В терапевтических отношениях

Когда оказывается, что пациенты осознают то, что они говорят в течение аналитического сеанса, и прида­ют новые смыслы старым историям, мы восхищаемся

их способностью к инсайту. Точно так же, когда мы предла­гаем разъяснение или предварительную интерпретацию и пациент с ней работает, мы находимся под впечатлением не просто инсайта, а инсайта в ситуации межличностного общения. Психотерапевтический процесс зависит от двух человек, работающих вместе. Когда пациенты могут ис­пользовать нас для лучшего понимания самих себя, мы на­чинаем думать, что это — предвестник благоприятных перемен. К сожалению, такая уверенность не всегда обо­снованна, поскольку то, что первоначально может пред­ставляться инсайтом, ретроспективно может оказаться результатом уступчивости и соглашательства с терапевтом. Однако рано возникшее стремление пациента к инсайту часто является достаточным позитивным прогностичес­ким критерием. Его прогностическая ценность сохра­няется даже при том, что самые яркие инсайты во время первых интервью оказываются «пробными» и им не хва­тает обоснованности, которая приходит только в процес­се длительной проработки конфликтов. Первоначально нас должна интересовать форма инсайта, а не его содержа­ние. Серьезное стремление пациента использовать наши наблюдения, прояснения и другие интервенции в перспек­тиве будет способствовать созданию структуры для по­стоянной коррекции, оценки и перепроверки нашей сов­местной работы. Ответная реакция — это грубая оценка способности пациента к сотрудничеству и прочная основа для постепенного формирования рабочего альянса.

Близким к ответной реакции является фактор, ко­торый я называю диадическим резонансом в терапев­тических отношениях. Психотерапевтический процесс зависит от взаимодействия двух человек. Важно выяснить: получает ли пациент от наших отношений определенный комфорт и поддержку? Возрастает ли его понимание того, что с ним происходит? Уменьшается ли тревога пациента в присутствии терапевта и возрастает ли постепенно его способность выносить депрессию и другие аффекты? Создает ли эмпатическое отражение переживаний па­циента инструмент, приемлемый для саморефлексии? Короче говоря, возникает ли впечатление, что две головы лучше, чем одна?

Довольно часто диадический резонанс в терапевти­ческих отношениях свидетельствует о том, что пациент и терапевт подходят друг другу. Нам нравятся пациенты, обладающие привлекательными для нас качествами харак­тера. Достаточно вспомнить чувство удовлетворения, которое испытывал Семрад в описанном выше примере. В других случаях некоторые черты пациента оказываются сходными с теми нашими чертами, которые остаются подавленными, по крайней мере, изначально. У терапевта и пациента могут быть похожие конфликты или пере­живания. При отсутствии сопротивления контрпереноса этот резонанс усиливает эффект точного эмпатического переживания.

Опытные терапевты со временем все больше и больше узнают арсенал своих терапевтических возможностей. Когда диадический резонанс становится диадическим диссонансом, разумно направить пациента к другому тера­певту, который будет чувствовать себя с ним более ком­фортно. Так, например, терапевт со слабо выраженным нарциссизмом может испытывать трудности с пациентом, обладающим ярко выраженными характерологическими нарциссическими чертами.

Однако в целом можно сказать, что лучше встретиться с пациентом несколько раз, прежде чем делать выводы о возможности совместной работы. Как уже отмечалось, защиты, проявляющиеся в самом начале, часто заметно ослабевают, когда пациент обнаруживает заинтересован­ность и эмпатию терапевта. По мере того как пациент и терапевт узнают друг друга, диадический резонанс в те­рапевтических отношениях может возрастать.

зерна правды, превознесенные до мифических высот

Полезно вспомнить, что, когда Фрейд предостерегал про­тив аналитической работы с психотиками, он определял состояния этих пациентов как «нарциссические неврозы». Он подчеркивал, что нарциссизм этих людей создает препятствие для возникновения интереса и привязанности (катексиса) к терапевту. У них не развивается перенос. Крайняя фокусированность на самом себе и отсутствие

интереса к тем, кто находится за пределами границ лич­ности,— это выдающийся психотерапевтический факт, заслуживающий особого внимания. Жулик-психопат не яв­ляется психотиком. Вместе с тем именно его нарциссизм ограничивает возможности терапии. Наша техника явля­ется интерперсональной, хотя она глубоко затрагивает внутреннюю душевную жизнь пациента. Поэтому, оцени­вая потенциальную успешность нашего метода, мы всегда должны понимать, что его результативность будет ниже, если пациент отказывается признавать нашу значимость и важность.

Если оставить в стороне вопрос о степени нарцис­сизма, то психоз, как уже неоднократно отмечалось (Boyer, 1967), сам по себе не является противопоказанием для психотерапии. Возможно, мы не можем вылечить пациен­та с биологически детерминированной шизофренией (нарушения широкого спектра), однако мы можем препят­ствовать развитию психотических состояний, уменьшая чувствительность и ранимость пациента.

Пожилой возраст характеризуется уменьшением пси­хической пластичности, что до последнего времени рас­сматривалось как еще одно противопоказание для анали­тической терапии. Конечно, нельзя отрицать, что многие люди с возрастом становятся ригидными в своих привыч­ках и взглядах. Другие же проявляют психическую гиб­кость, свойственную гораздо более молодым людям. Не на­чав терапию, довольно трудно сказать, какое влияние возраст оказал на человека. Многие пожилые люди оказы­ваются под воздействием культурных догм и неписаных заповедей: «Старую собаку новым трюкам не научишь». Они могут прийти к терапевту с изначальной установкой, что им уже нельзя помочь. Им нужно попробовать начать лечение, чтобы обнаружить свою способность к измене­ниям и экспериментированию. Я лишь снова могу по­вторить, что при психотерапевтической диагностике, независимо от возраста пациента, лучше всего полагаться на интуитивное видение перспективы лечения. Я поста­рался выразить это обстоятельство своими словами и исходя из своего опыта. У других терапевтов может быть другой опыт и другие слова.

