Действия значат больше, чем слова

Действия терапевта будут определять качество рабочего или терапевтического альянса с пациентом. После­довательность подхода, концентрация на значимых деталях и аффектах, внимание к сновидениям и фан­тазиям, воспоминания о прошедших сеансах и восста­новление в памяти материала, рассказанного ранее, регулярность встреч при минимальном нарушении рег­ламента, короче говоря, профессиональный подход искусного терапевта станет для пациента лучшим объяс­нением того, что представляет собой рабочий альянс.

Сочетание профессионализма терапевта и подлин­ной заботы о пациентах создает реальные отношения, которые существуют помимо переноса в узком смысле слова и гипотетического рабочего альянса. Хотя такие отношения могут иметь в своей основе характерологи­ческие качества терапевта, их можно концептуально отде­лить от этих качеств, поскольку компетентные терапевты независимо от стиля их деятельности и личностных осо­бенностей следуют в своей работе одним и тем же техни­ческим терапевтическим стандартам.

Профессиональный терапевт — это реальный человек из плоти и крови, стойко исполняющий роль, которую редко можно встретить в обычной жизни. Не следует сводить эту реальную сторону терапевта просто к по­мощи пациенту, чтобы он мог справиться со своими бо­лезненными чувствами печали и тревоги, которые не­избежны в процессе терапии. Само участие терапевта в таких переживаниях пациента создает особый тип отношений, и в этом смысле они становятся реальным и новым событием в жизни пациента.

Не так редко пациент бывает взволнован уже тем фак­том, что рассказывает терапевту то, во что не был по­священ ни один человек в его жизни. И действительно, часто оказывается, что сам пациент был слеп к фактам своей биографии и поступкам, и тогда его глубоко за­трагивает новое понимание самого себя. Хотя, как уже отмечалось ранее, существуют элементы переноса, спо­собствующие сотрудничеству в терапии и поддержива-

ющие его, в процессе лечения они используются как твор­чески, по-новому, так и испытанным способом. Глубокая эмоциональная признательность за создание такой благо­приятной ситуации вызывает у пациента уважение к тера­певту и формирует прочные и реальные отношения с ним.

глава 5. первичное интервью

начнем с конца

Начнем обсуждение первичного интервью с его конца. Последний вопрос, который я задаю при завершении первой встречи, звучит так: «Почувствуете ли вы после своего ухода удовлетворение от того, что я теперь знаю о вас все, что вы посчитали нужным сообщить мне, или же у вас останется ощущение, что я упустил нечто сущест­венное?»

Этот вопрос имеет отношение к главной цели встречи оказанию помощи и выяснению проблем страдающего человека. Терапевт хочет установить эмпатическую связь с осознающей частью Эго пациента и удостовериться в том, что тот его понял. В дальнейшем это понимание может оказаться мнимым, поверхностным или даже лож­ным, но достижение согласия на первой встрече может значительно повлиять на то, придет ли пациент на следу­ющий сеанс. Если ответ на этот вопрос будет отрица­тельным, терапевт насторожится и сделает все возмож­ное, чтобы восстановить рабочий альянс с пациентом прежде, чем за ним закроется дверь, или при первой возможности.

Многие пациенты воспринимают терапевта через призму своих многочисленных фантазий и мистифици­рованных представлений, низводя себя до пассивных носителей информации для психологического оракула, и надеются в результате услышать пророчество. Спраши­вая пациента о его мнении, терапевт сразу дает понять, что его роль в разворачивающемся процессе терапии активна, и подготавливает пациента к тому, что его замеча­ния относительно техники и метода воздействия терапев­та являются важными составляющими его роли. Все это

привносит в первичное интервью перенос, в котором терапевт обращает внимание не на генетические смыслы и значения (хотя они могут каким-то образом проявлять­ся), а скорее на спонтанные и значимые переживания пациента непосредственно в процессе взаимодействия с терапевтом.

Тонкая эмпатия всегда настроена на «волну» переноса. Она улавливает актуальное переживание пациента, в кото­ром постоянно присутствует его представление о том, как это переживание воспринимается терапевтом. Хотя в процессе интервью мои мысли могут двигаться в самых разных направлениях (определение явного и скрытого содержания психики пациента, оценка его психического состояния, определение психоза или невроза, наличие склонностей к суициду и т. д.), мои чувства всегда концен­трируются на его аффективной сфере. Удается ли мне понять пациента? Заметим, что акцент делается на состоя­нии и точке зрения пациента, а не на моих истолкованиях его мнения и состояния и не на моей поглощенности ими. Вместе с тем я не игнорирую и своей точки зрения, ибо она тоже очень важна. Эмпатия действует в обе стороны.

наука и искусство

На первой встрече терапевта с пациентом наука прибли­жается к искусству. Нового пациента мы встречаем с широ­ко раскрытыми глазами, с готовностью слушать и запоми­нать факты и события, с минимальной предвзятостью и предубежденностью и с открытостью неизвестному. Такая установка соединяется с творческим «добровольным отказом от недоверия», позволяющим нам следовать инди­видуальной истории пациента, в которой всегда просле­живаются общие мотивы. Мы стремимся дать пациенту возможность изложить свою историю так, как он ее пони­мает. По мнению Семрада, мы должны стараться не столь­ко понять пациента разумом, сколько воздать должное его переживаниям. Подобно тому, как мы с удовольствием отвлекаемся от своих проблем, целиком отдаваясь чудес­ной музыке на концерте или вовлекаясь в сценическое действие в театре, мы должны найти способ погрузиться

в самую суть переживаний пациента. При такой форме эмпатического понимания пациент откликнется на стрем­ление терапевта смотреть на проблемы его глазами. Если терапевт следует по этому пути, то психопатология не ока­жется в центре терапии. И действительно, терапевт узнает то, что пациент ищет в жизни (а именно: здоровье и твор­чество) и что ограничивает его развитие и препятствует его успеху. Эта установка с самого начала терапевтических отношений закладывает основу для самооценки пациента, его самоуважения и веры в себя.

В большинстве случаев во время первичного интервью нет особой необходимости специально акцентировать внимание на объективном описании психопатологических проявлений. Поскольку мы реалистически смотрим на рас­согласование между тем, что человек хочет, и тем, что он имеет, обычно вся психопатология становится явной. Лишь в некоторых острых случаях (риск совершения самоубий­ства, разрушающие формы психоза и т. п.), когда эти факты неочевидны, требуется проведение структурированного интервью. Устанавливая с пациентом эмпатическую связь, мы обретаем уверенность в том, что в недалеком будущем нас ждут дальнейшие сеансы, а следовательно, мы получим доступ к необходимому клиническому материалу.

Некоторые терапевты с опаской относятся к описы­ваемому мною подходу. Они боятся упустить или не за­метить важную патологию, используя этот в какой-то мере экзистенциальный метод. Они считают, что паци­ент может покинуть кабинет терапевта, находясь в состо­янии психоза, намереваясь совершить самоубийство или убийство, и что без системного структурированного исследования психического состояния пациента тера­певт может упустить ряд ключевых моментов, связанных с такими психическими расстройствами. Однако их пози­ция упускает из виду одно обстоятельство: постоянно обращая внимание на актуальное переживание пациента в процессе его рассказа, терапевт оказывается под воз­действием этой информации. Мы видим, как контролиру­ются (или не контролируются) аффекты, какие мысли возникают (а какие нет), какое настроение превалирует, насколько пациент вовлечен во взаимодействие с тера-

певтом. Разнообразие такого вида информации бесконеч­но. Таким образом, мы непрерывно формируем и уточ­няем впечатление от пациента, пока он излагает свою историю и раскрывает ее содержание. Если терапевта насторожили какие-то выраженные клинические симпто­мы (острые формы психоза, требующие немедленной госпитализации, вероятность суицидальных намерений или намерений совершить убийство), то в конце первич­ного интервью он может дать прямую клиническую оцен­ку психического состояния пациента.

