Заболевания легких и средостения

Тромбоэмболия легочной артерии. Диагностика сложна. Боли внезапные, острые или жгучие, режущие. При ТЭ мелких ветвей легочной артерии могут отсутствовать, сочетаются с одышкой инспираторного или смешанного характера, сухим кашлем, Кровохарканьем. Важно мониторинг ЭКГ в динамике, появляется тахикардия, резкий поворот ЭОС вправо, развитие полной или неполной блокады ПНПГ, увеличение нагрузки на правые отделы сердца. В анамнезе у таких больных можно отметить наличие факторов риска ТЭЛА: варикозную болезнь вен нижних конечностей, Острый или подострый тромбофлебит, Онкологические заболевания, длительный постельный режим, недавние хирургические вмешательства и др.

Хроническое легочное сердце - в анамнезе длительное заболевание легких (БА, ХОБЛ, БЭБ и др.). Боли носят постоянный ноющий, Колющий, давящий характер, не имеют четкой иррадиации, практически не купируются приемом нитратов, не связаны с физической нагрузкой. Уменьшаются после приема эуфиллина, Преднизолона, ингаляций увлажненного кислорода.На ЭКГ признаки нагрузки на правые отделы сердца, Может быть блокада ПНПГ, различные нарушения ритма.

Заболевания эндокринной системы. Наиболее часто встречающееся - климактерическая кардиомиопати Боли не имеют четкой характеристики и иррадиации, отсутствует четкая связь с физической нагрузкой, часто сопровождаются вегетативными проявлениями (гиперемия лица и верхней части груди, Повышенное потоотделение, чувство жара), эмоциональная лабильность, Плохой сон, раздражительность. Часто наблюдаются разнообразные нарушения ритма. Купируются приемом седативных препаратов или проходят самостоятельно. Нитроглицерин не оказывает купирующего действия. В лечении климактерических кардиомиопатий главную роль играет назначение адекватной заместительной гормональной терапии.

Миокардит. Характер болей самый разнообразный от кратковременных колющи до довольной интенсивных продолжительных. В анамнезе перенесенная, чаще вирусная, Инфекция за 2-3 недели до момента появления клиники. В диагностике имеет значение мониторинг титров антител к предполагаемому этиологическому агенту, исследование МВ-КФК и ЛДГ1, положительный эффект от приема НПВС и ГКС. На ЭКГ нарушения ритма и проводимости, но в легких случаях изменений может и не быть. На Эхо-КГ или норма или диффузный гипокинез при тяжелом течении миокардита.

Вегетососудистая дистония. Диагностика не вызывает затруднений, чаще это лица молодого возраста. Провоцируется психоэмоциональной или физической нагрузкой, изменением метеоусловий. Боли не имеют четкой локализации и характеристики, описываются очень эмоционально. Для ВСД характерно многообразие жалоб при скудной объективной картине. На ЭКГ норма или тахикардия, объективные данные без особенностей. Боли проходят самостоятельно или после приема седативных препаратов.

Острый перикардит. Боли имеют связь с дыханием, усиливаются в положении лежа на спине, ослабевают в положении сидя или при приеме колено - локтевого положения. На ЭКГ конкордантное смещение сегмента ST и зубца Т вверх. Отсутствует патологический Q. Аускультативно можно выслушать шум трения перикарда в зоне абсолютной тупости сердца или очень глухие сердечные тоны, граница сердца расширены в обе стороны – «большое тихое сердце». Диагностике помогает проведение Эхо-КГ в динамике.

Особая форма стенокардии – вариантная (вазоспастическая) стенокардия Prinzmetal – возникает в покое, чаще ночью или ранним утром, характеризуется выраженными ЭКГ – изменениями: значительная элевация сегмента ST вместе с увеличенным заостренным зубцом Т.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – острая или хроническая дисфункция миокарда вследствие относительного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда кровью (ВОЗ, 1995).

ИБС в течение многих лет является главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах. В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) играют решающую роль в эволюции общей смертности в странах СНГ. Смертность от болезней системы кровообращения в РБ в последние годы составляет более 50% смертности от всех причин. Из них около половины приходится на смертность от ИБС.

Стенокардия является клиническим проявлением атеросклероза коронарных артерий.