заключение

Клинический взгляд очень важен для того, чтобы разные факторы могли сложиться в единое терапевтическое пред­ставление. Например, 45-летний мужчина с 25-летним стажем алкоголизма и с негативным опытом психотера­пии в прошлом может обнаружить способность к инсайту, мотивацию, чувство юмора, стремление к коммуникации, диадический резонанс и душевную теплоту. Однако из его истории ясно: его способность выносить фрустрацию настолько слаба., что шансы благоприятного исхода анали­тической терапии оказываются слишком незначитель­ными. Структурированная программа Общества Аноним­ных Алкоголиков может быть альтернативным вариантом лечения и привести к лучшим результатам.

С другой стороны, у молодого человека или молодой женщины с примитивным самоповреждающим поведе­нием и с явной неспособностью выносить фрустрацию могут обнаружиться другие ярко выраженные черты. В таком случае долговременное лечение в стационаре может помочь пациенту переносить фрустрацию до тех пор, пока эта способность у него не появится. В идеальном случае обстановка стационара выполняет те психологи­ческие функции, которые отсутствуют до того момента, пока находящийся в регрессии пациент не разовьет или не восстановит их.

Некоторых терапевтов может напугать мое предло­жение работать со всеми пациентами, демонстрирующи­ми сильную мотивацию. Что, могут они спросить, будет происходить с пассивными или мазохистическими паци­ентами, которые окажутся в неопределенной или трудной ситуации? В какой-то мере можно предположить, что если в жизни пациента было довольно много благоприятных терапевтических ситуаций, которые завершились пла­чевно, тогда есть основания сомневаться в положительном исходе еще одной терапии. В таком случае следует принять во внимание другие виды лечения. Если у пациента не бы­ло опыта участия в напряженном процессе аналитической терапии, тогда, вне зависимости от диагноза, стоит дать ему шанс.

При определении возможностей, заложенных в чело­веке или ситуации, многое зависит от исходного взгляда. Традиционный диагноз может иметь успех при необхо­димости отличить одного пациента от другого с точки зрения клинических признаков или симптомов. Часто диагностический подход имеет совершенно другие цели, чем подход, направленный на поиск возможностей психо­терапевтического процесса. Терапевт может ощущать себя сбитым с толку, если, будучи крепко привязанным к куль­туре психиатрического обучения, он опирается на свои диагностические установки при оценке ситуации с точки зрения психотерапии.

«И часто бывает так, что, когда вы ближе узнаете па­циента, его диагноз совершенно теряет свое значение» (Зетгай, 1980, р. 176).

глава 7. привязанность: стремление к слиянию

привязанность, понимание, интеграция

Теология, наука, философия и искусство на протяжении веков так и не пришли к согласию относительно основных аспектов человеческой природы. Поэтому не стоит особен­но удивляться, что обсуждение основ психотерапии часто заканчивается констатацией непримиримых расхождений. Сбалансированную картину получить очень непросто. Фридман (Friedman, 1978) попытался нарисовать ее в своем исследовании направлений и ответвлений в психоана­литической мысли с момента ее зарождения и вплоть до на­стоящего времени. Он описал три ведущих, хотя и отлича­ющихся друг от друга направления в аналитической теории и психотерапии под заголовками: «Привязанность», «Пони­мание» и «Интеграция». Если мы расширим эти понятия и установим между ними динамические связи, то получим сжатое содержание аналитической терапии.

В таблице 7.1 приведены основные понятия, почти все они являлись предметом полемики, а часто и неприми­римых споров. Конечно, при попытке представить реали­стичную картину клинического процесса нам придется исключить многие из этих понятий. Для каждой категории вместо подробного ее описания я выбрал наглядный при­мер. Можно было бы добавить многие другие понятия, а иные заменить, но тогда нам пришлось бы значительно увеличить объем нашего описания.

В целом процесс психоаналитической терапии пред­полагает определенную динамику, подкрепляемую твор­ческим потенциалом фрейдовской техники свободных ассоциаций и возможностями переноса в условиях ней­тральности терапевта. Аналитический подход отдает долж­ное бессознательным влечениям, защитам и конфликтам,

которые проявляются в речи, аффектах и поведении. Постепенно эти силы фокусируются на терапевте при клиническом переносе. Потому известная доля нейтраль­ности со стороны терапевта поможет пациенту различать фантазию и реальность.

Стрелки в таблице направлены в обе стороны, что от­ражает постоянное взаимное влияние процессов друг на дру­га. И пациент, и терапевт обладают своей особой реаль­ностью. Стрелки указывают на то, что в этой паре каждый воздействует на другого, о чем уже говорилось при обсужде­нии переноса и контрпереноса. Привязанность, понимание и интеграция находятся в таких же динамических отноше­ниях. Они зависят, хотя и в разной степени, друг от друга и усиливают друг друга. Например, человек, ощущающий привязанность к терапевту, будет скорее всего испытывать меньшую тревогу. Это снижение тревоги позволяет ему яс­нее мыслить и лучше понимать, что в свою очередь усили­вает привязанность, тогда как интеграция повышает шансы на видение перспективы и приводит к более ясному осозна­нию. Взаимодействие между пациентом и терапевтом, наряду с особыми неспецифическими врожденными факто­рами, будет рассматриваться в других главах этой книги. Здесь мы упоминаем о них лишь для того, чтобы сделать картину более полной и ясной.

привязанность

Привязанность представляет собой особый процесс, без ко­торого не могут возникнуть ни понимание, ни интеграция, ни длительные изменения.