терапевтические альянсы в самом начале терапии

В целом, чтобы уже с первой встречи создать эффективные терапевтические отношения, следует обратить внимание на постепенное вовлечение пациента в терапевтические отношения на уровне обычного контакта: насколько психо­терапевт был доступен для пациента во время первичного интервью, насколько его слова имели для него смысл? Понятия терапевтического и рабочего альянса можно оценивать именно в таком контексте. Если, по ощущениям пациента, терапевт его чувствует и понимает, значит, у него появилось доверие, и сложился терапевтический альянс. Если пациент прилагает усилия к тому, чтобы сообщить терапевту, как его следует понимать, значит, появился активный рабочий альянс. Здесь я хочу подчеркнуть, что важной задачей терапевта должно быть установление контакта с пациентом на осознаваемом уровне и что альянс возникает именно в результате таких действий терапевта. Установка, которую я как можно раньше хочу довести до сознания пациента, заключается в том, что беседа со мной должна быть похожа на беседу с самим собой. Такого диалога можно добиться, наблюдая и обсуждая препятствующие ему факторы (анализ сопротивления). Постоянный переход от рассказа к анализу барьеров, ме­шающих рассказу, и обратно — это основная часть работы пациента не только на первичном интервью, но и в течение всего лечения. Особенность первичного интервью заклю­чается в том, чтобы обойти сопротивление пациента и од­новременно попытаться вовлечь его в терапевтические

отношения. Например, у молодого человека могут быть какие-то гомосексуальные проблемы, вызывающие сильную тревогу во время первичного интервью. Вместо того чтобы подробно исследовать его затруднения, терапевт может предложить пациенту рассказать то, что не связано с осо­быми трудностями. Слишком болезненные для пациента темы следует отложить на какое-то время, пока пациент не почувствует, что способен их обсуждать. Поддержка пациента в такой тактике откладывания некоторых тем на потом способствует тому, что пациент ощущает себя на первичном интервью менее уязвимым и в большей степе ни контролирующим ход вещей. Естественно, что такая поддерживающая техника будет изменяться в зависимости от пациента: если пациент чувствует себя недостаточно комфортно, однако после короткого обсуждения его изна­чальная тревога уменьшается, то терапевт может продви­гаться дальше и спросить у пациента, что мешает ему гово­рить свободно. Фактически этот шаг является анализом защит в самом начале терапевтического процесса.

структурирование времени

Важно помнить, что, договариваясь о первой консультации с терапевтом, пациент находится в состоянии сильной тревоги. Когда он подходит к двери кабинета, его созна­тельные и бессознательные буйные фантазии относительно предстоящего интервью уже достигли своего предела. Следовательно, в самом начале терапии терапевту не сле­дует слишком рьяно набрасываться на каждое сопротивле­ние и защиту при первом же их проявлении. Не следует приступать к блестящим психологическим интерпретациям уже во время первичного интервью; подобное возможно скорее как исключение, чем правило. Замечания терапевта должны быть очень близки к материалу пациента, к области его осознания и приемлемы для него. Никогда не следует стремиться перегрузить пациента неожиданными для него доказательствами наличия у него яростной агрессии, скры­тых сексуальных влечений или первых признаков воз­можного психоза. Пациент должен быть подготовлен к то­му, чтобы принять неприемлемое.

Кроме того, стоит отметить, что часто материал, полу­ченный на первичном интервью, может воспрепятствовать процессу понимания того, о чем думает пациент. Ход почти любой психотерапии представляет собой последова­тельность непредсказуемых событий, приближающих нас к истине, которая оказывается фантастичнее любой фан­тастики. Убежденность в этом может уберечь терапевта от импульсивных и фальшиво-точных интерпретаций. Его уверенность в том, что беспристрастность и постоян­ная открытость человека позволят ему по-настоящему узнать свое Я, обязательно найдет отклик у пациента.

Большинство пациентов сразу после ответов на стан­дартные вопросы («Чем я могу вам помочь?», или «Что при­вело вас ко мне?», или просто «Что случилось?») станут излагать свою историю так, как, по их внутреннему ощу­щению, они должны это сделать. В подавляющем боль­шинстве все они видят в терапевте человека, способного им помочь. Нейтральное и сочувственное отношение к па­циенту будет постоянно способствовать поддержанию с ним рабочего альянса не только во время первичного интервью, но и на всей начальной стадии терапевтического процесса. Разумно не вмешиваться в этот процесс, не делать резких, болезненных для пациентов замечаний, пока они не допустят вас до самых глубин своей боли.

Естественно, есть и такие пациенты, которые приходят на первичное интервью эмоционально открытыми, как бы умоляя вас поскорее приступить к работе и начать интер­претировать. В частности, такие случаи возможны при острых декомпенсациях, психозах или суицидальных им­пульсах. Структурирующие комментарии, даже не очень точные, могут уменьшить у пациента чувство фрагментации, опустошенности и бессмысленности. Например, пациент, с явно выраженной склонностью к суициду и находящийся в состоянии глубокой депрессии, убежден, что другого пси­хического состояния просто не существует. Чтобы постро­ить временный мост оптимизма от первого интервью ко вто­рому, часто бывает достаточно мягкого замечания терапевта (даже во время первого интервью), что депрессия — это вор, который крадет у нас хорошие воспоминания и способность к рациональному мышлению.

бумажник шизофреника: установление контакта с декомпенсированными пациентами

Как и в сновидениях, во время первичного интервью с серьезно декомпенсированными и психотическими па­циентами можно наблюдать много разных способов выра­жения простых и повторяющихся идей. Так, например, разговаривая с пациентами с явно выраженным мутизмом или с некоммуникабельными психотиками, для установле­ния осмысленного контакта я иногда пользуюсь их бумаж­никами (Roth, 1968). Выкладывание на стол содержимого бумажника позволяет начать разговор. В бумажнике нахо­дятся вполне осязаемые свидетельства реального сущест­вования пациента: фотографии, удостоверения личности, кредитные карточки, записные книжки, написанные от ру­ки признания в любви и личные памятки, вырезанные из газет некрологи, монетки на счастье, молитвенники, талоны к врачу, дантисту, квитанции адвоката, оплаченные и неоплаченные счета и т. д. — все это позволяет пациенту выразить то, что не в состоянии выразить его диссоцииро­ванное мышление: «Вы видите, доктор? Я тоже человек, и у меня есть такие же семейные проблемы и затруднения в жизни, как у любого другого человека». Полный бумаж­ник позволяет обнаружить источники самооценки.

Этот технический прием я взял на вооружение из опыта моей работы с 23-летней женщиной, страдающей острой формой шизофрении. В первый раз она вошла ко мне в кабинет в ярости от недавнего заявления своей матери: «Бедная Мэри, у нее совсем нет ни друзей, ни вообще ничего собственного». С этой женщиной, находящейся в крайне возбужденном и диссоциированном состоянии, было совершенно невозможно общаться. Она бесцельно бродила по кабинету, что-то бормоча, а я тщетно пытался установить с ней вербальный контакт. Внезапно она опус­тилась в кресло и стала вытряхивать содержимое своей сумочки прямо мне на стол, повторяя язвительным, сар­кастическим тоном: «Бедная Мэри, она неизвестно кто и у нее вообще нет ничего своего». Она высыпала передо мной все содержимое сумочки, а вслед за ним — содер-

жимое туго набитого бумажника. Каждый раз, когда я брал в руки какую-то ее вещь (делая это со всей предосторож­ностью, понимая, что это вопрос «жизни и смерти»), она успокаивалась, ожидая моей реакции и замечаний. Когда мы сосредоточили внимание на ее жизни столь необычным и очень конкретным способом, она постепен­но начала отвечать на мои вопросы. Мы стали рассматри­вать имена и надписи на обратной стороне фотографий и карточек, а также непонятные предметы, находившиеся в потайных местах и складках сумочки и бумажника. Оказа­лось, что таким способом мне удалось найти контакт с пациенткой; она почувствовала: я знаю, что все-таки она «кем-то» была, и это заложило основу доверия.

