Насколько совершенным должен быть терапевт.

Р 79 Роут Шелдон

Психотерапия: Искусство постигать природу / Пер. с англ.-М.: «Когито-Центр», 2002.— 346 с. (Современная психотера­пия)

УДК 615. 851 ББК88

Работа известного американского психоаналитика Шелдона Роута освещает многие темные пятна в психотерапевтической практике. Несмотря на то, что главы этой книги называются по-разному, содержание каждой из них посвящено переносу, его многочисленным граням и оттенкам, а также его влиянию на успех или неудачу психотерапии.

Книга принесет несомненную пользу тем, кто готовит себя к карьере психоаналитика, специалистам-психологам, психо­терапевтам, а также всем интересующимся проблемами психоанализа.

ISBN 0-7657-0252-5 (англ.)

ISBN 5-89353-043-8 (рус.)

©Sheldon Roth, 1987, 1990

© Институт практической психологии и психоанализа, 2002

© Перевод на русский язык, оформление «Когито-Центр», 2002

Содержание

Благодарности........................................................................................... 6

Предисловие................................................................................................ 7

Предисловие к русскому изданию.......................................................... 9

Глава 1. Личность терапевта: Почему

психотерапия — профессия невозможная?.. 12

Глава 2. Перенос: Нить Ариадны...................................................... 31

Глава 3. Контрперенос: Как розу мы ни назовем.......................... 59

Глава 4. Внешние границы переноса: Рабочий

альянс, терапевтический альянс

и реальные отношения............................................... 88

Глава 5. Первичное интервью........................................................... 100

Глава 6. Диагноз психотерапевта

и диагноз психиатра................................................. 117

Глава 7. Привязанность: Стремление к слиянию.... 139

Глава 8. Понимание: Мягкий, настойчивый

голос разума.................................................................. 153

Глава 9. Интеграция и роль печали................................................ 171

Глава 10. Стадии и ритмы в психотерапии.................................. 192

Глава 11. Сны............................................................................... 217

Глава 12. Пол и личность терапевта:

Все ли терапевты одинаковы?............................ 243

Глава 13. Молчание............................................................................. 262

Глава 14. Психотерапия и психофармакология.......................... 273

Глава 15. Реалии повседневной практики..................................... 282

Глава 16. Избранная методическая литература......................... 297

Глава 17. Подводя итоги..................................................................... 309

Послесловие научного редактора.................................................... 323

Библиография.................................................................................... 328

Именной указатель........................................................................ 337

Предметный указатель................................................................... 339

Благодарности

К сожалению, одной страницы благодарностей в книге по пси­хотерапии явно недостаточно, поэтому я не могу перечислить здесь всех пациентов, в чью жизнь мне было позволено войти. Тем из вас, мои пациенты, кому удастся взглянуть на эту страницу, я выражаю мою непреходящую благодарность за ваше доверие и призна­тельность за возможность работать вместе с вами.

Очень много я почерпнул также от моих стажеров, прак­тикующихся в психиатрии, психологии и других науках, относя­щихся к области психического здоровья, которые помогли мне прийти к пониманию того, как надо объяснять сложные вещи. Действительно, значительная часть книги представляет собой собрание комментариев, которые могут оказаться полезны как студентам, так и начинающим карьеру коллегам.

Целый ряд учителей и коллег оказали мне неоценимую по­мощь в работе психотерапевта. Трудно перечислить всех, и я бо­юсь, что могу пропустить кого-то из них. Многие названы в этой книге, но и вклад остальных я очень ценю. Специально хочу упомянуть недавно умершего Эдвина Семрада, не только как человека, но и как основателя традиции, которую он сам во­площал. Если бы вы попросили меня описать эту традицию, то мой ответ звучал бы примерно так: «Это просто, но сложно; может быть, моя книга поможет объяснить ее лучше».

Особо хочу поблагодарить миссис Элизабет Глиссон Хамез, чья усердная и тактичная работа по редактированию позволила увидеть компонент самоанализа в попытке написать книгу и серд­цем, и головой. Окончательная редакторская правка была профес­сионально выполнена мисс Джуди Гельман и миссис Лори Вильяме из издательского дома Ясон Аронсон Инк. Я бесконечно благода­рен д-ру Ясону Аронсону за стимулирующую поддержку этого проекта и за полезные практические советы по его выполнению.

Моей жене, Коре, и моим сыновьям Адаму, Эли и Габриэлу я выражаю особую благодарность за годы любви, учебы и за не­скончаемую возможность совершенствования.

Предисловие

Я весьма тронут тем, как прекрасно приняли эту книгу. Удивительно, что постоянный комментарий рецензентов был таков: «Эта книга в той же степени адресована но­вичку, как и опытному психотерапевту». Как это могло получиться?

Мне вспомнились интересные факты, относящиеся ко времени моего профессионального образования. Тогда вводные лекции по важным дисциплинам читали выда­ющиеся, авторитетные специалисты. Для этих лекций были характерны очень простые и очень четкие формули­ровки основных научных принципов — информации, кото­рой мне вполне хватало для дискуссий с людьми, весьма осведомленными в данной области. Однако дальнейшее изучение предмета обычно выталкивало меня из светлой области понимания и погружало в темный туннель пута­ных представлений. Если я настойчиво следовал за всеми деталями фактов и сомнений по этому лабиринту, то в кон­це концов я выбирался из дальнего конца туннеля на свет понимания. И когда я позже мог уже участвовать в более сложном обсуждении того же предмета, я убеждался в том, что по-прежнему использую те же основные принципы, которые усвоил вначале. Естественно, это явное понима­ние было неявно пропитано как знанием, так и незнанием.

В связи с этим меня очень тронуло сознание того, что читатели поняли мое намерение. В начале своей пси­хотерапевтической практики, как и на протяжении всего пути, вплоть до настоящего момента, проблемы, с кото­рыми я боролся интеллектуально и эмоционально, всегда были в своей основе одни и те же. Я постоянно наблюдал, что мое позднее, доставшееся тяжким трудом осмысление предмета было очень близко к моему восприятию много­летней давности. А поскольку эта книга отражает мое переживание психотерапии, в нее включена история моего понимания этой профессии.

Некоторые читатели найдут определенное сходство между процессом обучения и самой работой психотера­певта, бесконечной интеграцией прямолинейных образов прошлого в практичные и узнаваемые понятийные струк­туры настоящего. У меня нет никаких сомнений, что это так. Психотерапия вылеплена из того же теста, что и хо­рошее образование.

При написании этого предисловия к новому изданию книги я повторяю, ничуть не меняя, слова благодарности, выраженные в первом издании. Чувства признательности остались теми же, только стали сильнее.

Предисловие к русскому изданию

Бессознательное пронизано любовью. Эта любовь, как сте­ны в зеркальной комнате, отражает всю прежнюю любовь, реальную и воображаемую, обретенную и неизведанную. История наших чувств определяет наш характер и фор­мирует нашу судьбу. С удивительным упорством мы вновь и вновь пытаемся побороть сегодняшнюю реальность с по­мощью воображаемого прошлого, желая восстановить добро и избавиться от зла. Хотя это может звучать баналь­но, психология каждого человека совершенно уникальна и в интимных проявлениях, в деталях — полна творчества. Бесконечный, вечный поток прозы, поэзии и философии охватывает все таинства прошлого и настоящего, инди­видуального и всеобщего, предопределения и свободы. И сквозь чащу противоречивых психических пережи­ваний бредут, спотыкаясь, терапевт и пациент.