«Уважаемый доктор Роут,

После нашей вчерашней встречи стало ясно, что мне надо еще много сказать вам о моих чувствах. Мне не хотелось бы, чтобы у вас создалось впечатление, что я считаю вас холодным, отстраненным и равнодушным (а потому не­опасным). Это далеко от истины. Я никогда не чувствовала больше любви и заботы, но с той лишь разницей, что эта любовь существовала в строгих рамках. В свою очередь скажу: я вас люблю, люблю глубоко и искренне, а иногда

совершенно незаслуженно. Я тысячу раз желала услышать ваш голос, увидеть вашу улыбку или почувствовать ваше прикосновение. Каждый раз мне было трудно от вас ухо­дить, потому что, когда я с вами, я расслабляюсь и чувст­вую, что ваша забота меня поддерживает. Иногда, когда я замолкаю, я просто растворяюсь в этом чувстве. Я не го­ворила о своих фантазиях от смущения, но все равно они часто были со мной... вы всегда сохраняли формальную дистанцию, которую я считала должной и необходимой... меня поддерживали и исцеляли именно наши отношения, и от них зависит продолжение развития моей личности».

Эта пациентка проникла в глубь переживаемых ею аф­фектов в процессе проводимой с ней терапии, которая носила преимущественно вербальный характер и была ориентирована на интерпретацию. Четкое описание про­цесса привязанности можно найти у Фрейда:

«Если пациент вступает в борьбу с сопротивлением, которое мы ему раскрыли в процессе анализа, ему необ­ходим мощный стимул, который будет оказывать влияние на решение в желательном для нас смысле, то есть будет вести к излечению. Иначе может получиться так, что он предпочтет пойти по прежнему пути и все, что раньше достигло сознания, вновь соскользнет обратно в бессо­знательное и подвергнется вытеснению. В этот момент исход борьбы решает не интеллектуальный инсайт, — который не является ни настолько сильным, ни настоль­ко свободным для таких достижений, — а исключительно и только его отношения с врачом. До тех пор, пока пере­нос имеет знак "плюс", врач обладает авторитетом и па­циент доверяет его объяснениям. В отсутствие такого переноса или же при негативном переносе пациент даже не будет прислушиваться к тому, что говорит врач, и к его аргументам» (1917, р. 445).

Какие же элементы базового переноса и какая струк­тура терапевтических отношений вносят свой вклад в эту поддерживающую привязанность?

Фрейд утверждал:

«Первой целью лечения остается привязать больного к ле­чению и к личности врача. А для этого нужно сделать только одно - дать больному достаточно времени. Если к нему проявляют серьезный интерес, заботливо устраняют возни­кающие вначале сопротивления и избегают известных ошибок, то у пациента такая привязанность возникает сама по себе, и он свяжет врача с образом одного из людей, которые относились к нему с симпатией» (1913, р. 139).

В терапии это обычно образы тех людей, от которых зависит физическое, психическое и эмоциональное благо­получие — не только родители или замещающие их объек­ты, но и врачи, педагоги и друзья.

ранние отношения между матерью и ребенком

Шпиц (Spitz, 1956), в течение длительного времени из­учавший влияние окружения на раннее детство, ввел поня­тие «диатрофическая функция» (происходит от греческо­го слова, обозначающего «выкормить») для обозначения стремления терапевта исцелить пациента, оказывать ему поддержку. Диатрофическая функция сходна со средой, которую создает мать в первые годы жизни ребенка, стал­киваясь со страданием, тревогой и смятением ребенка в повседневной жизни и во время кризисных периодов. Гительсон (Gitelson, 1962) развил это понятие дальше: «Подобно матери, которая является объектом побуждений ребенка и выполняет роль вспомогательного Эго, придает этим желаниям форму и функцию, вводя тем самым в дей­ствие принцип реальности, — аналитик выявляет фокус бессознательных тенденций, которые пациент привносит в анализ, и, выполняя свою диатрофическую функцию, придает направление и цель прорывающимся инстинктам и ожившей потребности в развитии» (р. 198). Это рабочая метафора. Пациент приходит к терапевту в смятенных чувствах, но с потенциальным творческим зарядом. Тера­певт действует как сито и выделяет цель для болезненного психологического диссонанса.

Лёвальд (Loewald, 1960) добавляет к этому, что интер­акции и интервенции терапевта выражают не только то,

что он видит страдания пациента в ситуации здесь-и-те-перь или в аналитически реконструированном прошлом, но, что более важно, учитывает его потенциал в будущем. Данная установка предполагает аналогию с позицией матери, которая видит потенциал растущего ребенка. Эти элементы вселяют в пациента надежду на успешность терапевтического процесса, которая в совокупности с ощу­щением страдания поддерживает мотивации к лечению.

Талантливый, трудолюбивый врач никак не мог решиться положить конец своему несчастливому браку и уйти к дру­гой женщине. Два года он находился в этом обсессивном тупике, пребывая в метаниях между двумя женщинами, при постепенном нарастании угнетающей его тревоги. Поскольку это стало отражаться на его работе, всегда служившей ему защитой от жизненных неприятностей, он пришел в паническое замешательство и обратился за консультацией к психиатру. Встреча с психотерапев­том дала ему совершенно новый опыт. Психология и пси­хотерапия являлись для него сферой чисто интеллекту­ального интереса, к которой он никогда не питал особого доверия. Пациент был крайне удивлен тем, что почувст­вовал облегчение, освободившись от смертельного стра­ха и беспомощности. Возможность постепенно понять смысл его дилеммы стала для него большим утешением. Сам он уже отчаялся разобраться в своих трудностях. Сначала его паника снижалась лишь в присутствии тера­певта, но вскоре он стал считать терапевта своим «путево­дителем по жизни». Эта изначальная привязанность усиливалась между сеансами, давая пациенту возмож­ность перевести дух перед началом более длительного процесса понимания и интеграции.