Кроме того, таким образом я получил огромное коли­чество информации, которая удовлетворила бы даже самых принципиальных психиатров, пользующихся при сборе первичных сведений только объективными описа­ниями. Много месяцев спустя пациентка сообщила мне, что при обострении болезни бумажник придавал ей уве­ренность. Его наличие подтверждало ее идентичность, которая не растворялась и не фрагментировалась во вре­мя острых приступов шизофрении.

Другая молодая 19-летняя женщина во время первичного интервью находилась в состоянии психотической паники. В коротких фразах, состоящих из двух-трех слов, она упра­шивала меня разрешить ей покинуть кабинет и произво­дила впечатление загнанного в угол человека, пресле­дуемого стаей диких зверей. Было понятно, что она совершенно не может разговаривать. Тогда я спросил ее, есть ли у нее бумажник. Она сказала, что есть, и я спросил, можем ли мы вместе взглянуть на его содержимое. Она со­гласилась.

Содержимое ее кошелька во многом отражало не толь­ко ее сознательные, но и бессознательные чувства. В ко­шельке она хранила фотографии людей, которых не виде­ла и не вспоминала уже шесть-семь лет. В основном это были ее друзья времен раннего детства и начальной шко­лы. Ей требовалось время, чтобы с улыбкой вспомнить обстоятельства, при которых были сделаны эти снимки.

Пациентка была ужасно зла на тех людей, которые в тот день смеялись и шутили над ней. Она действительно была очень необычно одета: на ней были большая англий­ская фетровая охотничья шляпа (чтобы показать, что от­части она англичанка) и белые мокасины (свидетельство наличия у нее индейской крови). Содержимое кошелька позволило ей продемонстрировать связь со своими пред­ками. Между фотографиями отца и матери у нее храни­лись вырезанные из газет некрологи, посвященные чле­нам ее семьи. Она с гордостью рассказывала мне о своей генеалогии, о своих английских предках и о том, когда в ее семью вошли американские индейцы.

Эти фотографии и воспоминания, которыми она делилась со мной в ходе интервью, позволили мне войти в ее мир. Я не только слушал ее рассказ о себе, но и дер­жал в своих руках символ ее идентичности, тем самым признав ее; затем я отдал кошелек владелице.

Для больных шизофренией и других психотических пациентов, находящихся в состоянии фрагментации и по­тери идентичности, такие невербальные методы служат подготовкой для применения более трудных подходов с использованием интерпретаций и вопросов. В ходе пер­вичного интервью с такими пациентами можно работать творчески, а зачастую интуитивно, приспосабливаясь к скрытым или отсутствующим связям в их расстроенной психике. Некоторым пациентам я предлагал что-то нарисо­вать, а затем описать рисунок (обычно я просил «нарисо­вать мужчину, женщину, себя или свою семью и описать, что именно нарисовано»). Эта проективная техника осно­вывается на методах детской психотерапии — использо­вании действий, а также игры, позволяющей отыграть то, что не поддается вербализации. Я считаю, что эти методы помогают установить с пациентом человечные и эмоцио­нальные отношения, а при работе со взрослыми пациен­тами они способствуют быстрому переходу к вербальному диалогу, позволяющему расширить материал. Как я уже упоминал ранее, при работе с некоммуникабельными пси­хотиками и пациентами в состоянии глубокой регрессии я использую техники, которые задействуют невербальные

средства межличностной коммуникации. Имея дело с ре­грессивными, сновидными по своей природе состояниями, важно не бояться творчески экспериментировать.

СТИЛЬ ТЕРАПЕВТА

Следует признать, что некоторые, даже очень хорошие терапевты во время первичного интервью могут себя вести довольно неловко. Им трудно приспособить свою обычную технику к особой ситуации первичного интер­вью. Одни из них работают в классическом психоаналити­ческом стиле, сохраняя нейтральность по отношению к пациенту и с самого начала применяя стандартный метод слушания. Они считают, что поддерживают способность пациента использовать терапевта как отражающее зер­кало; они стараются не выглядеть соблазняющими. Тогда пациент получит именно то, что он видит. Другие тера­певты ощущают неловкость, поскольку они в принципе застенчивы и некомфортно чувствуют себя в присутствии посторонних (некоторые черты личности поддаются анализу, но необязательно поддаются коррекции). Со вре­менем, когда они узнают пациента лучше, их внутреннее тепло и увлеченность передаются ему, а их надежность и компетентность становятся очевидными.

Многие люди (включая терапевтов) не могут хорошо себя преподнести в ситуации, когда им нужно получить ка­кой-то результат или прийти к какому-то выводу. Первич­ное интервью с потенциальным пациентом содержит в себе элементы социального давления, которое, как пра­вило, отсутствует в дальнейших отношениях с пациентом. По той же причине одни терапевты блистают, проводя открытые публичные интервью, тогда как другие смер­тельно их боятся. С другой стороны, именно обаяние некоторых терапевтов делает их настоящими асами в со­здании комфортных для пациента условий. Это наводит на мысль, что их поведение и внешний облик обещают пациенту больше, чем они могут дать в процессе лечения. Тогда впоследствии пациент испытывает сильное разоча­рование и растерянность. Чтобы не оказаться в такой ситуации, терапевт, соблюдающий нейтральность, часто

впадает в другую крайность и ведет себя скучно и однооб­разно. Требуется большое искусство, чтобы создать для пациента комфортные условия, не забывая о его основной жалобе, и вместе с тем не обещать райские кущи.

деньги

Во время первичного интервью пациенты могут избегать некоторых тем, однако вопрос об оплате терапии, как пра­вило, к ним не относится. Та быстрота, с которой вопрос оплаты становится предметом обсуждения, обычно не остав­ляет много времени для психологической интерпретации ее смысла. На вопрос пациента об оплате следует отвечать вежливо и тактично. Фрейд давно заметил, что вопросы, связанные с темой денег и сексуальности, порождают целую систему защиты и чувство вины. Прямота и простота, спо­собствующие обсуждению вопросов сексуальности, не менее полезны и при обсуждении оплаты.

Терапевту следует ясно представлять свое отношение к этой стороне лечебного процесса и быть готовым просто и ясно изложить ее пациенту. Не существует строгих пра­вил, касающихся того, оплачиваются ли сеансы, пропущен­ные без предупреждения, пропущенные с предваритель­ным предупреждением, или все пропущенные сеансы оплачиваются вне зависимости от предупреждения и т. д. Эти вопросы отчасти зависят от личных запросов тера­певта, отчасти — от особенностей местной клинической практики, отчасти — от желаний и возможностей пациента. Важно, чтобы терапевт прояснил эти финансовые вопросы для самого себя и чувствовал себя уверенно, и тогда он смо­жет ясно и реалистично изложить их пациенту.