Что направляет эту терапевтическую пару, испыты­вающую на себе действие противоречивых сил, стоящую на перекрестке путей, находящуюся под гнетом неприкры­того страдания? На этот сложный вопрос отвечает назва­ние книги: «Психотерапия: Искусство постигать при­роду». Мастерство психотерапевта в наибольшей степени проявляется тогда, когда своей главной задачей он ставит распознание основных чувственных влечений человека, осознанных и неосознанных, а также доведение добытых им фактов до полного осознания пациента. Поступая таким образом, терапевт не творит любовь, а работает с существующей любовью, бережет ее и заботится о ней. Терапевт должен воздавать должное уже существующей природе, как садовник, который не может относиться к розовому кусту, как к кактусу. Это требует от нас почти­тельного отношения к индивидуальному для каждого па­циента балансу между болью и удовольствием. Любое дезадаптивное психологическое состояние имеет адаптив­ную грань, и эта адаптивная грань исходит из либидо,

из поиска любви. Нет худа без добра. Способность пере­носить боль психотерапии и достижение успеха в лечении в существенной степени зависят от того, насколько па­циент может переживать себя любящим и любимым чело­веком. Да, в этом заключается странная фрустрирующая психотерапевта ирония: совершенно неважно, сколько заботы и внимания может проявлять он по отношению к пациенту, неважно и то, насколько искусным оказы­вается этот психологический садовник, ибо надежда и пер­спектива изменений в первую очередь зависят от отноше­ния пациента к любви.

Хотя возможности терапевта непосредственно вызы­вать любовь ограничены, его возможности пробуждать любовь, связанные с искусством работы с переносом, огромны. В отношениях переноса прошлое встречается с настоящим, любовь — с ненавистью; печаль выступает между ними посредником. Агрессия, беда и грусть стре­мятся обладать своим психологически твердым голосом. Другого пути быть не может, а если он успешен, то влечет за собой скорбь, ограждающую нас от нестерпимого. Несмотря на то, что главы этой книги называются по-раз­ному, содержание каждой из них посвящено переносу, его многочисленным граням и оттенкам, а также зало­женным в нем возможностям успеха и неудач. Разновидно­стей переноса столько же, сколько создающих его людей, то есть целые мириады. Поэтому данная книга может быть только черновиком, а по сути — толчком, требующим дальнейшего развития. В конце концов, у нас есть только один учитель — пациент.

Россия. Я счастлив возможности преподавать здесь, ибо Россия открывает свою душу и сердце психоаналити­ческой терапии. Меня всегда приводила в восхищение та сила интеллектуальной и эмоциональной страсти пер­вых современных российских психотерапевтов, которые хотят научиться и открыться психотерапии, ориентиро­ванной на отношения переноса. Их радостное возбужде­ние вызвало у меня ощущение, словно я присутствую при зарождении психоанализа, которое нашло отражение в описаниях первых открытий Фрейда. Это возбуждение само по себе — значительно, ибо я верю в то, что такая

преданная страсть дойдет до пациентов, станет неотъем­лемой частью терапевтического процесса и укрепит наде­жду, которая поддерживает лечение и задает ему направ­ление. Это часть станового хребта хорошего терапевта, и я восхищаюсь этим качеством, наблюдая развитие рос­сийской психотерапии.

Я выражаю свою неизменную признательность док­тору Гэри Н. Голдсмиту и доктору Хомеру С. Куртису, сопредседателям Российско-Американского Комитета по Вопросам Образования при Американской Психоана­литической Ассоциации за возможность реализации столь замечательного и полезного проекта. Благо, которое принесла их работа, будет иметь далеко идущие послед­ствия. Я особенно благодарен тем русским из Москвы и Санкт-Петербурга, с которыми мне довелось вместе работать.

Шелдон Роут,

доктор медицины

Ньютон, Массачусетс

глава 1. Личность терапевта:

почему психотерапия — профессия невозможная?

Специалист, преуспевающий в искусстве и науке психоте­рапии, хорошо знает, что его профессиональные навыки накапливались не только в процессе напряженной повсе­дневной работы с пациентами, но и в результате углуб­ленного и тщательного самопознания. Базовое образование позволяет нам сформировать объективный, научный взгляд калечение пациента. Мы учимся распознавать знаки, сим­птомы, паттерны и клинические синдромы: все они отно­сятся к внешней реальности — к другому человеку, то есть совершенно от нас не зависят. Однако, принимая на себя роль терапевта, мы неожиданно вовлекаемся в особые, органичные отношения с этой аккуратно подобранной коллекцией клинических ярлыков под названием «паци­ент». Потом, внезапно или постепенно, мы начинаем осо­знавать, что реальное воздействие на терапевтический процесс оказывают и наши собственные знаки, симптомы, паттерны и особенности поведения. Субъективная интуи­ция и эмпатия, которые зависят от нашего самосознания и самообладания, становятся неоценимым дополнением к объективному знанию, если мы действительно хотим настроиться на пациента, в море непредсказуемых эмоций которого мы можем либо утонуть, либо с удивительной легкостью поплыть в нужном нам направлении.

враждебность

И новичка, и опытного терапевта часто поражает та сте­пень враждебности, с которой воспринимаются их добрые намерения. Если, выбирая профессию психотерапевта, че­ловек что-то недооценивает, так это, наверное, ту степень враждебности и отвержения, которые выпадают на его долю при искреннем желании оказать терапевтическую

помощь. Серьезной угрозой для самоощущения личностной целостности и значимости становится решительный отказ пациента принять искреннюю помощь терапевта, отвер­жение усилий быть полезным, попыток поделиться с па­циентом своими наблюдениями, проявляя при этом вели­чайшее терпение и сдержанность. Несмотря на все эти качества терапевта, пациент все равно может объявить его неадекватным, некомпетентным и невнимательным. Чем сильнее у пациента регрессия и чем серьезнее его психические нарушения, тем более разрушительной стано­вится его враждебность. Никто, кроме самых дальновидных психотерапевтов, даже не представлял при выборе этой профессии, какую значительную часть их повседневного опыта будет составлять эта открытая враждебность.

Требуется огромный запас уверенности в собственной ценности и в своих мотивах, чтобы выдержать эмоцио­нальные взрывы пациентов и их нападки, задевающие самооценку психотерапевта. К сожалению, развитию такого ощущения уверенности в себе не принято уделять достаточного внимания ни в процессе обучения тера­певта, ни в первые годы клинической практики.

Хороший терапевт — обязательно реалист. Чувство собственной профессиональной компетентности возни­кает лишь тогда, когда профессиональные навыки тера­певта подтверждаются на практике. В начале клинической деятельности терапевту крайне важно пройти хорошее обучение и продолжать работать с супервизорами, впиты­вая в себя опыт их успехов и неудач. Действительно, даже терапевты с многолетним стажем работы будут рады разде­лить и бремя собственной неуверенности, и трудности работы с группой на встречах с коллегами, на профес­сиональных конференциях, при чтении научных журна­лов. Все это дает возможность для сравнения, подтвер­ждения своих идей и обучения чему-то новому.

Изоляция

Хотя роль психотерапевта выглядит весьма привлека­тельной для тех, кто испытывает глубокий интерес к жиз­ни и переживаниям других людей, психотерапия — это

профессия, которая парадоксальным образом приводит человека к одиночеству. С окружающими можно поде­литься лишь очень немногими из своих повседневных профессиональных забот: отчасти по этическим сообра­жениям, отчасти из-за недостатка времени для полноцен­ного изложения клинического материала, отчасти из-за страха отыгрывания нежелательного контрпереноса. Не менее важно и то, что интенсивный психотерапевти­ческий опыт имеет регрессивный, сновидный характер, и его, как и обычное сновидение, невозможно полностью описать словами. Кроме того, общение с пациентом про­буждает у психотерапевта такое количество защитных инстинктов, что почти сразу же после вхождения в клини­ческий материал у него непроизвольным образом разви­ваются процессы подавления и вытеснения, способству­ющие сохранению его здоровья.