Другая сторона диатрофической функции раскрыва­ется в работе Бермана (Berman, 1949), который сделал акцент на ощущении пациентом преданности и вовлечен­ности терапевта. Это ощущение возникает в результате проявления неуклонной терпеливости, благожелатель­ного принятия и постоянного стремления к пониманию, которые сохраняются у терапевта при любых «бурях» переноса. Со временем пациент убеждается в том, что,

несмотря на продолжающиеся вспышки агрессии и вспле­ски либидо, терапевт остается надежной и стабильной фигурой. Чувство безопасности и защищенности окуты­вает терапевтические отношения. Оно означает, что тера­певт не бросает слова на ветер, когда эмпатически гово­рит, что понимает пациента. Берман утверждает: «Зрелый родитель — это прототип аналитика» (р. 163). Этот эле­мент привязанности является частью реальности как в те­рапевтической ситуации, так и в переносе. Более под­робно мы рассмотрим вопрос о «реальных отношениях» в главе 4.

базовое доверие

«Базовое доверие» (Erikson, 1950), на которое пациент опирается в поисках помощи, частично проистекает из ран­них отношений между матерью и ребенком. Гринакр дает следующее объяснение:

«Если два человека постоянно находятся вместе, между ними развивается особая эмоциональная связь. При этом они могут быть даже чужими друг другу и заниматься относительно нейтральным делом, которое ни один, ни другой не направляет ни на пользу, ни во вред другому. Между ними довольно быстро возникнет либо друже­любная, либо недружелюбная атмосфера... Эта матрица... создается по большей части в первичном квазисоюзе между матерью и ребенком в первые месяцы жизни. Я называю это базовым переносом, или первичным пере­носом, или частью примитивного социального инстинк­та» (Greenacre, 1954, р. 671).

Гринакр полагает, что, если один человек находится в беде и чувствует себя зависимым от другого, последующие отношения между ними будут усиливать у первого тен­денцию к воспроизведению ориентации на мать, характер­ную для раннего младенческого возраста. Этот базовый перенос будет придавать привязанности пациента особый эмоциональный тон. Степень нарушенности детско-мате-ринских отношений определяет ту или иную технику те­рапии. При работе с психотическими или пограничными

личностями большая часть терапевтической работы будет посвящена интерпретации ожидаемого недоверия пациен­та к психотерапевту.

Цетцель (Zetzel,1958) пошла дальше, утверждая, что да­же при работе с невротиками на начальных этапах терапии необходимо предпринимать шаги для укрепления базового доверия. Развивая эту идею, она предлагает терапевту давать соответствующие интерпретации и разъяснения и брать на себя активную роль в «признании базовых нужд и тревог пациента» (р. 188). Связь, возникшую в таком процессе роста базового доверия, Цетцель назвала тера­певтическим альянсом. Она предостерегает, что без терапев­тического альянса пациент не сможет выдержать регрес­сивный трансферентный невроз и интерпретации. В 1937 году Эдвард Бибринг высказал сходную точку зрения:

«С моей точки зрения, позиция аналитика и создаваемая им аналитическая атмосфера являются, в сущности, коррекцией реальности, подстройкой к детским трево­гам пациента из-за потери любви и возможности наказа­ния. Даже если впоследствии эти тревоги найдут аналити­ческое разрешение, я все равно считаю, что отношение пациента к аналитику, из которого возникает ощущение безопасности, является не только предпосылкой анали­тического процесса. Оно непосредственно (а не только аналитически) укрепляет его чувство безопасности, кото­рое ему не удалось обрести или укрепить в детстве. Такое непосредственное укрепление чувства безопасности, — которое само по себе находится вне области аналити­ческой терапии, — безусловно, имеет лишь временное значение, если оно сопровождает ход аналитического лечения».

терапия как переходный объект

Все мы знакомы с понятием «переходного объекта» Винни-котта (Winnicott, 1953). Этот «объект», играющий важную роль в развитии ребенка, является одновременно элемен­том жизни и фантазии и помогает ребенку преодолеть се-

парацию с матерью. Отражая способность человека к сим­волизации, переходный объект свидетельствует об осозна­нии части реальности, «отличной от меня». Такая символи­зация позволяет ребенку выдержать процесс сепарации и связанные с ним тревоги. Классическим примером может служить одеяло, увековеченное Линусом — героем амери­канского мультфильма «Мелочевка» («Peanuts»). Высказы­вая взгляды, близкие к позиции Винникотта, Стоун (5юпе, 1961) считает, что в терапии существует два вектора. Один направлен в сторону слияния, телесного воссоединения с матерью, ее способностью утешать и давать удовлетво­рение. Второй направлен в сторону сепарации, индиви-дуации и зрелости. Слова терапевта (символы) в виде ин­терпретации служат промежуточным, связующим звеном в сепарационном процессе. Но и терапию в целом можно рассматривать как переходный объект, пересадочную стан­цию на пути к дальнейшему развитию.

Расширяя понятие Винникотта «поддерживающее окружение» (аналог поддерживающей среды, создаваемой матерью и необходимой для развития младенца), Моделл (Modell, 1976) описывает «обволакивающий перенос»: нарциссические личности воспринимают терапевтиче­ские отношения как крепость, которая дает им иллюзию безопасности и защиты. Такие пациенты чувствуют себя защищенными от внутренней опасности, которую несут в себе либидо и агрессия, а также от внешней опасности, исходящей из реальной жизни. (Это определение сходно с тем, как Д. Барлингем и А. Фрейд [D. Burlingham and A. Freud, 1942] описали детей, переживших бомбардиров­ки Лондона во время Второй мировой войны. Дети остава­лись спокойными, находясь с матерями, и не проявляли тревоги, но испытывали ужас, когда оказывались отдельно от них.) Моделл подчеркивает, что полное развитие «обво­лакивающего переноса» позволяет достичь такой консоли­дации Эго, которая дает возможность интерпретировать перенос. Интерпретация делает невозможным дальней­шее отрицание внешней и внутренней опасности, вызван­ной либидо и агрессией; это эквивалентно признанию того, что «обволакивающий перенос» является фантазией. Без этого сдвига терапия может оказаться бесконечной.