По моему впечатлению, многие терапевты в начале своей практики слишком терпимо относятся к тому, что па­циент пропускает сеансы. В какой-то степени они испы­тывают вину за то, что получают деньги за свое профес­сиональное умение, в котором они не уверены. Кроме того, они чувствуют вину за бессознательные конфликты, напри­мер, за то, что получают плату за работу, доставляющую им тайное удовольствие (иными словами, в удовольствии от занятия психотерапией есть сильная либидинозная

составляющая). Но с течением времени они перестают снисходительно относиться к пациентам, не оплачива­ющим пропущенные сеансы. Особенно это касается пациен­тов, склонных к отыгрыванию, которые, пропуская сеансы, проявляют почти колдовскую способность обходить прави­ла анализа так, что не представляется возможным с ними из-за этого конфронтировать. Тогда у терапевта медленно нарастает ранее подавлявшаяся злость, отнюдь не способст­вующая созданию атмосферы открытости и комфорта в работе с пациентами.

Если у терапевта есть сомнения в том, как быть с вопро­сами оплаты лечения, в начале практики ему стоит обсудить это с супервизорами и коллегами. В процессе обучения финансовые вопросы обсуждаются реже, чем сексуальные, однако они могут создавать глубинные и серьезные про­тиворечия в мотивации как пациента, так и терапевта. Нередко негативный перенос, главный источник тупико­вых ситуаций и неудач в терапии, фокусируется вокруг не подвергавшихся обсуждению финансовых конфликтов между пациентом и терапевтом.

первые впечатления и рекомендации

В конце первичного интервью пациент может спросить о своем диагнозе. В такой ситуации лучше всего быть по возможности реалистичным. Следует постараться мак­симально ясно сказать пациенту о том, какие его желания остались нереализованными, к каким целям он стремился и каких не достиг, а также о предполагаемых личностных барьерах, мешающих реалистичной адаптации к такому состоянию фрустрации. В конце первичного интервью терапевт может на самом деле об этом знать очень мало. И пациенту полезно сказать об этом и, возможно, даже объяснить ему причину (если вы сами ее знаете), отметив, что лишь дальнейшее исследование может пролить свет на все эти неясности.

Мы говорим в данном случае о предварительном психотерапевтическом диагнозе, который отличается и от психиатрического, и от нозологического диагнозов. Психотерапевтический диагноз — результат совместной

работы терапевта и пациента. Он сможет продемонстри­ровать способности терапевта определять устремления пациента, а также те сильные и слабые стороны его лич­ности, которые поддерживают эти устремления либо действуют против них. Если пациент не просит терапевта сделать заключение, а по ходу интервью становится оче­видно, что он сам пришел к определенному пониманию, то тогда это заключение лучше вообще не делать. В этом случае терапевту следует лишь предложить продолжить вместе эту весьма продуктивную работу на следующем сеансе. Содержание последующей работы определяется тем, что удалось сделать до этого.

Если пациент просит объяснить, как проходит лечение, лучший ответ — просто указать ему на продуктивность вашей сегодняшней встречи, а затем сказать, что в будущем будет происходить примерно то же самое. Это немного похоже на рыночную идеологию: «Что видите, то и получите». Такой подход — первый предвестник рабочего альянса, который строится на основе видимых и явных результатов проделан­ной работы и который сводит к минимуму ожидания вол­шебства, рассевающего все горести и несчастья.

Каким потенциальным пациентам после первичного интервью можно предложить психотерапевтические отно­шения? Есть ли такие люди, которым сразу следует сказать, что психотерапия им не подходит? Ответ на эти вопросы будет прагматичным: чтобы узнать вкус пудинга, надо его съесть. Часто довольно трудно предсказать заранее воз­можность человека извлечь для себя пользу из отношений с терапевтом, который его слушает. Первичное интервью для пациента начинается с главного испытания: чувствует ли он, что, рассказывая кому-нибудь обо всем наболевшем, он получает облегчение? начинает ли он надеяться на что-то после этого рассказа? На эти вопросы терапевт может отве­тить, только если продолжит встречи с пациентом; в против­ном случае у терапевтической пары не будет никакого шанса доказать или опровергнуть теоретические прогнозы. Если пациент желает начать работу, то терапевт получает в свое распоряжение такой материал, который через установив­шиеся эмпатические отношения будет сам определять форму и методы работы.

Иногда встречаются пациенты с многократными не­удачными попытками начать психотерапию. В таких слу­чаях требуются открытое обсуждение и реалистический совет в отношении других эффективных форм помощи, таких, как психофармакология или бихевиоральная тера­пия. Например, 45-летний мужчина-алкоголик выразил желание начать психотерапию. В ходе первичного интер­вью раскрывается история семилетнего психоанализа, до и после которого он прошел несколько стадий интен­сивной и поддерживающей психотерапии. Он лечился у хороших терапевтов, однако это не привело ни к каким изменениям в его злоупотреблении алкоголем. При таком негативном прошлом опыте лучше всего направить па­циента к психиатру или терапевту, работающему с алкого­ликами, и одновременно посоветовать обратиться в об­щество анонимных алкоголиков.

Пациенты с психотерапевтическим прошлым опытом, вне зависимости от его успешности, на первом или на двух первых интервью ставят перед терапевтом особую задачу. Она заключается в подробном расспросе пациента о пре­дыдущем лечении, в частности о клиническом переносе, его позитивных результатах и трудностях. Подробная картина прошлого опыта психотерапии позволит тера­певту и пациенту предвидеть возможные препятствия и трудности, которые могут возникнуть в будущей тера­пии. Если исключить вероятность слишком сильного контрпереноса у предыдущего терапевта, следует ожидать появления прошлых трансферентных тенденций в отно­шениях с новым терапевтом. Такое совместное исследо­вание прошлых терапевтических отношений дает толчок развитию рабочего альянса, поскольку оба его участника отдают заслуженную дань прошлому, говоря о будущей работе. Опираясь на такой альянс, они могут создать «систему сигнализации» для возможных тупиковых ситуа­ций. Например, пациент с пограничными нарушениями личности, который постоянно звонил своему предыду­щему терапевту, будет стремиться изо всех сил добиться такого же общения с новым терапевтом, когда в процессе лечения его страстное желание зависимости окажется фрустрированным. Обсуждение и прояснение в самом

начале лечения отношения терапевта к поведению паци­ента снизит ожидания последнего и установит ориентиры на случай необходимости ввести какие-то ограничения.

Многие терапевты считают, что на первичном интер­вью следует обсуждать процесс лечения в целом и его основные правила. Иногда они даже предварительно формулируют цели дальнейшей работы. Для некоторых пациентов, наверное, это хорошо, но с большинством из них лучше оставить этот вопрос открытым. Нельзя быть абсолютно уверенным в том, что именно человеку нужно и чего он хочет. После важной для пациента кон­сультации его тревога снижается до приемлемого уровня, и к моменту второй встречи у него могут возникнуть мысли о том, чтобы начать терапию с открытой датой заверше­ния. Не ограничивая возможности терапии постановкой конкретных целей и постепенно проясняя сущность про­цесса, терапевт и пациент получают о нем более ясное представление. Поэтому я с некоторой настороженностью отношусь к тому, чтобы принимать решение о начале терапии на основании только одного интервью с пациен­том. С другой стороны, есть пациенты, которые знают свое состояние и могут тонко воспринимать сидящего перед ними терапевта (особенно если раньше у них уже был психотерапевтический опыт), и при малейшем ощу­щении выжидающей установки терапевта типа «пожи­вем — увидим» они сразу чувствуют себя отвергнутыми. У меня были пациенты, которые приходили и на второе, и на третье интервью с опасением, что они мне не понра­вились и что я хочу избавиться от них (то есть пореко­мендую им обратиться к другому терапевту), поскольку я не согласился с ними работать сразу же после первого интервью. Мою попытку предоставить им полную свободу в принятии решения они воспринимали как бесчувствен­ное отвержение. Разумеется, были и совершенно иные реакции — некоторым пациентам было приятно, что они «не попали на конвейер» (как это иногда случалось в про­шлом) и могли наслаждаться роскошью свободы распоря­жаться своим временем и делать выбор по собственному усмотрению. Все это говорит о том, насколько могут раз­ниться первые впечатления и насколько неоправданно

применение жестких правил в этой переменчивой и по-че­ловечески вполне понятной ситуации.

