Средства для неингаляционного наркоза

Тиопентал-натрий, пропофол (Деприван), кетамин (Калипсол), пропанидид (Сомбревин), этомидат.

I- стадия анальгезии (с лат. an - отрицание, algos — боль) характеризуется
снижением болевой чувствительности, постепенным угнетением сознания (од­
нако пациент еще находится в сознании).

II- стадия возбуждения. Во время этой стадии у пациента утрачивается со­
знание, развивается речевое и двигательное возбуждение (характерны немотиви­
рованные движения).

III— стадия хирургического наркоза. Начало этой стадии характеризуется нор­
мализацией дыхания, отсутствием признаков возбуждения, значительным сни­
жением мышечного тонуса и угнетением безусловных рефлексов.

IV- стадия восстановления. Наступает при прекращении введения препа­
рата. Постепенно происходит восстановление функций ЦНС в порядке, обрат­
ном их появлению.

Как уже было сказано, существенным фактором в развитии наркоза является неодинаковая чувствительность различных отделов ЦНС к общим анестетикам. Так, высокая восприимчивость к ним нейронов желатинозной субстанции спин­ного мозга, участвующих в проведении болевых импульсов, является причиной анальгезии на I стадии наркоза, когда сознание еще сохранено. Большая устой­чивость нейронов подкорковых структур позволяет поддерживать основные па­раметры жизнедеятельности организма при угнетении коры головного мозга, от­сутствии сознания во время стадии хирургического наркоза.

Виды (фармацевтическое, фармакологическое) и механизмы взаимодействия лекарственных средств.

При комбинированном применении лекарственных веществ их действие мо­жет усиливаться (синергизм) или ослабляться (антагонизм).

Синергизм (от греч. syn — вместе, erg — работа) — однонаправленное дей­ствие двух или нескольких лекарственных веществ, при котором наблюдается более выраженный фармакологический эффект, чем у каждого вещества в отдельности. Синергизм лекарственных веществ проявляется в двух формах: суммиро­вании и потенцировании эффектов.

Если эффект от одновременного применения одинаково действующих лекар­ственных веществ равен сумме эффектов отдельных веществ, входящих в комби­нацию, такое действие определяют как суммирование, или аддитив­ное действие.

Суммирование наблюдается при введении в организм лекарственных веществ, влияющих на одни и те же субстраты (рецепторы, клетки и др.). Например, сум­мируются сосудосуживающие и гипертензивные эффекты норадреналина и ме-затона, которые действуют на α-адренорецепторы периферических сосудов; сум­мируются эффекты ингаляционных наркозных средств, оказывающих тормозное действие на нервные клетки.

Антагонизм (от греч. anti — против, agon — борьба) - уменьшение или пол­ное устранение фармакологического эффекта одного лекарственного вещества другим при их совместном применении.

Явление антагонизма используют при лечении отравлений и для устранения нежелательных реакций лекарственных средств.

Взаимодействие лекарственных веществ можно разделить на две группы:

1) фармацевтическое взаимодействие;

2) фармакологическое взаимодействие.

Фармацевтическое взаимодействие возникает до введения лекарственных средств в организм, т.е. на стадии приготовления, хранения или введения препа­ратов в одном шприце.

Фармацевтическое взаимодействие, приводящее к невозможности дальнейше­го использования препаратов, называется фармацевтической несовме­стимостью. Причинами такой несовместимости могут быть химическое вза­имодействие лекарственных веществ с образованием неактивных или токсических соединений, ухудшение растворимости лекарственных веществ, коагуляция кол­лоидных систем, расслоение эмульсий, отсыревание и расплавление порошков, адсорбция одного лекарственного вещества на поверхности другого и др. В ре­зультате таких явлений образуются осадки, изменяются цвет, запах, консистен­ция лекарства. Подобные нерациональные рецептурные прописи известны про­визорам. Поэтому такие прописи либо не изготавливаются, либо осуществляется их фармацевтическая коррекция, в результате чего больной получает качествен­но приготовленное лекарство.