слияние

Элемент слияния входит во все упомянутые выше поня­тия; пациент бессознательно отождествляет терапевта с образом или образами из прошлого, в особенности из са­мого раннего детства. Сирлз (Searles, 1965) пишет о важ­ности такого слияния:

«Возможно, самая главная причина, из-за которой мы вос­стаем против своей развивающейся личностной иден­тичности, заключается в том, что мы чувствуем, как она разделяет и все больше и больше будет разделять нас с ма­терью, с которой мы когда-то составляли единый все­объемлющий мир. Я считаю, что, чем лучше младенец (ребенок) интернализует симбиотические отношения с любящей матерью, которые составляют основу его личностной идентичности, тем больше этот симбио-тический уровень существования окажется доступным... для более структурированных аспектов его развивающей­ся идентичности... не как сдерживающее начало, а... как фактор, способствующий высвобождению его энергии и способностей в творческих отношениях с внешним миром» (р. 42).

«Идентичность позволяет человеку воспринимать мир не просто отражая его, но и на уровне символических связей, в буквальном смысле "пробуя" его через процессы проекции и интроекции» (р. 67).

С терапевтической точки зрения, для того, чтобы понять себя, необходимо сначала слиться, чтобы затем отделиться.

Один психиатр обратился ко мне за консультацией по поводу не очень благополучно развивающегося кли­нического случая. Пациентка, женщина лет двадцати, приходила в ярость всякий раз, когда он интерпре­тировал перенос. Она упорно воспринимала его как свою мать — нью-йоркскую еврейку, обладающую ха­рактерным грубым юмором, который часто способен поддерживать человека в плохом эмоциональном со­стоянии. Психиатр настойчиво повторял ей, что такой

перенос помогает ей избегать переживания несчастья и грусти. Эти интерпретации вызывали у пациентки огромное раздражение, и она стала говорить о прекра­щении лечения.

Поскольку лечение продолжалось только полгода, я высказал терапевту свое предположение о том, что, воз­можно, этой женщине необходимо предоставить больше времени, чтобы она узнала его лучше, прежде чем она сможет пережить его отстраненность. Фиксация на сла­бостях ее симбиотического прошлого имела и свои силь­ные стороны. Психиатр делал попытки превозносить сепарацию как главный фактор, необходимый для усиле­ния понимания пациенткой происходящего и стимуля­ции ее личностного развития и роста.

Симбиоз приближает человека как к позитивным либидинозным источникам, так и к травматическим моментам жизни, поэтому не стоит вместе с водой вы­плескивать ребенка. Кохут (Kohut, 1977) развил этот взгляд в терминах нарциссических переносов, слияния, зеркального отражения и близнецового переноса. Он описал, как эти потребности в слиянии и фантазии о слиянии возникают в процессе развития и роста. Все эти переносы должны быть пережиты, прежде чем они будут проработаны. Кохут подчеркивает, что нетер­пение к проявлениям нарциссизма препятствует разви­тию этих переносов, существенно снижая тем самым возможность успешной терапии.

магические желания и привязанность

Нунберг (Nunberg, 1926), говоря о сложностях, связанных с вопросами привязанности и мотивации к лечению, опи­сывал в своей работе «Стремление к излечению» бессозна­тельные инфантильные желания: «Желание, чтобы все было хорошо, по своей сути является антитезой лечения в смысле адаптации к реальности, поскольку цель желания заключается в восстановлении инфантильной либидиноз-ной позиции с ее нетронутым нарциссическим Эго-идеа-лом». Такое представление Нунберга было основано

на повседневных наблюдениях в клинической практике. Например, обсессивный пациент сознательно надеется получить облегчение от педантичных интеллектуальных размышлений, навязчивостей и придирчивого, критиче­ского отношения к другим. Вместе с тем бессознательно он хочет сохранить свое мнение о себе как об образце мо­рального совершенства, которому нет подобных, и ожи­дает от лечения подтверждения этому. Изначально он бес­сознательно облачает терапевта в одеяние всевидящего волшебника Мерлина, ощущая себя королем Артуром. Пациент ожидает, что терапия сделает его современным монархом, «здоровой» личностью, человеком, свободным от влечений, не испытывающим никаких фрустраций и не­превзойденным мастером в подчинении внешней реаль­ности.

Описывая магическое мышление, Нунберг утверждает:

«Обсессивный невротик, например, рассматривает пси­хоаналитические правила как магическую формулу, кото­рой он должен неукоснительно следовать. Даже если это не так, психоанализ является священным для большин­ства пациентов, а аналитический сеанс — часом "молитв". Каждый пациент совершает некий обряд, который сопут­ствует анализу» (1928, р. 110).

Этот магический аспект отношений поддерживается до тех пор, пока не устанавливается невроз переноса, и в этот момент перенос «становится носителем желания выздороветь и замещает его [магическое желание]; спо­собствуя при этом решению реальной психоаналитиче­ской задачи» (Nunberg, 1928, р. 112).

Успех краткосрочной психотерапии, значительное ослабление симптоматики на ранней стадии лечения и «бегство в здоровье» часто обусловлены действием этого магического аспекта привязанности до появления невроза переноса. Когда невроз переноса выкристаллизовывается, он вызывает фрустрацию инфантильных желаний и заго­няет пациента в специфический характерологический тупик. Этот процесс можно наблюдать во всем диагности­ческом спектре.

Молодой человек спустя несколько месяцев после выхода из психотического состояния описывал, как он воспри­нимал меня, находясь в кататоническом ступоре. Он был убежден, что у меня в кармане были ключи от розового «Кадиллака» и что я ждал, пока он справится со своими сексуальными и агрессивными импульсами. Он часто стоял молча и неподвижно на кончиках пальцев одной ноги, боясь, что малейшая активность с его стороны вызовет мировой взрыв. Если бы он смог мне доказать, что он абсолютно хороший мальчик, я бы его вознагра­дил, отдав ему ключи и огромную сумму денег. Будучи сы­ном священника, этот мужчина, когда находился в ском­пенсированном состоянии, вел явно преступную жизнь. Он стремился получить прощение от своего священника-отца, но это прощение должно было найти выражение в инфантильной форме и получить полное одобрение. Позже, когда оказалось, что терапия не предоставляет оправданий его гнева и аморальной жизни, он прекратил лечение.