Основной вопрос

Вас может заинтересовать, какие вопросы становятся глав­ной темой исследования на первичном интервью. Я уже подчеркивал важность «открытого» слушания пациента, то есть позиции, не слишком сильно ориентированной на объективно-описательную психиатрию и на реестр пси­хопатологических нарушений и признаков, идентифи­цирующих проблемы как психотические, невротические, пограничные и т. д. Объективные признаки и симптомы можно легко обнаружить, если определить основные про­блемы и используемые защитные механизмы. Все беды и несчастья, с которыми люди приходят в кабинет пси­хотерапевта, имеют общую составляющую — определенную фрустрацию, связанную с любовью. Любовь обретенная или любовь потерянная, любовь, которую ищут, или лю­бовь, которую, кажется, вообще нельзя найти, — именно она нарушает жизнь человека, ищущего внимания и заботы со стороны другого, способного излечить его недуг. Таким образом, самое существенное обобщение, которое я могу сделать, таково: на первичном интервью терапевту следует обратить особое внимание на либидинозную связующую нить. Кого человек осознанно или бессознательно ищет, кого он боится потерять или не найти? Даже в жалобах, связанных исключительно с профессиональными пробле­мами, выражены явные отношения с людьми, любовь кото­рых будет обретена или потеряна при каких-то изменениях в профессиональной сфере.

Рассмотрим следующие краткие описания первичного интервью:

Женщина, находящаяся в состоянии депрессии, пришла на консультацию после того, как сменила место житель­ства из-за работы, а также потому, что хотела найти свои семейные корни (точнее, в поисках столь желанного «хорошего» отца). Ее муж хочет вернуться в другую область страны, откуда происходит его семья. Она находится

в состоянии внутреннего конфликта, не в силах решить, что ей дороже: живое настоящее или мертвое прошлое.

Женщина, которая недавно развелась с мужем, нахо­дится в состоянии сильной тревоги и дезинтеграции как в профессиональной сфере, так и в личных отношениях. Из ее рассказа становится ясно, что грядет неизбежный разрыв с мужчиной, которого она страстно любит. Бес­сознательно она это понимает, а потому хочет начать терапию и найти тихую гавань, прежде чем его потеряет.

У мужчины развиваются шизофрения и паранойя. Он открыто жалуется на преследования со стороны на­чальника. Понятно, что его паника вызвана первой бере­менностью жены и он безумно боится, что у нее не хватит любви для двоих.

В этой книге основной акцент сделан на переносе, кото­рый ведет терапевта к истокам значимых переживаний, тревог и конфликтов пациента. Перенос зависит от фру­страции любви (либидо) и вытекающего из этого постоян­ного стремления получить удовлетворение от другого чело­века. Хотя на первичных интервью очевидной становится только возможность переноса, а вовсе не прорабатываемый клинический перенос, в материале пациента можно увидеть проявления переноса и в его прошлом, и в настоящем. В этих частях запутанного лабиринта всегда можно найти нити любовного паттерна—пробы и ошибки. Эти ситуации в жиз­ни человека затрагивают не только его душу, но, как правило, и его сознание. Если их коснуться во время первых встреч, пациенты чувствуют облегчение, ожидая, что терапевт сможет понять самое важное в их жизни. Фрустрация в люб­ви как источник клинических расстройств является типич­ным событием повседневной жизни, однако столь часто игнорируется в клинической практике.

Мы закончим эту главу тем, с чего начали, снова делая акцент на основной задаче первичного интервью, а имен­но — на вопросе, который по его окончании терапевт зада­ет пациенту: «Почувствуете ли вы после своего ухода удо­влетворение от того, что я теперь знаю о вас все, что вы посчитали нужным сообщить мне, или же у вас останется ощущение, что я упустил нечто существенное?»

глава 6. диагноз психотерапевта и диагноз психиатра

«Крайне важно, чтобы терапевта не ослепило болезнен­ное состояние пациента при оценке всей его личности».

Зигмунд Фрейд. «О психотерапии»

Еще в начале психиатрического обучения я стал понимать, что в процессе интервью у меня происходит расщепление сознания. Одна его часть выполняла все, что предусматри­валось ролью и функцией компетентного психиатра: сбор достоверных амнестических данных, запись объективной информации для постановки правильного диагноза. Дру­гая часть моей психики умоляла меня покончить с этой задачей, чтобы я мог расслабиться и получить наслаж­дение от работы с пациентом. Мне хотелось исключить «научные» и административные требования из взаимо­действия с пациентом, чтобы мы смогли узнать друг друга «по-человечески», но не в смысле обычных дружеских отношений, а в смысле моего понимания и уважения стра­даний пациента. Знаний о бреде и галлюцинациях было вполне достаточно для постановки диагноза, однако они почти ничего мне не давали для понимания уникальной личности пациента. И, что более важно, эти знания никак не затрагивали вопроса о том, сможет ли этот человек пересечь болезненные интерперсональные границы, что­бы вступить со мной в контакт и заняться психотерапией. Предполагается, что постановка точного диагноза определяет правильный курс лечения. Действительно, это важно и полезно со многих точек зрения, например, для структурирования окружающей среды, назначения медикаментозного лечения и прояснения того, что было «неправильным» в психике пациента и его семье. В самом общем виде психотерапевтический метод помогает отли­чать психозы от неврозов, манию от депрессии и т. д.

Однако довольно часто такие диагностические категории представлялись слишком широкими либо слишком узкими или иногда, несмотря на свою точность, не соответству­ющими задаче психотерапии. К сожалению, в отличие от диагнозов в других областях медицины, описательные психиатрические диагнозы не содержат никаких прогнос­тических оценок относительно дальнейшего лечения. Чтобы оценить восприимчивость пациента к психотера­певтическому лечению, я стал прислушиваться к тем эле­ментам личности, которые более соответствуют целям интерперсональной терапии.

В теории предполагается, что психотерапия лучше подходит психотическим, чем непсихотическим пациен­там. Однако известно, что многие больные шизофренией делают более ощутимые успехи в лечении, чем пациенты с непсихотическими характерологическими расстройст­вами, и часто достигают большего, чем, например, невро­тики с обсессивными чертами личности. Создается впе­чатление, что компоненты психиатрического диагноза возникают на уровне абстракций и концептуальных схем, который отличается от уровня, отвечающего за создание благоприятной психотерапевтической атмосферы. Сла­бые ассоциативные связи, наличие бреда и галлюцинаций не разрушают способности пациента к установлению тера­певтических отношений, не мешают ему приходить на се­ансы, погружаться в болезненный процесс переживания горя и печали или работать над прояснениями и интер­претациями. С другой стороны, адекватное восприятие реальности и сильные защиты обсессивного невротика не всегда указывают на его заинтересованность в терапев­тическом процессе; эти качества совершенно не предпо­лагают наличия необходимого психологического настроя, важного для того, чтобы заглянуть внутрь себя.

