Симптоматика

Основными признаками (симптоматикой) дизартрии яв­ляются дефекты звукопроизношения и голоса, сочетающи­еся с нарушениями речевой, прежде всего артикуляционной моторики и речевого дыхания. При дизартрии, в отличие от дислалии, может нарушаться произношение как соглас­ных, так и гласных звуков. Нарушения гласных класси­фицируются по рядам и подъемам, нарушения согласных — по их четырем основным признакам: наличию и отсут­ствию вибрации голосовых складок, способу и месту арти­куляции, наличию или отсутствию дополнительного подъе­ма спинки языка к твердому нёбу.

В зависимости от типа нарушений все дефекты звукопро­изношения при дизартрии делятся на антропофонические (искажение звука) и фонологические (отсутствие звука, за­мена, недифференцированное произношение, смешение). При фонологических дефектах наблюдается недостаточ­ность противопоставлений звуков по их акустическим и ар-тикуляторным характеристикам. Поэтому наиболее часто отмечаются нарушения письменной речи.

Для всех форм дизартрии характерны нарушения арти­куляционной моторики, которые проявляются рядом при­знаков. Нарушения мышечного тонуса, характер которых зависит прежде всего от локализации поражения мозга. Выделяют следующие его формы в артикуляционной мус­кулатуре: спастичность артикуляционных мышц — посто­янное повышение тонуса в мускулатуре языка, губ, в лице­вой и шейной мускулатуре. Повышение мышечного тонуса может быть более локальным и распространяться только на отдельные мышцы языка.

При выраженном повышении мышечного тонуса язык напряжен, оттянут кзади, спинка его изогнута, приподня­та вверх, кончик языка невыражен. Напряженная спинка языка, приподнятая к твердому нёбу, способствует смягче­нию согласных звуков. Поэтому особенностью артикуляции при спастичности мышц языка является палатализация, что может способствовать фонематическому недоразвитию. Так, произнося одинаково слова пыл и пыль, мол и моль, ребе­нок может затрудняться в дифференцировке их значений.

Повышение мышечного тонуса в круговой мышце рта при­водит к спастическому напряжению губ, плотному смыка­нию рта. Активные движения при этом ограничены. Невоз­можность или ограничение объема движения языка вперед может быть связано со спастичностью подбородочно-язычной, челюстно-подъязычной и двубрюшной мышц, а также мышц, прикрепляющихся к подъязычной кости.

Все мышцы языка иннервируются подъязычными нерва­ми, за исключением язычно-нёбных мышц, которые иннер­вируются языко-глоточными нервами.

Повышение мышечного тонуса в мышцах лица и шеи еще более ограничивает произвольные движения в артикуляци­онном аппарате.

Следующим видом нарушения мышечного тонуса явля­ется гипотония. При гипотонии язык тонкий, распластан­ный в полости рта, губы вялые, отсутствует возможность их полного смыкания. В силу этого рот обычно полуоткрыт, выражена гиперсаливация.

Особенностью артикуляции при гипотонии является на­зализация, когда гипотония мышц мягкого нёба препятству­ет достаточному движению нёбной занавески вверх и при­жатию ее к задней стенке зева. Струя воздуха выходит через нос, а струя воздуха, выходящая через рот, чрезвычайно слаба. Нарушается произношение губно-губных смычных шумных согласных п, п', б, б'. Затруднена палатализация, в связи с чем произношение глухих смычных согласных нарушено, кроме того, при образовании глухих смычных необходима более энергичная работа губ, которая также отсутствует при гипотонии. Легче произносятся губно-губные смычные носовые сонанты м, м', а также губно-зубные щелевые шумные согласные, артикуляция которых требу­ет неплотного смыкания нижней губы с верхними зубами и образования плоской щели — ф, ф', в, в'.

Нарушается произношение и переднеязычных смычных шумных согласных го, го', д, д'; искажается артикуляция переднеязычных щелевых согласных ш, ж.

Нередко наблюдаются различные виды сигматизма, осо­бенно часто межзубный и боковой.

Нарушения мышечного тонуса в артикуляционной мус­кулатуре при дизартрии могут проявляться также в виде ди­стопии (меняющегося характера мышечного тонуса): в по­кое отмечается низкий мышечный тонус в артикуляционном аппарате, при попытках речи он резко нарастает. Характер­ной особенностью этих нарушений является их динамич­ность, непостоянство искажений, замен и пропусков звуков.

Нарушение артикуляционной моторики при дизартрии является результатом ограничения подвижности артикуля­ционных мышц, которое усиливается нарушениями мышеч­ного тонуса, наличием непроизвольных движений (гипер-кинезов, тремора) и дискоординационными расстройствами.