время

Временные рамки отношений оказывают огромное влия­ние на то, в какой форме будут развиваться эти отноше­ния. Когда я лечу из Бостона в Нью-Йорк, я могу просто улыбнуться сидящему рядом человеку. Полет длится толь­ко сорок пять минут. С другой стороны, во время полета из Бостона в Сан-Франциско, который продолжается пять-шесть часов, было бы довольно неестественно не за­вязать с соседом какой-нибудь разговор. Возможность получения одобрения и возникновение переноса усили­вают привязанность. Таким образом, изначальная уста­новка терапевта и форма, в которой терапия предлагается пациенту, влияют на привязанность. Свободный и гибкий подход, говорящий о том, что терапия зайдет настолько далеко (или будет настолько плотной), насколько этого хочет и может пациент, создает временные рамки, кото­рые не нарушают, а возможно, даже усиливают привя­занность.

взаимосвязь привязанности, понимания и интеграции

В процессе данного обсуждения мы отмечали, что привя­занность уменьшает тревогу. Рациональное мышление, возможное в той степени, в которой пациент контроли­рует тревогу, может привести к пониманию и интеграции. Болезненное осознание, которое само по себе является основой для дальнейшего понимания, также становится легче переносимым в условиях безопасной привязан­ности. Аффекты подводят человека ближе к основным тревогам, конфликтам и воспоминаниям. Возрастающая толерантность к аффекту позволяет достичь более глубо­кой регрессии и клинического переноса, который стано­вится путеводной нитью в запутанном психологическом лабиринте. Как мы увидим в нашем исследовании понима­ния и интеграции, пациент, обретая ясность и понимание, видит больше оснований — и реалистических, и трансфе-рентных — поддерживать то, что стало продуктивной привязанностью.

глава 8. понимание:

мягкий, настойчивый голос разума

два пути к пониманию

Бертран Рассел, которого цитирует Ричфилд (Richfield, 1954, р. 400), отметил: «Существуют два принципиально разных способа, позволяющих нам познавать вещи... позна­ние через ознакомлениям познание через описание». Ричфилд продолжает: «Знание о субъекте может быть независимым от степени знакомства с этим субъектом» (р. 400). Эта двой­ная дорога к знаниям очевидна в переживании переноса. Когда описание и ознакомление сливаются, клинический эффект становится чрезвычайно сильным.

Проницательный пациент, пребывая в муках заново раз­вивающихся чувств переноса, восклицал: «Я не могу поверить, что я вас так боюсь; просто как своего отца! Это совершенно иррационально, и все же я так чувствую. Меня пугает, что вы будете на меня злиться, и такое же чувство у меня было к профессору Райану. Я читал о пере­носе в Нью-Йорк Тайме... похоже, что я в конце концов узнаю, как это в действительности. Сейчас я вижу, что у меня были лишь пустые понятия для всего этого, одни только слова... как кружева... есть форма, но нет содер­жания».

Этот человек пришел к истине, описанной Фрейдом (Freud, 1912а): «Когда все сказано и сделано, никого невоз­можно погубить в его отсутствие или в его образе» (р. 108). Или, как гласит старая китайская пословица: «Я слышу — и я забываю. Я вижу — и я помню. Я делаю — и я понимаю».

В терапии ознакомление (аффективный инсайт) может привести к описанию, а описание (вербальный инсайт) — к знакомству. Перенос будет предоставлять сознанию

информацию, которая ассимилируется и, в свою очередь, стимулирует дальнейшее развитие переноса. Оба эти про­цесса идут рука об руку. Плохо, когда присутствует только один из них.

«Как правило, врач не может щадить пациента [пере­нос]... Он должен подвести его к повторному пережива­нию части его забытой жизни, но, с другой стороны, он должен позаботиться и о том, чтобы пациент сохра­нял некоторую степень отстраненности, которая поз­воляет ему, несмотря ни на что, признать: то, что пред­ставлялось реальностью, фактически оказывается лишь отражением прошлого» (Freud, 1920а, р. 19).

Последующие комментарии двух пациентов иллюстри­руют две разные формы осознания переноса: одну — описа­тельную, другую — через переживание (ознакомление). В каждом случае понимание достигается разными путями.

«Я изучаю вас так, как физики изучают атом. Они бом­бардируют его электронами и по углу отклонения траек­тории электронов могут определить форму атома. Вы — зеркало, и я ловлю то, что от вас отражается. Если я смогу понять, что на этой поверхности является моими искаже­ниями, то все, что останется, — это вы, и тогда я смогу понять, кто я и кто вы, хотя большая часть вас остается таинственной, поскольку вы в основном остаетесь всегда тем же, постоянным... тогда как у меня существует много изменяющихся искажений».

«Я много думал о том, что вы сказали о моем отце... как я хотел скрыть мой дефект, который, как мне казалось, он во мне видел... подобно моему желанию привести сюда Джулию, чтобы вы увидели ее и были поражены ее красо­той, это было бы сногсшибательно... почти все равно, что сказать: "Смотри-ка, папа! Смотри, что у меня есть... У меня получилось лучше, чем у тебя!" Это многое мне объясняет... вещи, о которых у меня были только смутные чувства... на грани осознания, но никогда прямо в созна­нии. Вот почему я всегда искал в женщине особые каче­ства... они компенсировали мое ощущение неполноцен­ности, и я чувствовал себя таким же, как другие мужчины».

У этого второго пациента кристаллизация предсо-знательно знакомых фантазий о его неполноценности по сравнению с отцом, а также их влияние на соперни­чество со мной расширили и углубили исследование его отношений как с женщинами, так и с мужчинами. Описа­ние и непосредственное переживание усиливают друг друга. Аффективная включенность в перенос создает реалистическое окно, через которое пациент видит про­шлое и настоящее.