Так, например, энергичный адвокат, привыкший смот­реть на мир с точки зрения четких достоверных фактов, может испытывать сопротивление к оперированию умо­зрительными фактами, которые предоставляет бессозна­тельное. Такие люди, оказавшись в состоянии кризиса, обращаются к психиатру за консультацией, а затем нахо­дят в себе силы решить проблему в практической плоско-

сти и тем самым привести в порядок свою психику. Однако очень часто они не в состоянии увидеть, что возникшая в результате их действий новая ситуация (новая жена, лю­бовница или работа) хотя внешне и отличается от пре­дыдущей, в действительности же на бессознательном уров­не почти не изменилась. У этих людей нет признаков психоза, они демонстрируют хорошее с точки зрения стандартных психиатрических критериев чувство реаль­ности и в целом обладают сильным Эго, включающим защитные механизмы высокого уровня, такие, как интел­лектуализация и сублимация. При этом они совсем не под­ходят для аналитической психотерапии. Почему? Очень просто: у них нет мотивации заглянуть внутрь себя, и лю­бая продолжительная зависимость от терапевта входит в противоречие с их собственным образом самодоста­точного и независимого человека.

По иронии судьбы, несмотря на отмеченные личност­ные особенности, люди с пограничными нарушениями личности, находясь в кризисном состоянии, могут полу­чить весомую пользу от психотерапии именно в силу того, что их стремление к зависимости (возможно, составля­ющее часть их проблем) толкает их к терапевту, а острота страданий повышает мотивацию и поиск понимания. Чрезмерная независимость (борьба с зависимостью) мо­жет оказаться дезадаптирующим фактором, тогда как явно чрезмерная зависимость может нести в себе элементы адаптации. Эти нюансы теряются в традиционных диагно­стических подходах, однако присутствуют в интуитивной и часто невербализованной реакции терапевта на лич­ность пациента в целом.

акцент на здоровье

Психотерапевтический диагноз направлен скорее на вы­явление здоровых, а не патологических аспектов лич­ности. Традиционная же диагностика больше нацелена на поиски признаков патологии. В поиске того, что может сделать психотерапию эффективной, важно обнаружить сильные стороны личности пациента. Во многом этому мо­жет помочь знание о ходе нормального развития и роста.

Успешность применения психотерапии опирается на следующие факторы: на уникальность психологии лич­ности пациента (интрапсихический фактор); на то, что на­ходится на границе интрапсихического и интерперсональ­ного (интерактивные факторы); и, наконец, на факторы, которые прежде всего развиваются в интерактивном поле. Указанные факторы взаимодействуют между собой, усили­вая или ослабляя выраженность друг друга.

мотивация

Совершенно нереально выделить какое-либо одно самое главное качество, необходимое для прохождения психоте­рапии. Но если все-таки попробовать это сделать, то я бы счел таким фактором мотивацию.

Многие элементы составляют ту результирующую, которую мы называем мотивацией. Некоторые из них по своей природе представляются биологическими, кон­ституциональными силами Ид, выражающими либидо

в его стремлении к удовольствию и избеганию неудоволь­ствия и агрессию ради самоутверждения. Другие корни мотивации лежат в ранних детских интеракциях с окруже­нием, которое, несмотря на препятствия, обеспечивает надежные «тылы» для продвижения вперед. Другие источ­ники — требования Супер-Эго никогда не сдаваться. Сво­бодные от конфликтов части Эго могут быть мотивиру­ющими факторами в стремлении к овладению ситуацией (Hendrick, 1942) или в стремлении к компетентности (White, 1963). В сильной мотивации содержится также чувство надежды, сложная эмоция, сулящая безопасность, надежность и конечное удовлетворение.

Таблица 6.1 Факторы, способствующие эффективности психотерапии

Во многих глубинных исследованиях психотерапии мотивация рассматривается в качестве главного фактора в решении пациента продолжать терапию или в конечном успехе терапевтического процесса (Kernberg at al., 1972). Независимо от достоверности этих исследований, нельзя отрицать, что терапевт восхищается пациентом с сильной мотивацией и испытывает к нему уважение. Сильная моти­вация будет служить и для терапевта, и для пациента подкреплением и поддержкой в процессе долговременно­го и часто фрустрирующего испытания. Это очень емкое и четкое свидетельство наличия ресурсов, которые могут

быть полностью скрыты на начальных этапах процесса, как остается скрытой красота бумажных японских цветов до тех пор, пока они не распустятся, оказавшись в воде.

Один раз ко мне пришла молодая женщина по настоянию и рекомендации своей матери и ее друга, психиатра. Мое главное впечатление от этой потрепанной жизнью женщины, казавшейся старше своих лет, можно выразить через известный образ «женщина, нагруженная сумками». Она держала в руках огромную продуктовую сумку, ее во­лосы были непричесаны, висели прядями вокруг шеи и спадали на плащ, скрывавший почти все ее тело. Лишь на ее повернутом в сторону лице можно было заметить выражение каких-либо чувств. Она говорила очень тихо, короткими фразами. Она изложила свою историю словами и образами ее матери и друга матери. Было трудно понять, есть ли у нее своя собственная история. Ее пассивность впечатляла и вызывала грусть. Поэтому я был очень удив­лен, что она настаивала на том, чтобы снова со мной встретиться, а затем удивился еще раз, когда позже она ста­ла настаивать на том, чтобы мы начали терапию. За два года вроде бы произошло очень мало, хотя мое уважение к ее цепкой «собачьей хватке» (мотивации) по­стоянно росло. Здесь достаточно только сказать, что в те­чение последующих семи лет медленно, но верно она совершила замечательный и неожиданные шаги в своем внутреннем развитии и внешней жизни. В течение пер­вых двух лет лечения только ее мотивация вела нас впе­ред к рождению новой личности.

ИНСАЙТ

Динамика инсайта в психотерапии принимает весьма раз­нообразные формы. Часто она подобна солнечному зайчику и колеблется в зависимости от уровня сопротивления (пси­хической боли, сопровождающей осознание) и негатив­ного и позитивного переноса. Она отражает то, насколько рациональное, наблюдающее Эго пациента находится в со­гласии с целями лечения. Инсайты, происходящие в ходе

первичных интервью, могут раскрыть потенциал исполь­зования терапевтической ситуации для дальнейшего по­нимания пациентом самого себя, что является одним из ос­новных процессов изменений в терапии. Такое раскрытие возможностей может произойти во время первичного интервью либо, что бывает чаще, с течением времени, в последующих интервью. Надо добавить, что инсайт мо­жет происходить на уровне вербального и интеллектуаль­ного понимания. Или же он происходит на уровне пере­живания в форме аффективного окна эмоционального восприятия. В особенности это касается переноса.

У меня было достаточно сложное первичное интервью с депрессивной пациенткой, которая парировала все мои замечания; они всегда чем-то ей не подходили. Ей каза­лось, что я неуклюж и совершенно не облегчаю наш разговор. В конце интервью я ощутил, что проделал огромную работу, стараясь сделать ситуацию более ком­фортной для нее, и размышлял, придет ли она на следую­щее интервью или позвонит и отменит встречу. Во время следующего интервью она удивила меня, заявив, что, как только она в прошлый раз вышла из моей приемной, то поразилась своему раздражению в мой адрес. Она вы­сказала предположение: именно так вела себя ее мать по отношению к отцу. Пациентка добавила, что во время развивающейся депрессии¹ ее приводило в ужас все более усиливающееся сходство с вызывающей у нее страх ма­терью. Во время первичного интервью она бессозна­тельно отыграла большую часть своей основной жалобы, а не рассказала о ней. Это отыгрывание сразу дало мне гораздо более живую и актуальную картину всех ее труд­ностей, чем словесное описание. В сочетании с после­дующим пониманием ею смысла своего отыгрывания оно недвусмысленно раскрыло способность пациентки к са­монаблюдению и инсайту.

