Вмешательств на органах брюшной полости

При хирургических вмешательствах на органах брюшной поло­сти необходимо учитывать, что все больные с острой хирургической патологией брюшной полости идут на операцию с гемодинамичес- кими и метаболическими нарушениями в результате гиповолемии, электролитных нарушений и белковой недостаточности, интокси­кации, при запущенных механизмах адаптационного синдрома. Дополнительная травма в виде операции может привести к еще большим, а порой необратимым изменениям в жизненно важных органах, небезразличных к воздействию наркотических средств.

Для защиты больного от нового стресса (при операции) необхо­дима рациональная предоперационная подготовка: устранение грубых нарушений гемодинамики, водно-электролитных сдвигов и КОС. Операция должна проводиться на фоне адекватной анесте­зиологической защиты организма от травмы, с достаточной блока­дой болевой чувствительности, нейровегетативной блокадой, кото­рая способна создать условия для поддержания гомеостаза.

Задачи ЛФК в предоперационном периоде: повышение пси­хоэмоционального тонуса больного, улучшение функционального состояния ССС, органов дыхания и желудочно-кишечного тракта, обучение упражнениям раннего послеоперационного периода.

ЛГ противопоказана при общем тяжелом состоянии больного, обусловленном основным или сопутствующим заболеванием.

Рмс. 7.5. Самомассаж.

высокой температурной реакции (38—39 ^ftC), стойком болевом син­дроме, анемии, опасности внутреннего кровотечения.

ЛГ назначается с первых дней поступления больного в стацио­нар. С целью общетонизирующего влияния физических упражне­ний на организм в занятия ЛГ включают упражнения (динамичес­кого и статического характера) для мелких и средних мышечных групп конечностей. Для улучшения функционального состояния желудочно-кишечного тракта используются упражнения для мышц передней брюшной стенки и тазового пояса. Происходящее в ходе занятий ЛГ периодическое повышение и понижение внутрибрюш­ного давления осуществляет «массаж» органов брюшной полости, способствует нормализации тонуса желчного пузыря и сфинктера Одди. Внутрибрюшное давление наиболее значительно меняется при наклонах и поворотах туловища, движениях ногами с прибли­жением бедра к животу, а также при чередовании сокращения и расслабления мышц брюшного пресса. Эти упражнения ускоряют и увеличивают выделение пузырной желчи. При выраженных болях выполнение упражнений противопоказано.

Для оттока желчи оптимально и.п. лежа на левом боку, так как оно обеспечивает перемещение желчи под действием силы тяжести к шейке пузыря и по пузырному протоку. Положение лежа на правом боку не способствует поступлению желчи в желч­ный пузырь и ее движению по пузырному протоку. Однако при этом увеличивается подвижность правого купола диафрагмы, компенсирующая возникающее ограничение реберного дыхания в правой половине грудной клетки. В этом положении особенно целесообразно включать дыхание диафрагмального типа (В.К. Добровольский).

В ходе занятий осваивают также методические приемы, кото­рые будут применяться сразу после операции: откашливание с фик­сацией области будущего послеоперационного рубца (шва) и ниж­них отделов грудной клетки, повороты на бок, приподнимание таза с опорой на локти и лопатки, ритмические сокращения мышц про­межности, напряжение ягодичных мышц. Физические упражнения выполняются в исходных положениях лежа, сидя, стоя. Дозировка нагрузки определяется клиническим проявлением заболевания, возрастом больного и его физической подготовленностью. Занятия проводят 1—2 раза в день индивидуальным или малогруп­повым методами.

В «послеоперационной болезни» различают три стадии

(Р. Лериш): катаболическую, переходную и анаболическую.

Послеоперационный период. Катаболическая стадия систем­ной постагрессивной реакции наступает сразу же после операции и продолжается несколько дней (ранний послеоперационный пери­од) в зависимости от характера патологического процесса, тяжести хирургического вмешательства, реактивности организма. Иногда эта стадия затягивается в связи с болями в операционной ране, легочной гиповентиляцией (гипоксия и гиперкапния), атонией желудка, парезом кишечника и другими нарушениями.