слушание

Раз я начал с указания на тот шквал трудностей, который обрушивается на психотерапевта, наверное, было бы полезно рассмотреть те качества, которыми обязан обла­дать человек, желающий посвятить себя такой профессии, как психотерапия. Фриде Фромм-Райхманн, заслужившей широкое признание своей высокопрофессиональной ра­ботой с пациентами, находившимися в глубокой регрессии или страдавшими серьезными психическими расстрой­ствами, задали вопрос: что, по ее мнению, в психотерапии самое важное? Она ответила: «Если бы меня попросили сформулировать ответ в одном предложении, я бы сказала, что психотерапевт должен уметь слушать» (Рготт-Ке1сп-тапп, 1950, р. 7). В этом коротком ответе была названа чрезвычайно многоплановая личностная черта, сочета­ющая в себе много разных явных и скрытых качеств.

Один терапевт, который осознал некоторые глубин­ные причины удовольствия, получаемого им в процессе слушания, объяснял его так:

«Моей матери совсем не хватало терпения чему-то меня учить... Например, когда я был маленьким, она как-то

пыталась научить меня играть в гольф. Каждый раз, ко­гда я ошибался, она приходила в ярость и часто просто не могла себя сдерживать. Ей ничего не стоило ударить меня по руке или по голове!.. Наконец, она от меня отста­ла и с отвращением сказала: «Пусть тобой займется отец!» Я чрезвычайно терпелив с моими пациентами... Я мо­гу слушать, слушать и слушать! У них есть столько вре­мени, сколько нужно... Я знаю, что значит иметь дело с человеком импульсивным, находящимся в состоянии крайнего раздражения и даже ярости... Я буду делать все возможное, чтобы другие меня не воспринимали таким образом».

Женщина-терапевт рассказала эпизод из своего про­шлого, который сформировал у нее способность к слу­шанию:

«Пытаться как-то разговорить членов моей семьи, заста­вить их раскрыться — все равно что выдергивать зуб. Я никогда не знала, что у них на уме, и это вызывало у ме­ня состояние крайней фрустрации... именно поэтому терапевтом быть просто прекрасно. Люди не замолкают никогда! Они не хотят уходить, а я могу просто сидеть и слушать... слушать разные истории... это очень успока­ивает... С 12 лет я постоянно общалась с друзьями по те­лефону, а теперь просто перенесла разговоры в свой рабочий кабинет».

Желание слушать должно возникать и как следствие неуемного любопытства по отношению к окружающим; кроме того, оно обязательно должно включать в себя подлинное эмпатическое сопереживание другому чело­веку. Возникают периодические попытки идентификации: мы то встраиваемся в психику пациента, то отстраняемся от нее. Довольно часто такое встраивание бывает вполне приемлемым, и на какое-то время мы оказываемся на мес­те пациента. Желание повторять носит навязчивый харак­тер, и люди снова и снова воспроизводят то, что они делали и говорили раньше, иногда с мазохистской целью еще раз пережить собственную неудачу, иногда пытаясь со­владать с собой. Терапевт должен оставаться в положении

любителя хорошей музыки, которому не надоедает слу­шать одни и те же темы и вариации. Хороший терапевт — конечное прибежище людей, страдающих ностальгией; он никогда не устает слушать о старых добрых временах. Прошлое — плохое или хорошее, но никогда не безразлич­ное — это источник настроения, меланхолии, удоволь­ствия и боли, мир героев и злодеев, любви и ненависти. Сравнивая собственное отношение к определенным ве­щам с тем, как к ним относится пациент, я получаю удовле­творение, восстанавливаю свою самобытность, начинаю все лучше и лучше понимать и уважать себя и поддер­живать те же процессы в других людях.

Повторение — повседневное событие в психической жизни большинства из нас. Существуют архетипические пе­реживания, которые мы воспеваем чуть ли не каждый день, подобно священнослужителям, которые, совершая ре­лигиозные ритуалы, пересказывают основные события сво­ей истории. Для некоторых людей такое переживание — это мимолетное чувство, имевшее место в прошлом, поражение или успех, потерянная любовь, частично сохранившаяся картина. Для тех же, кому более свойственна навязчивость, повторение может превратиться в тщательно отрепети­рованную и искусно исполняемую психическую драму. Так или иначе это интрапсихическое явление ежедневно врывается в драматическое межличностное пространство психотерапевтического кабинета, и недостаточный инте­рес к подобному чуду приведет к тому, что значительная область психической жизни окажется недоступна психоте­рапии. В подобной микродраме сфокусированы общие закономерности навязчивого повторения.

Иногда мои пациенты недоумевают, как я могу терпели­во выслушивать их бесконечные пересказы. Тогда я им го­ворю, что уже много лет живу в одном и том же месте, поблизости от работы, и каждый раз наслаждаюсь, проходя тем же самым путем, которым до этого проходил уже бес­конечное число раз. И действительно, привычность пути является одной из составляющих привлекательности пе­шей прогулки. Люди жаждут знакомого с той же страстью, что и нового. Мы обладаем неистощимыми творческими способностями в сохранении функций детского убаюки-

вающего одеяла и плюшевого мишки и трансформации их в душевный покой повседневного счастья последующей взрослой жизни.

По аналогии с вуайеристом (подсматривающим чело­веком) хороший терапевт является по преимуществу «под­слушивающим». Огромное удовольствие ему доставляет само слушание. В теоретических рассуждениях о психосек­суальных истоках занятия психотерапией делается акцент на вуайеризме, развивающемся из эксгибиционистских импульсов, характерных для раннего детства, и удовлетво­рения, получаемого при наблюдении запретных сцен, в которых нельзя принять участия. Аналогичным образом в раннем детстве ребенка окружает огромное количество разговоров, при которых ему запрещено присутствовать, звуков из закрытых комнат, где происходят какие-то тайные события семейной жизни. Возможно, психологи так мало написали о роли «подслушивающего психотерапевта», по­тому что она разыгрывается ежедневно, а отыгранное в ос­новном остается вне зоны сознательного самонаблюдения.

Желание подслушать, узнать об интимной жизни других, известное начиная со времен устных сказаний Гомера, сохра­няет свою побудительную силу и для большинства из нас. В современной культуре, несмотря на появление кино, а за­тем и телевидения, голос радио отнюдь не потерял своей волшебной притягательности. Несмотря на преимущест­венную визуальность современной культуры, атмосферу, где «сама среда — это послание», на радио стремительно увеличивается число ток-шоу, причем многие радиостанции ведут их круглосуточно. Бесконечно число людей, желающих позвонить по телефону, чтобы их выслушали. На всем протя­жении психотерапевтической практики самые трогатель­ные отклики пациентов, независимо от их диагноза, содер­жат в своей основе глубокую благодарность терапевту за его способность и интерес к слушанию.

терапия для терапевта

Для этого психологического путешественника поисти­не бесценным качеством является ненасытное любопыт­ство, очищенное от влияния Супер-Эго (нельзя осуждать

кого-либо за изучение нрава другого человека). С жадным интересом и почтением, характерными для хорошего антрополога, археолога или ученого-исследователя, тера­певт вторгается в раскрывшуюся перед ним незнакомую жизнь, проявляя заботу и естественный такт. Пациент обычно испытывает сильные чувства вины и стыда, и, чем меньше подобных чувств проявляет терапевт, тем лег­че становится пациенту.