Фармакологическое взаимодействие лекарственных веществ происходит пос­ле введения их в организм больного. В результате такого взаимодействия могут измениться фармакологические эффекты препаратов, введенных одновременно.

Различают два вида фармакологического взаимодействия — фармакокинети-ческий и фармакодинамический.

а) Фармакокинетический вид взаимодействия проявляется на этапах всасывания, распределения, метаболизма и выведения лекарственных веществ. При этом могут изменяться один или несколько фармакокинетических парамет­ров. В результате фармакокинетического взаимодействия чаще всего изменяется концентрация активной формы лекарственного вещества в крови и тканях, и как следствие этого — конечный фармакологический эффект.

Взаимодействие лекарственных веществ при всасывании из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)

При одновременном нахождении нескольких лекарственных веществ в про­свете желудка и тонкого кишечника могут изменяться степень и скорость всасы­вания или оба показателя одновременно. Причины таких изменений разнообразны:

• Изменение рН среды •«
Большинство лекарственных веществ всасываются из ЖКТ в кровь по меха­
низму простой диффузии. Таким путем всасываются липофильные и неионизи-
рованные молекулы лекарственных веществ. Многие лекарственные вещества
являются слабыми основаниями или слабыми кислотами и степень их иониза­
ции зависит от рН среды. При изменении рН среды желудка или кишечника можно
изменить степень ионизации молекул, а отсюда и их всасывание. Например, ан-
тацидные средства, повышая рН желудочного содержимого, замедляют всасыва­
ние слабокислых соединений (дигоксина, барбитуратов, ранитидина), ослабляя
тем самым их фармакологический эффект.

• Образование трудновсасывающихся комплексов
Лекарственные средства, обладающие адсорбционными свойствами (уголь ак­
тивированный), анионобменные смолы (колестирамин), ионы Са²⁺, Mg²⁺, Al³⁺
образуют со многими лекарственными веществами комплексы, которые трудно
всасываются из ЖКТ.

• Изменение перистальтики ЖКТ

Наркотические анальгетики. Показания, противопоказания для назначения
наркотических анальгетиков. Взаимозаменяемость препаратов. Побочные
эффекты наркотических анальгетиков, их предупреждение и лечение. Острое и хроническое отравление. Деонтологические аспекты применения
наркотических анальгетиков.

Исходя из фармакодинамики соответствующих препаратов, современные обезболивающие средства подразделяют на 2 большие группы:

I-я - наркотические анальгетики или группа морфина. Данная группа средств характеризуется следующими моментами (условиями):

1) обладают сильной анальгезизирующей активностью, позволяющей использвать их как выскокоэффективные болеутоляющие средства;

2) эти средства могут вызвать наркоманию, то есть пристрастие, лекарственную зависимость связанную с особм их влиянием на ЦНС, а также развитие болезненного состояния (абстиненции) у лиц с развившейся зависимостью;

3) при передозировке у больного развивается глубокий сон, переходящий последовательно в наркоз, кому и, наконец, заканчивающийся остановкой деятельности дыхательного центра. Поэтому они и получили свое название - наркотические анальгетики.

II-я группа средств - это ненаркотические анальгетики, классическими представителями которых являются: аспирин или ацетилсалициловая кислота. Препаратов здесь много, но все они не вызывают привыкания, т. к. обладают иными механизмами действия.

Разберем I-ю группу средств, а именно препараты группы морфина или наркотические анальгетики.

Наркотические анальгетики оказывают выраженное угнетающее влияние на центральную нервную систему. В отличии от средств, угнетающих ЦНС неизбирательно, оно проявляется анальгетическим, умеренно снотворным, противокашлевым действием, угнетающим центры дыхания. Кроме того, большинство наркотических анальгетиков вызывает лекарственную (психическую и физическую) зависимость.