Хирургическое вмешательство сопровождается ухудшением как центральной, так и периферической гемодинамики. Объясняется это тем, что в общую реакцию компенсации включается ССС в ответ на активацию симпатико-адреналовой системы. Чаще АД держится на уровне, обычном для больного или немного выше. ЧСС увеличивается на 20—30% от исходного, но ударный объем при этом немного снижается за счет уменьшения диастолического на­полнения. Меняется периферическое кровообращение вследствие различной степени вазоконстрикции и снижения периферического кровотока. Появляется бледность кожных покровов, периферичес­кая кожная температура снижается.

Многие изменения в органах неразрывно связаны с сосудистым тонусом, степень нарушения которого зависит от тяжести операци­онной травмы, несмотря на то что операция проводится под общей анестезией. Вазоконстрикция в ответ на симпатическую стимуля­цию приводит к гипоксии, нарушению тканевого дыхания, метабо­лическому ацидозу и как следствие — к водно-электролитным нару­шениям в результате дисфункции калий-натриевого насоса. Всё это провоцирует выход в ткани жидкой части крови, гиповолемшо и нарушение реологических свойств крови, вследствие чего может наступить декомпенсация. На этом фоне любые осложнения в виде кровотечения, инфекции, сохранения некомпенсированных водно- электролитных нарушений быстро становятся причиной серьезных нарушений гемодинамики.

После операций на органах брюшной полости амплитуда дыха­тельных движений снижается из-за болевого синдрома, высокого стояния диафрагмы при парезах кишечника, а иногда в результате избыточного назначения наркотических анальгетиков с централь­ным угнетением дыхания. ЖЕЛ у больных снижается почти наполо­вину, экскурсия грудной клетки уменьшается и приходит в норму лишь к 4—5-му дню после операции. При закупорке больших брон­хов у больных с угнетенным кашлевым рефлексом и избыточной бронхиальной секрецией возникает послеоперационный ателектаз. В этих случаях возможны инфекционные осложнения. Не менее вероятна и углубляющаяся при ателектазах послеоперационная гипоксемия в результате значительного патологического шунтиро­вания крови.

Атонию желудка, парез кишечника можно объяснить раз­личными причинами, прежде всего высокой активностью симпатической нервной системы, выраженными сдвигами водно- электролитного баланса, особенно гипокалиемией, гипоксией в результате нарушения кровообращения в стенке кишки, снижени­ем запасов гликогена в гладкой мускулатуре кишечной трубки.

При хирургической патологии органов брюшной полости зна­чительному токсическому воздействию подвергается печень ввиду поступления в кровь из кишечника микробных эндотоксинов, аммиака. Имеет значение и прямое действие наркотических веществ, применяемых во время операции. Всё это приводит к сни­жению функциональной активности печени, что проявляется диспротеинемией, снижением ферментативной и увеличением желчеобразовательной функции, особенно выраженной у бальных с патологией печени.

Задачи ЛФК в раннем послеоперационном периоде: профи­лактика возможных осложнений (гипостатическая пневмония, ато­ния кишечника, тромбозы и др.), улучшение общего и местного крово- и лимфообращения, восстановление нарушенного механиз­ма дыхания, повышение психоэмоционального тонуса больного,

ЛГ противопоказана при общем тяжелом состоянии больного, обусловленном шоком, кровотечением, острой сердечно-сосудис­той недостаточностью, разлитым перитонитом, интоксикацией организма.

Режим строго постельный. Положение больного — лежа на спине. При отсутствии противопоказаний гимнастика назначается с первых часов после операции. Двигательный режим устанавлива­ют в 1-е сутки после аппендэкгомии (перфоративная и гангреноз­ная формы), операции по поводу ущемленной грыжи различной локализации; в 1-2-е сутки после резекции желудка, ушивания прободной язвы, холецистэктомии, операций на кишечнике, one- раций, сопровождающихся значительной кровопотерей, у ослаб­ленных больных.

В занятия ЛГ включают дыхательные упражнения статического характера с использованием приемов откашливания и динамичес­кие упражнения для дистальных отделов конечностей.

Режим постельный. Положения больного — лежа, полусидя, сидя.