Как только мы начинаем обсуждать эти вопросы, мы вступаем в область личной терапии терапевта, содер­жанием которой являются те конфликты и черты его характера, которые мешают ему в работе. Для терапевта крайне важно пройти индивидуальную терапию. Совер­шенно очевидно, что, несмотря на наличие определенных психологических способностей, необходимых для вступ­ления в нашу профессию, их можно выявить и развить в процессе индивидуальной терапии. Но еще важнее, что терапевту в процессе индивидуальной терапии нужно получать такую же профессиональную помощь, которую он предлагает другим людям. Непосредственные доказа­тельства того, что данный метод действительно работает, придают терапевту глубокую убежденность и вселяют надежду в его старания, которым в то же время сопутст­вуют постоянная неопределенность, неуверенность и со­мнения. Ощущение собственной способности помочь пациенту кардинально обновляется благодаря убежден­ности, приобретаемой терапевтом на собственном опыте.

Однако посредством анализа невозможно выявить способность терапевта к психологическому инсайту или его склонность интуитивно чувствовать тайные уловки бессознательного. В какой-то мере такой талант должен присутствовать изначально. Индивидуальная терапия или анализ могут усилить эти способности, равно как и важное умение выдерживать состояние тревожности без резких изменений в поведении, затрудняющих осознание. И на­оборот, терапевту необходимо развить у себя способность так переживать аффект, чтобы чрезмерные интеллек­туализация и теоретизирование не сбили его с более психологически достоверного аффективного резонанса с пациентом и со своим собственным Я.

страдание

Фрейд писал:

«Прервемся на мгновение, чтобы заверить аналитика в нашем искреннем сочувствии в том, что в своей деятель­ности он должен удовлетворять столь серьезным требо­ваниям. Создается впечатление, что анализ — чуть ли не третья "невозможная" профессия, где заранее можно быть уверенным в неудовлетворительном результате. Две другие профессии, которые уже были очень давно известны, — это образование и управление. Разумеется, нельзя требовать, чтобы будущий аналитик достиг совер­шенства прежде, чем стал заниматься анализом, то есть чтобы в эту профессию приходили только очень редкие в высшей степени совершенные люди. Но где и как дол­жен тогда приобрести бедолага те идеальные качества, которые потребуются в его профессии? Ответ таков: в процессе собственного анализа, с которого начинается его подготовка к будущей деятельности. Из практических соображений этот анализ может быть лишь кратким и не­полным» (1937а, р. 248).

Рекомендация «Врач, исцелись сам» вызывает у те­рапевта большое напряжение. Нет никаких сомнений в том, что люди, которых привлекает профессия тера­певта, сами чувствуют различные недомогания и душев­ную боль. Действительно, таков источник нашей способ­ности сопереживать страданиям пациентов. В своей автобиографии Льюис Томас писал, что в будущем при наличии контроля над инфекционными заболеваниями, включая широко распространенные простуду и грипп, врачам будет чрезвычайно трудно сопереживать пациен­там и интуитивно чувствовать их клиническую симптома­тику, ибо такими врачами могут оказаться люди, которые не болели сами. Возможно, в систему медицинского об­разования придется включить заражение молодых сту­дентов-медиков ангиной или вирусом гриппа, чтобы они могли узнать на себе, что значит болеть и быть пациен­том, и, таким образом, получить экспериментальную базу для повышения их клинической эмпатии. Сомневаюсь,

что в психоаналитической психотерапии когда-нибудь возникнет такая проблема!

Рассмотрим следующий диалог между Элвином Семра-дом (который был образцом эмпатичного и увлеченного своей профессией специалиста для целого поколения терапевтов Бостонской школы) и участником учебного психиатрического семинара:

«Участник семинара: Что, на ваш взгляд, помогло вам сформировать у себя способность помогать людям пере­носить сильные чувства одиночества и потери? Семрад: Жизнь, полная грусти, и возможность, которую мне дали некоторые люди, чтобы эту грусть преодолеть и жить с ней дальше» (Semrad, 1980, р. 206).

По-видимому, чувствительность терапевта, которую он выстрадал в прошлом, отчасти заставляет его страдать впоследствии, в ходе индивидуальной терапии, а также испытывать страдания, которые в той или иной степени оказываются неизбежной платой за перенос. У терапевта могут быть невротические проблемы, связанные с его характером; иногда они даже желательны, но по своей природе они не должны препятствовать его дальнейшему профессиональному росту и личностному развитию. Край­няя степень садизма, неспособность получать от жизни удовольствие из-за невротических проблем, возникших в раннем детстве, и ригидные защиты, основанные на тре­вожности, связанной с борьбой против проявлений нар­циссизма (например, инфантильного всемогущества),— это лишь некоторые из самых первых барьеров на пути к профессии терапевта. Людям с такими личностными особенностями следовало бы поискать другую профессию. Садизм, в частности, оказывает разрушительное влия­ние на терапевтические отношения. Пациенты страдают от агрессивных импульсов, стремящихся расщепить их лич­ность на элементарные самораспадающиеся части. Когда подобные аффективные импульсы исходят от терапевта, битва за пациента заранее обречена на неудачу. Но из не­скольких садистских ниток можно соткать золотую те­рапевтическую пряжу. Шарп (ЗЬагре, 1930) указывала, что стремление лечить отчасти основано на желании изба-

виться от инфантильных садистских импульсов, заставля­ющих калечить, разрушать или убивать. Постоянная внут­ренняя тревожность, вызываемая этими устремлениями, порождает желание лечить, исцелять и делать добро.

НАСКОЛЬКО СОВЕРШЕННЫМ ДОЛЖЕН БЫТЬ ТЕРАПЕВТ?

Ясно, что индивидуальная терапия необходима, чтобы помочь нам, терапевтам, попытаться разрешить те пробле­мы, которые поддаются разрешению, узнать, насколько это возможно, свои психологические «белые пятна» и опре­делить, какие наши шрамы останутся неизгладимыми, а также познакомить нас с ускользающей природой бес­сознательного. Важно сместить баланс от Супер-Эго, кото­рое, побуждаемое чувством вины, осуществляет управление восприятием реальности, как внешней, так и внутренней, в сторону Эго. Нам следует стремиться к тому, чтобы видеть жизнь такой, какая она есть, а не такой, какой ей следует быть. Развивая способность Эго справляться с чувством тревожности (Zetzel, 1949), мы можем точнее оценить факты, которые, возможно, просто не заметили бы, отри­цая, вытесняя и подавляя их. С развитием этой способности тесно связана необходимость развития способности Эго справляться с чувством печали и распознавать депрессию, выполняющую функцию защиты от этого первичного аф­фекта.

Но до какой степени нужно развивать эти способ­ности? Конечно, анализ всегда остается незавершенным, но когда он является достаточным? В какой мере в основе наших терапевтических неудач лежат наши непроанализи­рованные проблемы? В такие психологически неопреде­ленные области легко внедряются персонифицированные фантазии. Одна из таких фантазий — известный «миф о полностью проанализированном терапевте». По мне­нию Гловера (Glover, 1955), это одна из последних версий мифа о герое, детская идеализация, воспламененная чув­ствами разочарования, униженности и потребности в ком­пенсаторном нарциссическом совершенстве.

Когда чувство вины терапевта, которое стимулируется агрессивными и сексуальными импульсами, направленными

на пациентов, становится нарциссическим, а потому — не­выносимым, его поведение может во многом напоминать псевдорелигиозное, мазохистское подчинение Ид очищен­ному, рациональному Эго. Такая «добродетель» достигается ценой психологической самокастрации. Получается так, что вызывающий раздражение комплекс или черту харак­тера можно было бы в принципе «проанализировать до са­мых основ» (качественно, а не только количественно). Но та­кое представление ошибочно, оно характерно для периода зарождения психоанализа, когда считалось, что симптом абсолютно автономен от целостной личности.