Пациента может привести к терапевту тревога, но пос­ле первого успокаивающего эффекта консультации па­циент должен по-прежнему ощущать достаточную степень тревоги, чтобы выдерживать фрустрацию и психологиче­скую угрозу лечения. Инсайт помогает пациентам связать

тревогу с теми своими элементами, которые требуют дальнейшего исследования, и в то же время помогает им получить структурированное представление о лечении и интеллектуальное объяснение болезненности исследо­вания. Подтверждение того, что осознанная поверхност­ная тревога имеет бессознательные истоки, особенно когда некоторые из них стали достаточно очевидными, оказывается вполне достаточным для поддержания рацио­нального объяснения неопределенностей, возникающих в процессе лечения.

гибкость

Нас восхищают люди, умеющие описывать свои слабости и вместе с тем признавать свои сильные стороны, которые ведут себя по-детски и вместе с тем зрело формулируют свои проблемы; заливаясь слезами, открыто страдают в течение сеанса, а затем, по его окончании, покидают кабинет, гото­вые столкнуться лицом к лицу с окружающим миром. Такую гибкость можно понять как способность к регрессии, стоя­щей на службе Эго. Она свидетельствует о широком спектре функционирования Эго пациента и подразумевает приспо­собляемость к условиям терапевтического процесса. Паци­ент оказывается одновременно и участником, и.наблюда­телем этого процесса. И, наконец, гибкость необходима, чтобы вовлечься в перенос эмоционально и при этом сохра­нять способность интеллектуального понимания. Такое разнообразие функциональных способностей неизменно производит впечатление на терапевта и свидетельствует о способности и явном желании пациента проделать опре­деленную психотерапевтическую работу.

Негибкость, изначальная слабость Эго пациента, кото­рые могут указывать на небольшой потенциал возмож­ностей будущей психотерапии, способны кардинальным образом измениться в процессе лечения. Например, изна­чально пассивная, эмоционально однообразная, затор­моженная домохозяйка позже может раскрыться как ис­ключительно уверенная в себе, страстная и довольно эксгибиционистская личность. Первоначальная картина отчасти может быть психологической маскировкой, необ-

ходимой, чтобы успокоить легко впадающего в испуг мужа, и основывается на чувстве неадекватности, которое под­дается терапевтическому воздействию. Ее мышление, на первый взгляд непродуктивное и психологически огра­ниченное, может представлять собой форму защиты. Существует другая крайность, когда Эго пациента эффек­тивно в повседневной жизни и он воспринимает свое по­ведение как адаптивное, однако характерологическая бро­ня является настолько Эго-синтонной, что мы не можем ее изменить даже интерпретациями бессознательного конфликта. В процессе первичной оценки мы должны больше фокусировать свое внимание на возможности из­менения защит Эго, чем просто на актуальном его состоя­нии. Мы должны оценить, какая часть Эго отвечает защит­ным целям и какое пространство может открыться для свободного и более реалистичного использования защит. Типичным примером негибкости являются обсессивные защиты — интеллектуализация, реактивные образова­ния и изоляция аффекта. Хороший признак — если эти защиты несколько болезненны для пациента (то есть чужды его Эго), а не действуют незаметным для него образом (то есть Эго-синтонно). Такой дискомфорт гово­рит об осознании того, что подавленные тенденции сдер­живаются несколько нерациональным использованием рациональных процессов. Кроме того, если обсессивные защиты применяются исключительно для изоляции эмо­ционального переживания, а не для достижения ясного мышления и терпимости к аффекту, тогда прогноз лече­ния хотя и не будет полностью отрицательно-черным (поскольку прогноз нельзя строить только на этом основа­нии), но определенно будет темно-серым. Однако я не пе­рестаю предупреждать о том, что нежелательно делать преждевременные прогностические оценки. Попытка терапии всегда предпочтительнее попытки диагностики.

честность

«Нам не следует забывать, что аналитические отношения основаны на любви к истине, то есть на признании реаль­ности» (Freud, 1937а, р. 248).

Способность относиться к себе честно и реалистично, конечно же, является достаточно относительной. Она на­ходится в постоянном процессе развития. Хотя честность в какой-то степени близка к инсайту и к способности переносить болезненные аффекты и фрустрации, сама по себе она является выдающимся личностным качеством. Оно настолько важно для психотерапевтического про­цесса в целом, что если пациент проявляет честность при столкновении с невзгодами и испытаниями жизни, то тем самым он по определению обнаруживает способность вовлечься в психотерапевтический процесс. Часто, когда я говорил пациентам, что на меня произвела впечатление их честность при работе с чрезвычайно болезненным ма­териалом, они с недоумением отвечали: «Как же я могу на­деяться выбраться из всех этих неприятностей, если не по­вернусь лицом к фактам?» Когда психотерапия работает эффективно, она дает пациентам представление о том, что они могут (способны) сделать, а не о том, что они хотят сделать. Такого состояния сознания нельзя достичь без честного отношения к фактам. Честность в психо­терапии также ставит вдвойне трудную задачу — быть честным не только по отношению к самому себе, но и в от­ношениях с другим человеком.

Однако честность сама по себе не всегда может быть совершенно адекватна:

Обаятельный успешный брокер пришел ко мне на прием и сообщил, что быстро разочаровался в своем последнем браке, в который вступил довольно поздно. Его жена совершенно потеряла для него сексуальную привлекатель­ность. Он был честен до цинизма, подробно рассказывая о том, что его ничего не волнует, о давлении семьи, кото­рое заставило его временно капитулировать и жениться, а также о своих постоянных любовных увлечениях. По его словам, женщина для него значила не больше, чем «пенис в состоянии эрекции». Он говорил безо всякой издевки или жестокости, а просто излагал свою точку зрения; он действительно был честен по отношению к самому себе. Он подробно рассказывал о любовных похождениях своего отца, который, по его ощущениям, пытался скры-

вать похожие чувства от своей жены, детей и всей семьи в целом. Пациент предположил, что он испытывает в этом отношении меньше стыда и затруднений, чем его отец. Если бы я мог дать какую-то интерпретацию, которая могла бы восстановить его сексуальное влечение к жене, его брак, возможно, сохранился бы; если нет, ему при­шлось бы развестись. Я был первым психиатром, к кото­рому он обратился, и — после нескольких сеансов, во время которых магическая интерпретация так и не появилась,— я полагаю, оказался и последним.

толерантность к фрустрации

Для всех пациентов, в особенности для тех, кто нуждается в особой «питающей» среде, терапевтическая ситуация вы­зывает сильное чувство фрустрации. Терапевт как особый объект оказывается доступным, однако лишь в определен­ное время и только по определенному поводу. На эти огра­ничения, связанные с доступностью терапевта, натал­кивается множество неудовлетворенных либидинозных и агрессивных потребностей пациента. Действительно, терапевтический процесс может активизировать многие из этих потребностей. Пациент должен обладать способ­ностью сдерживаться и ограничивать свое восприятие терапевта психической реальностью. Пассивное участие — вот основное правило в кабинете терапевта. Когда соблю­дение этого правила оказывается невозможным, пациента обычно рекомендуют госпитализировать. Тогда лечение продолжается в условиях, где лечебная среда создает благоприятные условия Эго для демонстрации устойчи­вости и сдержанности.