Раньше мы указывали на то, что часто терапия обры­вается на ранней стадии переноса, который скорее прожи­вается, а не понимается. При этом может наступить улуч­шение, но возникает очень слабое понимание (если оно возникает вообще) исцеляющего влияния переноса, и путь к дальнейшему развитию оказывается закрытым. Элемент понимания, связанный с языком (со словами) служит для оформления и сохранения смыслов, которые часто оказы­ваются похороненными под эмоциональной тяжестью переноса.

слова и психотерапевтический диалог

В психоаналитической теории подчеркивается, что глав­ным фактором терапевтических изменений является ин-сайт, достигаемый с помощью интерпретации переноса. В последние годы своей жизни Фрейд утверждал (1937а): «Нам не следует забывать о том, что аналитические отно­шения основываются на любви к истине, то есть на при­знании реальности» (р. 248). В своем конечном виде эта реальность находит выражение в словах: в словесном описании, прояснении и интерпретации. Язык играет роль посредника, символического переходного объекта между привязанностью и индивидуирующими, сепара-ционными факторами интеграции.

Несмотря на то, что техническими средствами передачи сообщения являются слова, любому серьезному практику­ющему психотерапевту ясно, что очень многое в процессе коммуникации выходит за доступные языку рамки. Возмож­ные формы психотерапевтического диалога можно условно разделить на три группы, приведенные в таблице 8.1.

Говоря о «вторичном процессе», Фрейд придавал осо­бую важность словам и их способности связывать энергии неуловимого, бессознательного «первичного процесса». Вторичный процесс — это область семиотических знаков и сигналов, язык взаимно согласованных и утвержденных смыслов, связанных с наблюдаемыми фактами или мысля­ми. Слова придают форму бесформенному бессознатель­ному, а потому несут с собой соблазнительную возмож­ность контролировать и понимать. Или, как сказал один пациент в начале терапии:

«Я жду, когда можно будет использовать слова. Я очень хорошо владею словами. По сути, именно этим я и зара­батываю на жизнь; я очень хорошо говорю. Знаете, слова несли особый смысл в античные времена, да и теперь в современных культах. Они держались в секрете, ибо че­ловек, знавший имена богов, обладал их властью. Произ­нося слова, можно было вызвать богов и демонов и дер­жать их под контролем. Знание слова наделяет человека огромной властью».

Это иной способ осмысления демонов первичных процессов и вербальных ярлыков — вторичных процессов.

Изящная словесная метафора, найденная терапевтом, позволяет связать эмоциональную энергию посредством вербальных интерпретаций. Это можно видеть на сле­дующем примере:

Ко мне на прием пришла женщина спустя несколько лет после окончания ее лечения. На этот раз она рассказала о внезапном и отчаянном приступе смертельного страха, паники и беспричинной депрессии. Она считала, что эти симптомы были вызваны госпитализацией ее мужа, по­следовавшей в результате незначительного недомогания, однако сама сила ее реакции, казалось, не соответство­вала причине. Я напомнил ей об ужасном и длительном умирании в больнице ее матери, отца и бабушки. Палата ее мужа в клинике была наполнена страхом смерти, кото­рый передался и ей самой. На следующем сеансе она сказала, что мое простое замечание помогло ей увидеть эту ситуацию в более широкой перспективе. Моя фраза о том, что «палата была наполнена страхом смерти» многократно приходила ей на ум, расшевелив множество воспоминаний, вызвав длительную печаль и скорбь. Все ее симптомы пропали.

Конечно, многолетний опыт психотерапии сыграл определенную роль в том, что пациентка смогла использо­вать интерпретативный эффект слов. Однако нас все рав­но восхищает это свойство слов выражать в сжатом виде смыслы, наподобие того, как это делают сновидения, про­ецируя вовне кладовую прошлого опыта. Это сочетание

«описательного» инсайта и инсайта «через переживание» пациентка приобрела в процессе длительной терапии. Мое замечание достигло правильно названного эмоцио­нального файла (семиотического знака), который, от­крывшись, повлек за собой необходимое переживание горя и печали.

Переживание печали (о котором мы поговорим позже) включает в себя много элементов, выходящих за границы слова. Существуют элементы, которые можно описать вербально (кто, что, где, когда, как), и наряду с ними имеются телесные элементы, недоступные вербальному описанию: чувственный тон скорбящего человека, слезы, дрожь, мышечные реакции и т. д. Эти элементы говорят и пациенту, и терапевту многое из того, что никогда не до­стигает уровня вербального описания. Пребывая в состоя­нии печали, мы, как встретившиеся в лесу двое животных, открыты для того, чтобы без слов понимать язык тела (микродвижений) и чувств.

понимание и согласие

Использование слов в терапевтических целях, такт, струк­турирование времени и состояние переноса — все эти факторы крайне важны для появления чувства уверен­ности, что пациент нас слышит и воспринимает. Такое состояние восприимчивости редко возникает само по се­бе, без дополнительных усилий.

«Поскольку степень сопротивления постоянно изме­няется в процессе лечения... мы должны убедить себя, что в ходе анализа человек будет бесконечное число раз отбрасывать свою критическую установку и снова к ней возвращаться. Если мы встаем перед необходимостью привнесения в сознание пациента некоторого объема не­приятного для него бессознательного материала, он ста­новится чрезвычайно критичным. Возможно, раньше он даже понимал и принимал его по существу, но в дан­ный момент создается такое впечатление, что все, что он принимал, куда-то улетучилось. В своих усилиях противо­речить любой ценой он может создавать полное впечат-

ление эмоционального имбецила. Но если мы добьемся успеха, помогая ему преодолеть это новое сопротивле­ние, у него восстановится способность к инсайту и к по­ниманию. Таким образом, его критическая способность не является независимой функцией, которую можно признать как таковую; она является инструментом его эмоциональных установок и управляется его сопротив­лением» (Freud, 1917, р. 293).