Такое мифическое терапевтическое решение ограничи­вает терапевта фантазиями о профессиональных объектах переноса и препятствует получению новых знаний. Одним из источников этой проблемы может быть странный спо­соб профессиональной подготовки аналитиков и терапев­тов. Например, когда по окончании сеанса он поднимается с кресла или встает с кушетки, это вовсе не означает «до сви­дания», как это бывает с другими пациентами. Вместо этого анализируемый терапевт говорит «здравствуйте», выступая уже как профессионал, и часто становится членом того же сообщества, института или учебного центра, к которому принадлежит его аналитик. Такие действия приводят к сти­ранию крайне важных различий между новичком и опыт­ным терапевтом. Молодому терапевту приходится потом в течение многих лет освобождаться от стиля и мировоз­зрения своего прежнего терапевта, чтобы приобрести большую спонтанность восприятия, обучаясь уже у своих собственных пациентов. Один из уважаемых американских аналитиков, урожденный американец, рассказывал, что, ко­гда он впервые стал сам проводить анализ, он поразился, осознав, что говорит с немецким акцентом.

учебные переносы

Точно так же развиваются «учебные переносы», задер­живая и тормозя становление обучающегося терапевта. Мнение и мудрость авторитетных учителей и суперви­зоров идеализируются, что защищает их магические фи­гуры. Идеализация продолжается столько, сколько нам

потребуется, чтобы почувствовать свою безопасность и адекватность в том психологическом поле, где мрак и не­определенность повседневности являются скорее прави­лом, чем исключением. Ощущая потребность быть хоро­шими, ответственными терапевтами, мы храним в своем воображении образы соответствующих «докторов Спо­ков», теоретиков и методистов, часто не видя за ними конкретного пациента.

Из мифа о полностью проанализированном терапевте часто проистекает не слишком явное, но настойчивое требование привести к совершенству наших пациентов и достичь предела возможностей применяемого метода, которое по характеру становится требованием Супер-Эго. Это подпитывает фантазии о «завершенной» терапии, или «абсолютно полном разрешении переноса». И нам самим, и нашим пациентам полезно помнить замечание Ганса Захса, что самый лучший анализ подобен царапине на поверхности материка.

Из всего сказанного становится ясно, что я не недооце­ниваю необходимость основательного личного пережи­вания терапевта в процессе его собственного анализа. Я лишь указываю на некоторые его ятрогенные аффекты, которые мешают эффективно и осмысленно действовать. Я не устаю повторять, что позитивный опыт терапии самого терапевта чрезвычайно важен для того, чтобы вселять чувство надежды в наших пациентов. Для обре­тения внутренней уверенности терапевту принципиально важно знать, что метод, которым он пользуется, действи­тельно работает. Эту уверенность может дать только опыт собственной терапии. Его нельзя получить из учебника или из статьи независимо от того, насколько хорошо представлен и усвоен данный материал.

проективная кладовая

Мне часто приходилось наблюдать, что талантливые и тер­пеливые терапевты, способные особенно глубоко сопере­живать слабостям и боли своих пациентов, происходили из семей, имеющих специфическую внутреннюю струк­туру. В своих семьях эти люди часто были носителями

болезненных переживаний горя и печали, гнева и на­пряженных отношений, существовавших между членами семьи: несчастные браки, острое соперничество братьев и сестер, все переживания, выпадающие на долю един­ственного ребенка, и т. д. В таких семьях будущий терапевт был единственным, кто обращал внимание на скрытое эмоциональное напряжение. Часто его отцу или матери было свойственно избегание, отрицание или вытеснение болезненной психологической реальности. Хотя будущий терапевт мог находить людей и места вне семьи, чтобы поделиться своим бременем, его жизнь в семье очень мало способствовала развитию его способности к осознанию и восприимчивости.

Исходя из концепции групповой динамики Биона, мы можем сказать, что будущий терапевт служил своего рода проективной кладовой для нежелательных и болез­ненных фактов семейной жизни, уменьшая тем самым сознательное психическое бремя для других членов семьи. Такая изоляция является одним из источников эмпатии по отношению к эмоционально отстраненным пациентам, в особенности к психотикам. Он испытывает сильное желание дать пациенту то, что хотел бы получить сам, естественным образом следуя заветам Золотого Правила (относись к людям так, как хочешь, чтобы они относились к тебе). Это стремление лежит в характере терапевта так глубоко, что о нем упоминают крайне редко. Пережи­вается же оно скорее как повышенный интерес к личности пациента: желание слушать усиливается, поскольку рас­сказ другого человека о своей жизни воспринимается как собственная история. Слушание становится терапевтиче­ским воплощением замечания Гарри Стэка Салливена: «Все мы больше похожи на людей, чем непохожи».

Вместе с тем такая восприимчивость не противоречит уважительному отношению и даже восхищению жизнью и иными ценностями другого человека. По-видимому, существует некое чувство сбалансированного удовлетво­рения в нахождении общих закономерностей и самых невероятных различий в переживаниях людей, изумление психологического путешественника перед неизведан­ными областями мышления и переживаний другого чело-

века. Отчасти такое изумление уходит корнями в детскую способность к игре, которая должна найти свое продол­жение в исследовательских устремлениях терапевта. Уме­ние играть часто оказывается отличительным признаком детского терапевта. С ним связано чувство юмора — целеб­ное средство для спасения от болезненных переживаний, которое отличается от остроумия своим родительским заботливым теплом, вниманием и сопричастностью.

ЭМПАТИЯ И ТЕРАПЕВТ В КАЧЕСТВЕ «РЕБЕНКА-РОДИТЕЛЯ»

Эмпатия, психологическая способность «прочувствовать» переживания другого человека,— это черта, которую часто связывают с отношениями между матерью и младенцем (а учитывая современные тенденции в уходе за маленьким ребенком, сюда следовало бы включать и отношения с от­цом), когда родитель «ощущает» телесные и эмоциональ­ные потребности младенца. Эмпатия становится формой восстановления контакта младенца с матерью (Сгеепзоп, 1967), формой их невербального единения; она пере­брасывает мост от одного человека к другому. Поэтому эмпатия может усиливаться, когда ребенок рано сталки­вается с депрессивными переживаниями. Она становится попыткой почувствовать мать и вчувствоваться в нее, когда та несколько отстранена от ребенка и особенно если она находится в состоянии депрессии.

Многими терапевтами движет бессознательное жела­ние избавить мать от депрессии, спасти ее, проявляя глубокое сочувствие и понимание, которые выражаются в форме эмпатии. Способность погрузиться в депрессию и справиться с возникающими при этом трудными пережи­ваниями благодаря собственному жизненному опыту или личной терапии является одной из главных предпосылок понимающего терапевта. Она обеспечивает естественную среду для того, чтобы слушать истории о грустных и траги­ческих событиях жизни, что составляет неотъемлемую часть профессиональной деятельности психотерапевта.

«Прототерапевт», выполняющий в семье роль спаси­теля,— яркий пример человека, которого семейные те­рапевты называют «ребенком-родителем». Помимо матери,

в семье может быть много людей, которым требуется по­мощь. Роль спасителя особая, это палка о двух концах, ибо не только очень рано повышает личную ответствен­ность и укрепляет самооценку, но и порождает несоразмер­ное чувство вины за принятие на себя бремени, превосхо­дящего человеческие возможности. Если такая психодина­мика затянулась, то у самого терапевта она может вызвать мазохистское отношение к пациентам, например, к тем из них, оскорбительное поведение которых требуется ограничить.