Широко используются упражнения для всех суставов и мышеч­ных групп в сочетании с дыхательными упражнениями (статическо­го и динамического характера). В первые дни рекомендуется массаж грудной клетки по 3—5 мин с приемами поглаживания, растирания и легкой вибрации, поворотами туловища в сторону операционной раны, затем при удовлетворительном состоянии — присаживание больного на кровати. При положении больного лежа на боку и сидя на постели следует проводить и массаж мышц спины (1—2 раза в день). На 2-3-й день после операции необходимо использовать диафрагмальное дыхание (по 3—5 раз через каждые 15—20 мин). Для предупреждения застойных явлений в области малого таза назнача­ют упражнения в ритмичном сокращении и последующем расслаб­лении мышц промежности, повороты туловища в стороны и др. ЛГ проводится 3—4 раза в день по 5—7 мин индивидуальным методом. Рекомендуются и самостоятельные занятия.

В позднем послеоперационном периоде симпатоадреналовая активность нормализуется, снижается интенсивность белково- жирового катаболизма. У большинства больных прекращаются боли, показатели гемодинамики становятся устойчивыми, норма­лизуется работа пищеварительного тракта, то есть начинается пере­ходная стадия постагрессивной реакции, которая наступает в сред­нем чер ез 3—7 дней и бы вает четко выражена в пери од выздоровления больного.

Задачи Л Г в позднем послеоперационном периоде: восстанов­ление жизненно важных функций организма (кровообращение, дыхание, пищеварение, обмен веществ), стимуляция процессов регенерации в области хирургического вмешательства, укрепление мышц брюшного пресса, адаптация сердечно-сосудистой и дыха­тельной систем к возрастающей физической нагрузке.

Палатный режим. Больной пребывает в положении сидя до 50% времени в течение дня, самостоятельно ходит в пределах пала­ты и отделения.

В занятиях используются активные движения для всех суставов и мышечных групп, дыхательные упражнения статического и дина­мического характера и упражнения для мыши туловища (в том чис­ле брюшного пресса), которые больной выполняет в исходных положениях лежа и сидя. Длительность занятия — от 7 до 12 мин 2—3 раза в день индивидуальным или малогрупповым методами. Реко­мендованы дозированные прогулки, элементы трудотерапии, мало­подвижные игры.

Свободный режим. Основная задача — адаптация всех систем организма больного к возрастающей физической нагрузке с целью укрепления организма и быстрейшего восстановления трудоспо­собности.

Занятия ЛГ проводятся в гимнастическом зале малогруппо­вым или групповым методом 15—20 мин. Широко используются уп­ражнения динамического и статического характера для всех групп мышц и суставов конечностей, туловища, упражнения с гимнасти­ческими снарядами, с отягощением и сопротивлением, у гимнасти­ческой стенки, которые больной выполняет в исходных положени­ях сидя и стоя.

Продолжается курс массажа: вводятся приемы растирания и ви­брации, разминание. При атонии кишечника применяется массаж живота (не затрагивая область операционного рубца), больных обу­чают приемам массажа кишечника. Рекомендуются дозированная ходьба в среднем темпе в пределах 2—3 этажей, малоподвижные игры, трудотерапия. Показаны водные процедуры: обтирание, обливание, солнечные ванны (5-10 мин).

В отдаленном послеоперационном периоде (к 3—4-й неделе переходная фаза постепенно сменяется анаболической) выздорав­ливающий организм переходит на новый функциональный уро­вень, характеризующийся мобилизацией эндокринно-вегетатив­ных механизмов, направленных на стимуляцию процессов синтеза гликогена, белков с преимущественной активизацией парасимпа­тической вегетативной нервной системы и гиперпродукцией анабо­лических гормонов.

Задачи ЛГ: адаптация сердечно-сосудистой и дыхательной систем к возрастающей физической нагрузке, полное восстановле­ние трудоспособности больного.

После выписки из стационара больному следует продолжать регулярные занятия ЯГ в условиях поликлиники или санатория.

Широко используют физические упражнения, оказывающие обще­тонизирующее влияние на различные системы организма: для укрепления мышц брюшного пресса с целью профилактики реци­дива послеоперационной грыжи, для укрепления мышц туловища и конечностей, выработки правильной осанки, упражнения корри­гирующие и на координацию движений, нормализующие динами­ческий стереотип.