Наиболее ярким представителем данной группы средств, из-за которого эта группа и получила свое название, является МОРФИН.

Как известно, боль складывается из 2-х компонентов:

а) восприятие боли, зависящее от порога болевой чувствительности человека;

б) психическая, эмоциональная реакция на боль.

В этой связи важно то, что морфин резко угнетает оба компонента боли. Он повышает, во-первых, порог болевой чувствительности, снижая, таким образом, восприятие боли. Анальгетическое действие морфина сопровождается чувством благополучия (эйфории).

Основным эффектом, ролью, биологической функцией эндорфинов является торможение освобождения "нейромедиаторов боли" из центральных окончаний афферентных немиелинизированнных С-волокон (в том числе и норадреналина, и ацетилхолина, допамина).

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МОРФИНА

1) Острые боли, угрожающие развитием болевого шока. Примеры: тяжелая травма (переломы трубчатых костей, ожог), облегчение послеоперационного периода. В этом случае морфин используется как обезболивающее, противошоковое средство. С этой же целью морфин используют при инфаркте миокарда, эмболии легочной артерии, остром перикардите, спонтанном пневмотораксе. Для облегчения внезапно появившейся боли морфин вводят в/в, что быстро уменьшает риск развития шока.

Кроме того, морфин как анальгетическое средство используют при коликах, например, кишечных, почечных, печеночных и т. д. Однако четко нужно помнить, что в данном случае морфин вводят вместе со спазмолитиком атропином, и только тогда, когда врач точно уверен в правильности диагноза.

2) Хронические боли у безнадежных умирающих больных с гуман ной целью (пример: хосписы - больницы для безнадежных онкологических больных; прием по часам). Вообще-то хронические боли являются противопоказанием к использованию морфина. Только у безнадежных, умирающих опухоленосителей, обреченных введение морфина является обязательным.

3) Как средство премедикации во время наркоза, до наркоза, то есть в анестезиологии.

4) Как противокашлевое средство при кашле, угрожающем жизни больного. По данному показанию морфин назначают например, при обширных операциях, травмах грудной клетки.

5) При острой левожелудочковой недостаточности, то есть при сердечной астме. В данном случае эффект обусловлен снижением возбудимости ЦНС и патологической одышки. Он вызывает расширение периферических сосудов, вследствие чего происходит перераспределение крови из системы легочных артерий в расширенные периферические сосуды. Это сопровождается уменьшением кровотока и снижением давления в легочной артерии и ЦВД. Таким образом снижается работа сердца.

6) При остром отеке легких.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ МОРФИНА

Широта фармакологических эффектов морфина обусловливает и его многочисленные побочные реакции. Это, прежде всего, дисфория, запор, сухость во рту, затуманенность мышления, головокружение, тошнота и рвота, угнетение дыхания, головная боль, повышенная утомляемость, парестезии, брадикардия. Иногда встречаются непереносимость в виде тремора и бреда, а также аллергических реакций.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МОРФИНА

Абсолютных нет, но есть целая группа относительных противопоказаний:

1) ранний детский возраст (до 3-х лет) - опасность угнетения дыхания;

2) у беременных женщин (особенно в конце беременности, во время родов);

3) при самых различных видах дыхательной недостаточности (эмфизема легких, при бронхиальной астме, при кифосколиозе, ожирении);

4) при тяжелых травмах головы (повышение внутричерепного давления; в этом случае морфин еще более повышая внутричерепное давление, вызывает рвоту; рвота, в свою очередь, повышает внутричерепное давление и так формируется порочный круг).

Химиотерапевтические средства. Принципы химиотерапии. Основные
принципы антибиотикотерапии. Классификация антибиотиков. Источники
получения. Антибиотики группы пенициллина. Механизм действия, спектр
действия, побочные эффекты.

В основе действия химиотерапевтических средств лежит принцип избиратель­ного угнетения деления бактерий, простейших, вирусов, грибов, гельминтов и злокачественно трансформированных клеток без подавления пролиферации кле­ток макроорганизма.