Важным положительным талантом, дополняющим эмпатическую интуицию, является способность к обще­нию. Можно лишь изумляться ее разнообразным проявле­ниям: диапазон выразительных средств простирается от простонародных, грубоватых, общеупотребительных, уличных слов и идиом до элегантных, четко сформули­рованных, замысловатых и интеллектуальных выражений, несущих примерно тот же смысл. Те качества, от которых зависит ощущение, что вас поняли, мало связаны со сти­лем общения, они скорее связаны с тактом, уважением, своевременностью подачи материала, его дозированием и с проявлением внимания к самооценке и самоуважению пациента. К тому же терапевт и пациент создают соб­ственный стиль общения, характерный только для них, который еще отсутствует в самом начале терапии.

ЛИЦОМ К ФАКТАМ

Кохут (Kohut,1977) дал яркое описание личности Фрейда, в основе которой лежала неиссякаемая и неистребимая любовь к истине. Вне всякого сомнения, страстное стрем­ление к установлению фактов и преодолению искажающе­го влияния тревожности — очень ценное качество терапев­та. Именно поэтому многие аналитики пытались понять истоки таких интеллектуальных установок. Некоторые связывали их с ранним развитием, в частности с оральной рецептивностью (Greenson, 1967). Если отвлечься от строгих психосексуальных формулировок, то можно пред­ставить себе младенца и маленького ребенка, которых поощряют получать удовольствие от еды, новой деятель-

ности, игрушек, переходных объектов и, наверное, самое важное — от тепла материнского тела, от ее присутствия и таинственной неизвестности. Умение справиться с неиз­вестным — это новое приятное переживание, приносящее ощущение компетентности.

Диалектика развития проявляется в том, что наряду с уверенностью, которая требуется начинающему тера­певту для проникновения в полную одиночества темноту, он нуждается также в приятном переживании противопо­ложного знака, в желании пережить чувство похожести. Характерное для раннего детства слияние матери и мла­денца, их телесный и психологический симбиоз порожда­ет тенденцию к накоплению сходств и интеграции их на единой основе. Эта функция наиболее заметна в вели­ких произведениях искусства, которые в цвете, форме, содержании, языке и приемах исполнительского мастер­ства объединяют, интегрируют, синтезируют все важней­шие сферы человеческого переживания. Даже изображая одиночество, искусство может способствовать преодоле­нию физического и эмоционального расстояния, соеди­нять людей, увеличивать их ценность в глазах друг друга. Эти две тенденции противоположной природы — слия­ние и дифференциация — созвучны базовым психологиче­ским темам интеграции прошлого человека с его настоя­щим, отделения его от других, его индивидуализации. Естественная установка терапевта по отношению к этим тенденциям будет влиять на его способность повернуться лицом к истинам, которые только на первый взгляд ка­жутся противоречивыми.

особые черты личности психотерапевта

Многие говорят о том, что терапевт должен быть широко образован в области культуры, быть знаком с классической литературой, живописью, музыкой и другими формами эстетического выражения, знать историю, политику, социо­логию, быть сведущим в сфере естественных и физических наук, а также в области медицины. У меня нет никаких сомнений: при условии, что обучение приносит истинное удовольствие, погружение в эти предметы благоприятно

скажется на углублении и расширении эмпатических и ко­гнитивных способностей будущего терапевта. Но мне яс­но и другое: люди, которых почти не интересует ни один из этих сложных предметов, могут проявить свой талант, а в считанных случаях — даже гениальность при контакте с пациентами и проведении глубоко осмысленной психо­терапии.

Какими же качествами обладают такие талантливые люди? С одной стороны, они получают истинное наслажде­ние от близкого ознакомления со значимыми (и не столь значимыми) подробностями интимной психической жизни других людей. Более того, они проявляют такой же глубо­кий интерес к последующему развитию личности пациен­тов, какой они выказывали к их прошлой жизни.

Некоторые из успешных терапевтов чувствуют и ведут себя так, словно они — большие плюшевые мишки, которых можно мысленно обнять, потискать, потрепать и погла­дить, использовать какое-то время, а затем выбросить, когда отпадает необходимость. Такая способность утешать у боль­шинства терапевтов заметна не сразу, и осознание ее на­чинается лишь спустя некоторое время, когда пациент почувствует себя в безопасности, находясь в зависимости от терапевта и полагаясь на этого еще совсем недавно чужого ему человека. Чем больше у терапевта качеств, присущих любимой мягкой игрушке, тем естественнее ведет он себя с пациентами, охваченными неудовлетворен­ными желаниями, лишенными привязанностей, например, страдающими пограничными расстройствами личности и психозом. Когда же эта доступность переходного объекта отступает на задний план в личности терапевта, тогда более вероятен его успех в работе на невротическом полюсе диагностического спектра (то есть с людьми, обладающими вполне приемлемым собственным внутренним плюшевым мишкой и приходящими к терапевту из-за других непри­ятностей). Некоторые неординарные терапевты работают с пациентами всего диагностического спектра. Других на разных стадиях профессиональной карьеры больше привлекает то та, то иная категория пациентов.

Есть люди, которые считают, что терапевт должен быть похож на врача, поскольку ему дано видеть тайны

инстинктивной жизни пациента, а врач знает все продук­ты жизнедеятельности и части человеческого тела, кото­рые в повседневной жизни скрыты от посторонних взгля­дов. Но еще до появления такого представления о враче формируется образ матери, постоянно находящейся ря­дом с ребенком, очень для него доступной и принимающей на себя все заботы о нем. Если образ врача и влияет ка­ким-либо образом на психику пациента, то в основном благодаря связанным с матерью ранним детским пережи­ваниям и включению в этот терапевтический перенос. В истории психотерапии известно немало талантливых специалистов, пришедших в эту область из сфер деятель­ности, весьма далеких от медицины.

идентификация с матерью

Отметим кратко, что те основные черты личности, а так­же источники эмпатии, которые передаются от матери, приводят некоторых терапевтов, вне зависимости от их пола, к сильным женским идентификациям. Дискомфорт, вызванный этой психической реальностью, будет серьез­но мешать терапевту открыто проявлять эмпатию, заботу, внимание и способность к симбиотическому слиянию при углублении терапевтических отношений. Родительский образ и идентификации наиболее важны при долгосроч­ной психоаналитической терапии, которая, как и воспита­ние детей, зависит от способности спокойно ждать, когда начнется развитие, не обусловленное тем, что делают родители. В данном случае пассивность приобретает фор­му восприимчивости к процессу развития, происходящему в рамках психотерапии. Без спокойного, восприимчивого ожидания терапевт просто неспособен проявить эмпатию.

награда

Эмпатическое погружение в психологическое прошлое и на­стоящее пациента и сопоставление фактов с похожими, резонирующими событиями из жизни терапевта предлагает головокружительный, захватывающий материал для еже­дневных размышлений практикующего психотерапевта.

Несмотря на то, что заботливый терапевт часто ощущает фрустрацию и сердечную боль, постоянными наградами, обогащающими его как человека, являются особое удовле­творение от успеха, объединяющее ощущение своей ком­петентности, когда метод действительно работает, когда абстрактные принципы приносят конкретные результаты. Не последнее место в удовлетворении терапевта занимает особая возможность узнать, пропустить сквозь себя так много разнообразных, богатых событиями и пережива­ниями страстных историй жизни людей. Юнг в автобиогра­фии отразил это очень точно:

«Из своих встреч с пациентами я постиг чрезвычайно много, и это было не просто знание, а гораздо больше -озарение, инсайт относительно своей собственной сущ­ности... мои пациенты так приблизили меня к реальности человеческой жизни, что я неустанно учился у них очень важным вещам. Встречи с такими разными людьми, на­ходящимися на столь разных уровнях психического раз­вития, оказались для меня несопоставимо важнее, чем от­рывочные разговоры со знаменитостями. Самые тонкие и самые важные беседы в моей жизни были анонимными» (Jung1961, р. 145).