Сталкиваясь с этим сопротивлением, мы взываем к ра­циональному, наблюдающему Эго пациента в соответствии с его трансферентным состоянием. Сопротивление явля­ется таким же важным фокусом терапии, как и тот матери­ал, который его вызывает. В сопротивлении мы находим элементы конфликта, встроенные в характер человека. Поэтому постепенно мы вместе с упрямыми пациентами начинаем наблюдать, что очень часто они стремятся ска­зать «нет» прежде, чем сказать «да». Этот первый этап наблюдения (Bibring, 1954) происходит без интерпретаций, без предположений о том, что мы понимаем что-либо, лежащее за наблюдаемым фактом. Действительно, мы не можем продвинуться дальше до тех пор, пока пациент постепенно не увидит то же самое. Когда мы пытаемся обнаружить различные способы говорить «нет» перед тем, как сказать «да», у нас появляется возможность прояснить наши первоначальные наблюдения. Они могут подтвер­диться в ходе разговоров в офисе, например, в виде упрям­ства при обговаривании расписания. Или же наши наблю­дения могут найти свое отражение в материале из жизни вне приемной (например, сходное упрямство в отноше­ниях с женой). Со временем, когда терапевт и пациент смогут вместе разобраться в важных событиях прошлого пациента и связать их с настоящим, наступает время интер­претации: «Вы склонны начинать со слова «нет». Посколь­ку ваша мать так часто сбивала вас с толку и мешала вам действовать самостоятельно, вы больше не полагаетесь на свое желание кому-то довериться, и это проявляется в вашем взаимодействии со мной и вашей женой».

Интерпретация сразу повышает психологическое до­верие. Это не материальный процесс, он происходит

невидимо, бессознательно. В этом отношении он является чисто гипотетическим и нуждается не только в принятии его пациентом, но и в повторных воплощениях в других об­ластях жизни, как в прошлой, так и в настоящей. Это и есть процесс проработки. Наблюдение и прояснение, которые делает терапевт, направлены главным образом на интел­лектуальное понимание, близкое к переживанию, тогда как интерпретация относительно далека от переживания. Интерпретация становится близкой переживанию, когда включает в себя прошлое, настоящее и непосредственные их проявления в переносе. Например: «Вы сейчас испыты­ваете острое желание выбежать из кабинета и тем самым заставить меня почувствовать вину и позаботиться о вас. Точно так же вы убегали от вашей матери и так же уходите из дома, когда чувствуете, что уступаете вашей жене».

Иногда терапевт или пациент дают интерпретации, которые не затрагивают значительной части бессозна­тельного материала, но при этом остаются близкими к переживанию. Эта близость облегчает пациенту при­нятие интерпретаций. Хотя такие комментарии касаются неосознаваемого материала лишь в гипотетической фор­ме, они более похожи на наблюдения, поскольку пациент понимает их содержание.

В начале терапии молодому человеку приснилось, что у не­го на левом колене появился треугольник. Треугольник превратился во влагалище, тогда как его правая рука пре­вратилась в пенис и стала проникать во влагалище. Паци­ент рассказывал этот сон со смехом и сказал: «Я чувствую, словно, начиная эту терапию, я сам себя трахаю!» Это за­мечание послужило началом дискуссии о его осознанных тревогах, связанных с терапией.

Через несколько месяцев после начала терапии женщине приснился страшный сон о том, как она сидит на своей кровати, стоящей прямо на улице, а кран поднимает боковые стены и фундамент ее дома. Я предположил, что она чувствует, как я подрываю ее защиты, и боится, что у нее еще не появилось адекватной психологической замены. После моих слов она стала рассказывать о своих страхах, связанных с недавними изменениями ее лич-

ности. Эти страхи были в значительной мере осознанны и доступны для работы с ними.

слова как объекты

Пациент, имевший архаическую склонность относиться к словам как к именам богов и демонов, предупредил меня, что эта сила может легко обернуться против него самого. Он заметил, что пользуется словами как своего рода само­гипнозом. Чтобы создать целостную систему, объясня­ющую отсутствие у него интереса к внутренней жизни, он часто использовал интеллектуализацию и сверхлоги­ческое мышление. Он сказал, что должен был предупре­дить меня заранее о том, что в психотерапевтическом диалоге слова могут оказаться обоюдоострым мечом. Здесь он имел в виду «переходные слова»: слова как объекты, используемые в целях защиты или переноса. В таких слу­чаях мы не можем ориентироваться только на основной смысл слов. Они часто употребляются в более широком контексте.

Ко мне на прием пришел пациент с явными признаками навязчивого невроза, врач по профессии. Он жаловался на состояние унылости, усталости и мировой печали. Было очевидно, что он запутался в своих чувствах, связан­ных с психологически изжившим себя браком и семейной жизнью. Он часто начинал сеансы с робкого поднятия руки и просил меня ничего не говорить, а только слушать. И тогда он очень красноречиво, подробно, используя сравнения, метафоры и анекдоты, выплескивал на меня свою скорбную повесть. Временами он тоскливо и пони­мающе улыбался, словно хотел сказать: «Я знаю, доктор Роут, что сильно вас обременяю. Пожалуйста, разделите этот груз со мной». И я всегда это делал. Он покидал кабинет со слабой, тактичной и благодарной улыбкой и привычно опущенными плечами, еле слышно бормоча: «Спасибо».

В работе с этим пациентом главная задача была не в области вербального понимания, хотя я и отмечал

употребляемые им слова и смысл, который они в себе несли. Задача состояла в создании безопасного и надеж­ного психологического контейнера для переполняющей его тревожной беспомощности и печали, то есть «забот­ливого окружения», где бы он мог разделить со мной ношу, готовую раздавить его. Слова — это объекты, частицы боли; и основным смыслом этого психотерапевтического диалога была его просьба нести их вместе с ним.