Если пациент склонен к отыгрыванию, мы начинаем терапию, понимая, что пройдет еще много времени, пре­жде чем он сможет выражать словами и сдерживать явные проявления своих глубоких переживаний. По иронии судь­бы в данном случае сам терапевт должен обладать терпи­мостью к фрустрации, чтобы выдержать отыгрывания пациента. Многие терапевты не могут работать с такими пациентами. Они не способны выносить непредвиденные

пропуски сеансов, большую задолженность, постоянное накапливание неоплаченных счетов, бесконечные бессмыс­ленные телефонные звонки, непрерывное злоупотребле­ние наркотиками либо алкоголем или саморазрушающее поведение. Возможно, самое большое испытание терапевта заключается в необходимости быть пассивным наблю­дателем в случае деструктивного поведения пациента по от­ношению к окружающим. При этом у терапевта часто возникают трудности с определением той границы, где на­чинается «чересчур». При наличии таких нарушений в кон­троле аффективных импульсов терапия надолго остается всего лишь Первым Шагом. Главным фактором лечения оказывается желание пациента продолжать терапию и при­держиваться терапевтических отношений, которые дают надежду на проработку переноса. Для работы с такими отыгрывающими пациентами требуется особая техника.

Когда отыгрывание уменьшается и драма начинает разворачиваться в кабинете терапевта, уровень пере­носимой фрустрации также указывает на то, что теперь пациент может позволить себе переживать аффект. Спо­собность переносить тревогу и депрессию, то есть два основных аффекта, с которыми приходится иметь дело психотерапевту, связана со способностью выдерживать фрустрацию. Воспоминания и переживания, связанные с этими аффектами, очень болезненны, они воссоздают прежнюю и порождают новую травму; желание избежать ее будет чрезвычайно сильным. Именно в этот период склонное к психозу Эго будет развивать психотические симптомы или же из всего невроза выкристаллизуется невротический симптом.

В настоящий момент актуализированный аффект всег­да соотносится с некоторой реальной ситуацией в про­шлом. Перенос — первый тому пример. В большинстве сновидений визуальные образы, смещение и сгущение слу­жат цели маскировки непереносимого аффекта. Не имея возможности выдержать аффект, пациенты не способны видеть, чего и кого они боятся, и скрываются от своего страха в запретах, симптомах и тревогах. Терапия — это в первую очередь стратегическое развитие способности выдерживать аффекты, в особенности чувства печали и го-

ря и их защитный вариант — депрессию. Эти чувства связа­ны с потерей объекта и причиняют сильную боль. Первые признаки того, что пациент может выдержать фрустра­цию и перенести аффект, или по крайней мере перспек­тива появления этой способности в будущем говорят тера­певту о потенциальной возможности пациента вытерпеть глубочайшую боль во время лечения.

юмор

Смех, порожденный юмором, возникает в результате эмпатического отношения к человеческой неловкости и слабости. Юмор следует отличать от остроумия, кото­рое содержит в себе больше агрессии и садизма и часто задействует неприятные стороны чрезмерно подавля­ющего Супер-Эго. Так, например, Бенжамин Франклин был одним из самых остроумных людей в своей стране. Ему принадлежит афоризм: «Трое могут сохранить тайну, если двое из них мертвы». Как мы увидим позже, крайняя жесткость и ригидность Супер-Эго — это два самых серь­езных барьера на пути к изменениям и успеху в пси­хотерапии. Чувство вины приводит к неудаче. Юмор отражает другую сторону Супер-Эго, объединяющегося с Эго, чтобы посмотреть на себя со стороны с таким же теплом и эмпатическим пониманием, как смотрит роди­тель на неизбежные стычки со своим растущим ребенком. Фрейд отмечал:

«Если в юморе именно Сверх-Я говорит успокоительные слова запуганному Я, то это означает, что мы должны узнать о сути Сверх-Я еще много нового. Впрочем, далеко не все люди наделены чувством юмора. Это редкий и цен­ный дар... Когда Сверх-Я пытается с помощью юмора утешить Я и защитить его от страданий, этим оно не всту­пает в противоречие со своим происхождением из роди­тельской дистанции» (1927, с. 166).

В отличие от остроумия, которое не приносит об­легчения, юмор несет в себе элемент прощения, а также признание естественных сил, контроль над которыми выходит за рамки наших возможностей. Фрейд любил

сравнивать отношение Эго к Ид, ссылаясь на историю Ицхака-Наездника. Однажды люди увидели, как Ицхак несется на лошади во весь опор, и спросили его, куда он так спешит. «Спрашивайте не меня, а лошадь», — ответил Ицхак. Склонность к игре указывает на сходство юмора с работой сновидения. Первичный процесс может нахо­дить свое выражение, только пройдя через лабиринт защитных запретов. В создании шутки часто исполь­зуются механизмы работы сновидения: сгущение, смеще­ние и символическое представление, то есть во многом юмор приближает нас к бессознательным представле­ниям пациента точно так же, как это делает сновидение. Когда однажды я заметил пациенту, что он никогда не рассказывает своих сновидений, он ответил: «Доктор Роут, при такой жизни, как у меня, неужели кому-то нуж­ны сны!»

Склонность человека к юмору свидетельствует о его зрелых отношениях со слушающим терапевтом, поскольку подразумевает взаимопонимание. Один пациент, ложась на ку­шетку в начале анализа, сказал: «Психоанализ — это как брак. Хочется, чтоб это было только один раз в жизни!» Это за­мечание свидетельствовало о его надеждах в отношении своего брака и намекало на возникающий сильный перенос. Вместе с тем оно говорило о его тревогах по поводу того, что ему потребуется длительный и трудный для нас обоих анализ. Мысль о том, что мы не расстанемся друг с другом, открывала тему депрессии. Чувство юмора обнаружило его наблюдающее Эго, которое находилось на некоторой дистан­ции от его переживающего Я и предполагало существование у него способности к рефлексивному самонаблюдению. Юмор помог сделать непереносимое переносимым, что в конеч­ном счете и составляет основное содержание психотера­певтического процесса.

Из анализа чувства юмора, возникающего из либидинозной защищающей части родительского Супер-Эго и использующего адаптивные качества Эго, следует: чело­век может взять от психотерапии все, что она может ему предложить.

коммуникативное давление

Фрейд рассматривал психоанализ как науку, основанную на методе свободных ассоциаций. Непредвзятое наблюдение за свободным потоком информации должно выявить скры­тые связи и значения слов, эмоций и действий пациента. Хотя мы не можем ожидать, что изначально тревожный и ос­торожный пациент окажется столь открытым, мы можем понять, является ли для него главным намерение открыть или «захлопнуть» свое сознание. Хочет ли человек знать, что он говорит, и хочет ли он, чтобы мы это тоже знали? Когда в ходе аналитического сеанса возрастает необходи­мость прояснить прошлые и нынешние переживания, выяв­ляется больше разных подробностей, деталей и примеров. Та степень, с которой мы ощущаем попытки пациента осу­ществить слияние своей психики и своего понимания с на­шей психикой и нашим пониманием, будет являться мерой коммуникативного давления. В основе коммуникативного давления лежит множество факторов: тревога по поводу нынешнего тяжелого состояния, способность к общению, терапевтическая техника, позволяющая выявить эту тревогу, тип переноса, а также представление пациента о том, что должно происходить во время такого сеанса. Все эти факторы складываются в некое суммарное впечатление терапевта о том, насколько пациент хочет раскрыться и та­ким образом создать между собой и терапевтом мир, кото­рый можно наблюдать, о котором можно думать, говорить. Несколько лет тому назад я встретил Элвина Семрада, одного из выдающихся мастеров терапевтического искус­ства. Мы увиделись после того, как он провел интервью с новой пациенткой. Обычно загадочный и неразговор­чивый человек, в тот момент он прост

Date: 2016-05-18; view: 586; Нарушение авторских прав