Кроме того, в людях настолько сильна склонность к разрушению, что одна из самых острых социальных потребностей для мужчин и женщин — это потребность в создании таких мест, где два человека могли бы сесть вместе, не ограниченные временем, с надеждой, что в кон­це концов при благоприятных условиях из хаоса и страда­ния вдруг возникнет процесс исцеления. Эти двое обра­зуют структуру, способную уменьшить разрушительные последствия безудержной агрессии и усилить творческую способность к привязанности и любви, ко взаимной вы­годе обеих сторон. В нашей современной цивилизации это настоящий подвиг. Совершенно ясно, что для многих из нас это главный стержень того, что делает возможной нашу «невозможную профессию».

глава 2. перенос: Нить ариадны

психотерапия и перенос

Психотерапия — это изучение и осознание превратностей любви. Это означает, что терапевту нужно обнаружить тот момент, когда произошел кризис развития, и выявить адаптивные паттерны, которые использовались, чтобы справиться с этой фрустрацией. Агрессия, проявляющаяся как вина и гнев или как садизм и мазохизм, чаще всего оказывается вторичной по отношению к фрустрации любви и возникающему в результате этого чувству незащи­щенности и дисгармонии.

При таком сложном и запутанном положении дел су­щественной опорой может служить форма изложения па­циентом истории своей жизни, а также перенос — его появление требует времени и искусства,— который стано­вится для нас нитью Ариадны в мрачных закоулках лаби­ринта бессознательного. Нить переноса ведет терапевта и пациента на место преступления (обычно бывает много мест и много преступлений), к драме воспроизведения желания и реальности, соединяя их самым причудливым образом. Сложность внешней и внутренней психической жизни создает феномен «Расемона»¹: это взгляд взрослого пациента, осмысление терапевта, воскрешенное детское восприятие, взгляд матери, отца, братьев, сестер и т. д. или ретроспективное осознание на разных этапах про­шлого в циклическом процессе жизни. Реконструкция прошлого, необходимая для осмысления настоящего, пре­вращается в постоянный процесс, продолжающийся всю жизнь и не прекращающийся после завершения терапии.

¹ «Расемон» — фильм Акиро Куросавы, в котором каждый из че­тырех очевидцев излагает свою версию одного и того же события. — Примечание редактора.

перенос

Перенос — это бессознательная склонность к смещению нашего эмоционального интереса на новых людей или на неодушевленные объекты в надежде оживить прошлое и добиться цели там, где мы раньше потерпели неудачу. Перенос неадаптивен в той мере, в которой мы остаемся вечными жертвами навязчивых повторений. Перенос потенциально адаптивен в той мере, в которой он отра­жает стремление человека справиться с проблемами про­шлого и постоянно предоставляет возможности это сде­лать. Перенос становится интегрирующим, привнося в настоящее богатство безвозвратно ушедшего прошлого. Когда молодой человек начинает учиться в колледже и впервые встречается со своими преподавателями, у него уже существует по отношению к ним некая изначальная эмоциональная валентность, основой которой является прошлый опыт отношений с родителями и другими воспи­тателями. Возможно, он станет идеализировать своих преподавателей, но со временем он начнет отличать ре­альность от фантазии (переноса) и тогда может соответ­ственно изменить свое мнение. Он оказывается в плену бессознательного переноса в той мере, в какой его из­начальная эмоциональная валентность остается неизмен­ной под влиянием реальности. Здесь я хочу подчеркнуть, что перенос существует и вне клинической психотерапев­тической ситуации. Психотерапия — это просто метод, который использует факторы, вызывающие и поддержи­вающие тенденции переноса.

перенос как адаптация

Перенос существует как реально наблюдаемый факт, го­раздо менее понятна мотивация поведения, вызванно­го переносом. Очевидно, что, если бы не существовало склонности к переносу, самые первые источники любви в семье оставались бы незаменяемыми. Тогда в крити­ческий период развития происходил бы импринтинг, запечатление, и мы уподобились бы подопытному утенку, следующему только за деревянной уткой-мамой, рядом

с которой он оказался в первые дни своей жизни. Адапта­ция создает у людей определенную степень гибкости, поз­воляющей бороться с отсутствием в семье реальной воз­можности удовлетворить все потребности своих членов. Как только давление этих потребностей начинает нарас­тать (особенно с развитием в подростковом возрасте сек­суальных влечений), идет очень интенсивный поиск под­ходящей замены объекта удовлетворения потребностей.

В повседневной жизни перенос представляет собой многокомпонентную, сложную комбинацию. Подросток может искать в своей подруге идеализированную в детстве мать (проигрывание его фантазии), стремясь в то же время к тому, чтобы молодая женщина стала для него всем, чем не смогла быть мать (его желание). Он может пытать­ся разрешить не разрешенные в прошлом конфликты и справиться с ними. В новых любовных отношениях он может преодолеть некоторые запреты и стыдливость в эмоциональной и сексуальной сфере.

Вместе с тем перенос начинает выполнять функцию син­теза, когда зреющее Эго совершает попытку интеграции. В новых отношениях молодой человек творчески и гармо­нично соединит культурные паттерны прошлого и нормы социализации и при этом начнет фокусировать на одном человеке различные сексуальные влечения (оральные, аналь­ные, генитальные). Некоторые из этих чувств он будет переживать прямо, другие — сублимирование.

Тем не менее при всей адаптивности некоторые кон­фликты в новых любовных отношениях в силу психо­логической ригидности останутся неразрешенными. Если цена за компромисс между конфликтующими импульсами окажется для психики слишком высокой, появятся соот­ветствующие признаки, симптомы или дисфорические аффекты, отражающие психологически неприемлемый компромисс (Breener, 1982). Так, например, излишняя идеализация может крайне деформировать возрастающую сексуальность и сделать невозможным ее внешнее выраже­ние, если на помощь призывается инцестуозный запрет Супер-Эго. Именно такие психологически неприемлемые компромиссы (клинические конфликты) препятствуют дальнейшему развитию. Проявляясь в переносе, такие

запрещающие компромиссы становятся главным источ­ником сопротивления и фокусом для ключевых интер­претаций в психоаналитической психотерапии.

желания, сновидения, действие и перенос

В результате изучения сновидений, как собственных, так и своих пациентов, Фрейд разработал теорию психо­анализа. Понятие переноса впервые возникло в связи со снами. Фрейд описал перенос аффекта от одного образа сновидения к другому (смещение); при этом перенос слу­жил способом достижения скрытого и запрещенного удов­летворения бессознательным образом. В сновидении чело­век открыто проявляет пристальное внимание к собаке таксе, находящейся на одном конце поводка (символиза­ция), тогда как латентный аффект привязывает его к дру­гому концу поводка — к желанной красивой женщине.

Позже, в ходе клинической работы, Фрейд открыл, что в процессе проработки травматических воспомина­ний у пациента развиваются сильные чувства по отноше­нию к аналитику. Первоначально эти чувства, обычно эротического характера, рассматривались как помеха и сопротивление воспоминаниям, но вскоре их стали понимать как сами воспоминания, которые человек бессо­знательно аффективно отыгрывает в настоящем, пред­ставляющем для него повторение прошлого (реального или желаемого). Фрейд назвал это отыгрывание перено­сом. То, что сначала считалось сопротивлением терапии, теперь само оказалось в фокусе лечения. Например:

Молодой человек приходит на сеанс психотерапии, нахо­дясь под воздействием марихуаны. Он смутно осознает, что хочет вызвать у меня раздражение и разозлить до та­кой степени, чтобы я ограничивал и контролировал его. Вскоре выясняется, что такое поведение повторяет его детское деликвентное поведение, с помощью которого он стремился добиться от своей отстраненной душевно­больной матери проявления заботы о нем. В переносе пациент воспроизводит эти воспоминания в виде дейст­вий. Это перенос как повторение.

