Лекція 7 Соціальна медицина

Обґрунтування припущень оцінки впливу на здоров¢я. Враховуючи недоліки у процесі оцінки впливу на здоров¢я, що висвітлені вище, наскільки впевненими ми можемо бути, що припущення щодо впливу на здоров¢я, які використані для зміни політики, є коректними? Нам необхідні певні емпіричні тести для процесу передбачення. Дійсно, існує багато аргументів на користь необхідності збору інформації з різних оцінок впливу на здоров¢я, що тим не менш не використовувались. У Великобританії опубліковано ряд досліджень перспективної оцінки впливу на здоров¢я, проте у жодному з них не доповідалось про перевірку та оцінку точності передбачених ними впливів на здоров¢я. В останніх посібниках щодо проведення оцінки впливу на здоров¢я, розроблених Міністерством охорони здоров¢я Англії, сказано що “моніторинг результатів буде, вірогідно, здійснюватись посадовими особами організації або товариства, що інкорпоровані з існуючими системами для збору даних та моніторингу” [9]. Проте чи є таке припущення реалістичним?

Оцінка впливу на здоров¢я при зміні політики потребує незалежних та надійних даних, що базуються на чіткому та узгодженому визначенні здоров¢я. Рівні смертності, захворюваності та користування медичними послугами, не зважаючи на доступність, не можуть застосовуватись для оцінки короткотривалих та незначних наслідків. Альтернативний підхід – зосередитись на змінах при відборі факторів, що впливають на здоров¢я, хоча з цим також пов¢язано ряд проблем. Багато показників одержані місцевими органами влади, добровільними організаціями, та органами охорони здоров¢я, проте просторова одиниця може бути завеликою (наприклад, лише на рівні місцевих органів влади) або частота збору недостатньою (наприклад, дані перепису кожних 10 років) для того, щоб проаналізувати відносно незначні зміни [19]. Навіть дані, одержані з надійного джерела, які відображають зміни, можуть мати спірне відношення до здоров¢я і таким чином не можуть бути надійним індикатором. На жаль, важко визначити міру впливу деяких факторів, які громадськість може ідентифікувати як небезпечні для здоров¢я – такі як випорожнення собак, використані шприці та графіті.

Навіть коли ми можемо ідентифікувати відносно прості засоби для виміру здоров¢я,- залишається ряд інших проблем. Простий підхід “до та після”, що застосовується для визначення показників результату, є недостатнім, так як визначає багато різноманітних заплутаних факторів. Потрібно приділяти увагу встановленню причинно-наслідкових зв¢язків через використання контрольних груп ви значених за допомогою різних джерел.

Відбір контрольних груп. Законодавча ініціатива “Новий Курс для Громад” – багатомільйонний план дій розроблений для зменшення соціальних нерівностей у Євросоюзі.

Програми порівняння включають:

· Компоненти “нового курсу” – дозволяють розглянути, як суттєво нові подібні зміни впливають на різні громади, щоб оцінити, як контекстуальні відмінності впливають на впровадження політики.

· Інші групи суспільства в межах місцевої влади що виступають як “контрольні групи”, з проведенням оцінки змінних базового рівня та перевірки результатів. Ці групи, передбачається, будуть двох типів:

1) Громади, на яких звернена політика, проте яким не вдалось одержати новий статус.

2) Громади з подібним соціально-демографічними параметрами для вихідного рівня громад нового курсу.

· Однорідні суспільства, що утворені шляхом агрегації переліку районів та які можна порівняти за гео-економічними та соціально-економічними характеристиками.

Інші проблеми також потребують розгляду. Наприклад, способи, за допомогою яких роблять спроби визначити показники здоров¢я шляхом застосування екологічних критеріїв чи випадкової вибірки для досліджень якості життя чи участь контрольних групах у симуляції статичного населення. Однак, на території Євросоюзу показники рівня міграції суттєво відрізняються, в деяких районах протягом року спостерігається зміна власників у більше ніж 20-30% будинків [20]. Міграція - невипадковий процес і асоціюється з втратами [21]. Чи є вона, таким чином, сама змінним результатом або це змішаний фактор, який необхідно усвідомити та пристосуватись до нього? Джерела даних (наприклад, список виборців, централізований реєстр NHS, списки лікарів, що займаються загальною практикою, бази даних податкових органів) можуть пояснити рівні міграції у невеликих районах [22, 23]. Прихильники оцінки впливу на здоров’я мають брати до уваги, як результати такої роботи можуть бути інкорпоровані в оцінку зміни курсу через, наприклад, аналіз чутливості та моделювання результатів для населення.

Ще одна невизначеність – параметр часу щодо впливів на здоров’я після впровадження політики. Якщо експерти мають підтвердити припущення щодо характеру та міри впливу зміни на здоров’я суспільства, тоді до якого часу ми будемо робити спроби знову виміряти показники здоров’я? Різні впливи, асоційовані зі змінами, будуть варіюватись у часі і будуть різними для різних суспільств та різних підгруп суспільства.

Ці проблеми, хоча і невисвітлені у існуючій літературі щодо оцінки впливу на здоров’я, проте вони не нові. Існує декілька посилань на ґрунтовне наукове дослідження, проведене протягом останніх 50 років американськими вченими, які займаються соціальними науками, щодо оцінки багатьох сфер соціальної політики [24]. Ці вчені вже почали долати проблеми оцінки впливу “законодавчих ініціатив, що впливають на все суспільство” та розробили чіткі структури для інкорпорування якісних даних зібраних під час консультацій з громадськістю у передбачувані та оціночні моделі причина-наслідок [25]. Ці технології – та існуючі кількісні епідеміологічні методи, такі як кластерна рандомізація, серія вимірів у часі, моделювання аналізу рішень та басівський аналіз – мають бути інкорпоровані в оцінку впливу на здоров¢я [26].