Лечение инфекционных, паразитарных болезней и злокачественных новооб­разований химиотерапевтическими средствами обозначают термином «химиоте­рапия».

При практическом применении химиотерапевтических средств необходимо соблюдать ряд правил (принципов химиотерапии), важнейшими среди которых являются следующие:

1. При химиотерапии нужно использовать только тот препарат, к которому чувствителен возбудитель данной инфекционной болезни. В связи с этим необ­ходимо определить возбудителя заболевания и чувствительность возбудителя к химиотерапевтическому средству.

2. Лечение химиотерапевтическими средствами следует начинать как можно раньше после начала заболевания. В начале заболевания микробные клетки на­ходятся в состоянии активного роста и являются наиболее чувствительными к действию препарата. Кроме того, раннее начало лечения ограничивает возмож­ность распространения инфекции.

3. Необходимо выбрать путь введения препарата и соответствующие лекар­ственные формы с целью обеспечения наибольшего контакта химиотерапевти-ческого средства с возбудителем заболевания.

4. Лечение начинают с ударных доз и продолжают максимально допустимыми дозами, точно соблюдая интервал между введениями отдельных доз препарата; при несоблюдении этого принципа может возникнуть обострение болезни и лег­че развивается лекарственная устойчивость микроорганизмов.

5. Необходимо правильно определить оптимальную продолжительность лече­ния, доводить курс лечения до конца во избежание рецидива болезни или пере­хода ее в хроническое течение.

6. Целесообразно проводить в ряде случаев комбинированную химиотерапию, так как это повышает эффективность лечения и уменьшает вероятность развития устойчивых форм микроорганизмов.

7. При необходимости следует проводить повторные курсы лечения для про­филактики рецидивов болезни.

Химиотерапевтические средства, применяемые при инфекционных заболева­ниях, по спектру действия классифицируют на следующие группы: антибактери­альные, противогрибковые, противовирусные, противопротозойные и проти­воглистные.

Антибиотики — это химиотерапевтические вещества биологического проис­хождения, избирательно угнетающие жизнедеятельность микроорганизмов.

При классификации антибиотиков используют различные принципы.

В зависимости от источников получения, антибиотики разделяются на две группы: природные (биосинтетические), продуцируемые микроорганизмами и низшими грибами, и полусинтетические, получаемые в результате модификации структуры природных антибиотиков.

По химическому строению выделяют следующие группы антибиотиков:

1. (3-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы).

2. Макролиды и близкие к ним антибиотики.

3. Аминогликозиды.

4. Тетрациклины.

5. Полимиксины.

6. Полиены (противогрибковые антибиотики).

7. Препараты хлорамфеникола (левомицетина).

8. Гликопептидные антибиотики.

9. Антибиотики разных химических групп.

Бактерицидный или бактериостатический характер влияния антибиотиков на микрофлору во многом определяется особенностями механизма их действия. Ус­тановлено, что противомикробное действие антибиотиков развивается, в основ­ном, как следствие нарушения:

1) синтеза клеточной стенки микроорганизмов;

2) проницаемости цитоплазматической мембраны микробной клетки;

3) внутриклеточного синтеза белка в микробной клетке;

4) синтеза РНК в микроорганизмах.

По спектру антимикробного действия антибиотики можно условно разделить на препараты широкого спектра действия (действующие на грамположительную и грамотрицательную микрофлору: тетрациклины, левомицетин, аминогликози­ды, цефалоспорины, полусинтетические пенициллины) и препараты сравнительно

узкого спектра действия.

Известны следующие биохимические механизмы устойчивости бактерий к антибиотикам:

1) ферментативная инактивация препаратов;

2) модификация «мишени» действия антибиотиков;

3) активное выведение антибактериальных препаратов из микробной клетки;

4) снижение проницаемости клеточной стенки бактерий;

5) формирование метаболического «шунта».