Впервые Фрейд в полной мере стал понимать перенос как сопротивление и как необходимый фокус лечения в случае с Дорой, после того, как она внезапно прервала лечение. Дора ушла от Фрейда, когда ее бросил отверг­нувший ее любовь господин К. Это был перенос как жела­емое повторение прошлого.

Как заметил Гринсон (Greenson, 1967), в переносе го­раздо чаще присутствуют желание и фантазия о прошлом переживании, чем простое повторение. Онтогенез повто­ряет филогенез — развитие индивида повторяет развитие вида. Каждый терапевт найдет в переживании переноса много от фантазии об исполнении желаний, которая, как оказывается в ходе длительной терапии, никогда не вы­ходила за рамки воображения. Так, например, истории о сексуальности и агрессии между пациентом и его роди­телями в детстве, отраженные в переносе, могут оказаться всего лишь проявлениями желания и фантазии. Это отно­шение к переносу повторяет путь, которым Фрейд пришел к его открытию: сначала он считал, что всех невротиков действительно соблазнили в детстве, а затем усмотрел в их воспоминаниях значительную долю фантазии. Именно этот элемент — уход от болезненной реальности — превра­щает перенос в основное сопротивление, а потому он по­стоянно попадает в фокус психотерапии.

клинический перенос

Для понимания сопротивления переноса важно отличать перенос вообще от его особых форм и их сочетаний, кото­рые вслед за Фрейдом, как правило, называют неврозом переноса. Предположим, я еду по автостраде и, видимо, не совершаю ничего незаконного, однако полицейский останавливает меня у обочины. У меня, как и у подав­ляющего большинства людей, возникает небольшая тре­вога: я опасаюсь, что где-то нарушил правила и должен заплатить за это штраф. Моя вегетативная нервная систе­ма начинает работать в аварийном режиме. У меня сразу происходит перенос Супер-Эго на образ представителя закона, одетого в полицейскую форму. Но, когда оказы­вается, что полицейский заблудился и спрашивает у меня,

как добраться в нужное ему место, я сразу ощущаю, как ис­чезает тревожность, а вместе с ней совершенно исчезает и образ Супер-Эго. Это — плавающий перенос, который легко устраняется при простой проверке реальности.

Совершенно по-иному проявляется невроз переноса. В процессе регулярной терапии, даже если она прово­дится один раз в неделю, приблизительно через восемь-десять месяцев лечения наступает такой момент, когда некоторые чувства пациента начинают фокусироваться на личности терапевта и простая проверка реальности больше не рассеивает его тревожную мнительность. Так, например, несмотря на все убеждения и интерпре­тации терапевта, у пациента может появиться ощущение, что он не интересен и скучен терапевту и что тот предпо­читает ему других пациентов. В этой ситуации могут вновь возникнуть те переживания, которые в первую очередь побудили пациента начать терапию; кроме того, эта ситуа­ция может оказаться похожей на события в прошлом пациента, особенно в детстве.

Вплетение нити переноса в ткань психики пациента погружает личность терапевта глубоко в бессознатель­ную основу эмоционального ощущения пациентом сво­его Я. По мере прояснения переноса происходят неко­торые изменения во внутренней ткани психики пациента. Например:

Молодая, разумная и рассудительная женщина начинает терапию с нескрываемой долей оптимизма и энтузиазма, несмотря на жалобы на затруднения в общении и пе­риодические депрессии. Сначала она воспринимает меня как эмоционально теплого, откровенного и принима­ющего ее человека, к тому же понимающего и эмпатичного. После шести месяцев терапии пациентка оказы­вается в депрессии и все больше и больше начинает воспринимать меня как холодного, неприступного и не способного ее понять. Если я говорю довольно много, то напоминаю ей довлеющего, авторитарного и часто жестокого отца; если становлюсь спокойнее, чтобы спра­виться с такой ее реакцией, то напоминаю ей шизоидную, отстраненную и равнодушную мать.

Кажется, ни одна моя позиция не могла привести к по­ложительному результату, о чем я и сказал пациентке, предположив, что она точно так же чувствовала себя в своем домашнем окружении. Это эмпатичное предполо­жение ее поразило, и тогда она стала гораздо яснее пони­мать то положение, в которое она меня ставит.

Объяснение стало для нее своеобразной маршрутной картой, помогающей ей структурировать переживания переноса. Но нам следует ясно представлять себе, что предстоит еще долго разбираться со множеством «как» и «почему», прежде чем значительно ослабнет изолирую­щий и порождающий депрессию перенос.

Вместе с тем отметим, что эта обвитая вокруг меня двойная эмоциональная нить переноса — нить насилия и эмоциональной отстраненности — поддерживала наш постоянный контакт с двумя «музейными экспонатами», двумя фигурами из прошлого — отца и матери, искусно сохраняя связь с огромными проблемами в личной ис­тории.

трансформации в переносе

Когда продолжительность лечения была меньше, особен­но на ранней стадии работы с истерическими пациентами в 1880-1890 годах, Фрейд в основном занимался невроти­ческими симптомами. Среди них были тяжелые фобии, истерические параличи, тики и прочие разновидности наблюдаемых симптомов, на которые мог уверенно ссы­латься пациент, консультируясь у врача. Таким образом, первое определение невроза переноса обязательно пред­полагало воспроизведение невротических симптомов в отношениях с терапевтом. По мере того как продолжи­тельность психотерапии увеличивалась, развилось более детальное понимание невроза переноса. Фрейд писал:

«Когда пациент оказывается полностью погруженным в процесс лечения, вся новая продукция его болезни стано­вится сконцентрированной вокруг единственного мо­мента — отношения к врачу... Когда перенос приобретает

такое значение, работа над воспоминаниями пациента отступает на задний план. Правильно было бы сказать, что имеешь дело не с прежней болезнью пациента, а с за­ново созданным и трансформированным неврозом, заме­нившим первый... Все симптомы пациента лишились свое­го первоначального значения и приобрели новый смысл, связанный с переносом, или остались только такие симп­томы, которым удалась подобная трансформация» (Freud, 1914, р. 444).

Вейншел (Wienshel, 1971) также отмечает, что такая трансформация говорит о том, что невроз переноса — не просто статическое воспроизведение прошлого, но и ин­тегрирующий учет настоящего. Во всех составляющих невроза переноса проявляются многочисленные уровни развития, а также их связь с настоящим. Так, у страдающего фобией пациента не обязательно разовьется фобия по от­ношению к терапевту. На месте существующей фобии могут появиться другие элементы содержания психики (напри­мер, эдиповы победы). Или же фобия может вообще про­явиться не в кабинете терапевта, а развиться где-нибудь вне терапевтической ситуации.

Говоря о неврозе переноса, мы имеем в виду не только существующие симптомы, но и всю конфликтную лич­ность в целом, с которой приходится иметь дело тера­певту. Это значит, что следует учитывать общие характеро­логические установки пациента, защиты Эго, аффекты, которые могут использоваться для защиты и разрядки, коммуникативные сигналы, а также его фантазии, жела­ния и воспоминания. Современная психоаналитическая терапия — это действительно терапия