Классификация ИБС

1. Внезапная коронарная смерть

2. Стенокардия

2.1. Стабильная стенокардия напряжения

2.2. Нестабильная стенокардия:

2.2.1. Впервые возникшая

2.2.2. Прогрессирующая

2.2.3. Ранняя постинфарктаная или послеоперационная

2.3. Спонтанная (вазоспастическая, «вариантная»)

3. Безболевая ишемия миокарда

4. Микроваскулярная стенокардия (синдром Х)

5. Острый инфаркт миокарда

5.1. С зубцом Q

5.2. Без зубца Q

6. Постинфарктный кардиосклероз

7. Нарушения сердечного ритма и проводимости

8. Сердечная недостаточность

9. Новые ишемические синдромы:

9.1. «Гибернация» миокарда (синдром спящего миокарда)

9.2. «Оглушение» миокарда

9.3. Ишемическое прекондиционирование миокарда

Стенокардия – это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область.

Частота стенокардии резко увеличивается с возрастом: у женщин с 0,1–1 % в возрасте 45–54 лет до 10–15 % в возрасте 65–74 лет и у мужчин с 2–5 % в возрасте 45–54 лет до 10–20 % в возрасте 65–74 лет. В большинстве европейских стран распространенность стенокардии составляет 20 000–40 000 на 1 млн. населения.

Основные факторы, провоцирующие боль в груди:

· физическая нагрузка (ФН): быстрая ходьба, подъем в гору или по лестнице, перенос тяжестей;

· повышение артериального давления (АД);

· холод;

· обильный прием пищи;

· эмоциональный стресс.

Обычно боль проходит в покое через 3-5 минут или в течение нескольких секунд или минут после сублингвального приема нитроглицерина. Патоморфологическим субстратом стенокардии практически всегда являются атеросклеротические сужения коронарных артерий. Степень сужения просвета коронарной артерии при развитии клиники стенокардии достигает 50–70%. Тяжесть стенокардии также зависит также от локализации и протяженности стенозов, их количества и числа пораженных артерий. В возникновении стенокардии имеет значение динамический коронарный спазм, нарушение микроциркуляции.

Всем пациентам со стенокардией необходимо проводить клинико-лабораторное обследование и специальные кардиологические неинвазивные и инвазивные исследования. Лабораторные исследования позволяют выявить факторы риска ССЗ, установить возможные причины и сопутствующие состояния, провоцирующие ишемию миокарда.

Минимальный перечень лабораторных показателей при первичном обследовании больного с подозрением на ИБС и стенокардию:

определение содержания в крови: гемоглобина, ОХС; ХС ЛВП, ХС ЛНП, ТГ, глюкозы, АСТ, АЛТ, креатинина.

Дополнительные лабораторные показатели, позволяющие оценить патогенез заболевания и его прогноз:

· субфракции холестерина (АпоА, АпоВ), липопротеин (а);

· параметры гемостаза (тромбоциты крови, АЧТВ, время свертываемости, фибриноген и др.)

· высокочувствительный С-реактивный белок

· при наличии ожирения желательно проведение теста с нагрузкой глюкозой, определение уровня HbA1с.

Основные инструментальные методы диагностики:

· ЭКГ;

· ЭхоКГ;

· нагрузочные стресс-тесты;

· стресс-визуализирующие исследования;

· коронароангиография;

· сцинтиграфия миокарда;

· однофотонная эмиссионная томография миокарда;

· компьютерная томография.

ЭКГ. Изменения на ЭКГ в покое могут отсутствовать. Поэтому весьма важно зарегистрировать ЭКГ в момент болевого приступа. Во время ишемии миокарда на ЭКГ фиксируются изменения конечной части желудочкового комплекса – сегмента ST и зубца Т. Острая ишемия обычно приводит к транзиторному горизонтальному или косонисходящему снижению сегмента ST и уплощению или инверсии зубца Т. Иногда отмечается подъем сегмента ST, что свидетельствует о более тяжелой трансмуральной ишемии миокарда.

Рентгенография ОГК

Показана при наличии сердечной недостаточности, аускультативной картине порока сердца или заболевания легких. Наличие кардиомегалии, застоя крови в легких, увеличения предсердий и кальциноза структур сердца имеет прогностическое значение.