При недостаточной подвижности артикуляционных мышц нарушается звукопроизношение. При поражении мышц губ страдает произношение как гласных, так и со­гласных звуков. Особенно нарушается произношение лаби­ализованных звуков (о, у), при их произнесении требуются активные движения губ: округление, вытягивание. Нару­шается произношение губно-губных смычных звуков п, п', б, б', м, м'. Ребенок затрудняется вытянуть губы вперед, округлить их, растянуть углы рта в стороны, поднять вверх верхнюю губу и опустить нижнюю и выполнить целый ряд других движений. Ограничение подвижности губ нередко нарушает артикуляцию в целом, так как эти движения ме­няют размер и форму преддверия рта, оказывая тем самым влияние на резонирование всей ротовой полости.

Может отмечаться ограниченная подвижность мышц языка, недостаточность подъема кончика языка вверх в по­лости рта. Обычно это связано с нарушением иннервации шилоязычной и некоторых других мышц. В этих случаях страдает произношение большинства звуков.

Ограничение движения языка вниз связано с нарушени­ем иннервации ключично-подъязычной, щитовидно-подъя­зычной, челюстно-подъязычной, подбородочно-язычной и двубрюшной мышц. Это может нарушать произношение шипящих и свистящих звуков, а также гласных переднего ряда (ц, э) и некоторых других звуков.

Ограничение движения языка назад может зависеть от нарушений иннервации подъязычно-глоточной, лопаточно-подъязычной, шило-подъязычной, двубрюшной (заднее брюшко) и некоторых других мышц. При этом нарушается артикуляция заднеязычных звуков (г, к, х), а также некото­рых гласных, особенно среднего и нижнего подъема (э, о, а).

При парезах мышц языка, нарушениях их тонуса часто оказывается невозможным изменение конфигурации языка, его удлинение, укорочение, выдвижение, оттягивание назад.

Нарушения звукопроизношения утяжеляются ограни­ченной подвижностью мышц мягкого нёба (натягивающих и поднимающих его: нёбно-глоточныхГи нёбно-язычных мышц). При парезах этих мышц подъем нёбной занавески в момент речи затруднен, происходит утечка воздуха через нос, голос приобретает носовой оттенок, искажается тембр речи, недостаточно выражены шумовые признаки звуков. Иннервация мышц мягкого нёба осуществляется веточка­ми тройничного, лицевого и блуждающего нервов.

Парезы мышц лицевой-мускулатуры, часто наблюдаемые при дизартрии, также влияют на звукопроизношение. Паре­зы височных мышц, жевательной мускулатуры ограничива­ют движения нижней челюсти, в результате чего нарушает­ся модуляция голоса, его тембр. Эти нарушения становятся особенно выраженными, если имеется неправильное положе­ние языка в полости рта, недостаточная подвижность нёбной занавески, нарушения тонуса мышц дна полости рта, языка, губ, мягкого нёба, задней стенки глотки.

Характерным признаком нарушений артикуляционной моторики при дизартрии являются дискоординационные рас­стройства. Они проявляются в нарушении точности и сораз­мерности артикуляционных движений. Особенно нарушеновыполнение тонких дифференцированных движений. Так, при отсутствии выраженных парезов в артикуляционной мускулатуре произвольные движения выполняются неточ­но и несоразмерно, часто с гиперметрией (чрезмерной двит гательной амплитудой). Например, ребенок может выпол­нить движение языком вверх, касаясь им почти кончика носа, и одновременно не может поместить язык над верхней губой в место, точно обозначенное логопедом. Эти наруше­ния обычно сочетаются с трудностями в чередовании дви­жений, например хоботок — оскал, а также с трудностями сохранения определенных артикуляционных поз за счет по­явления насильственных движений — тремора (мелкого дрожания кончика языка).

При дискоординационных расстройствах звукопроизноше-ние расстраивается больше не на уровне произношения изо­лированных звуков, а при произнесении автоматизированных звуков в слогах, словах и предложениях. Это связано с запаз-^ дыванием включения некоторых артикуляционных движе­ний, необходимых для произнесения отдельных звуков и сло­гов. Речь становится замедленной и скандированной.

Существенным звеном в структуре нарушений арти­куляционной моторики при дизартрии является пато­логия реципрокной иннервации.

Роль ее в осуществлении произвольных движений впер­вые экспериментально была показана Шерингтоном (1923, 1935) на животных. Было установлено, что в произвольном движении наряду с возбуждением нервных центров, приво­дящих к сокращению мышц, большую роль играет тормо­жение, возникающее в результате индукции и уменьшаю­щее возбудимость центров, контролирующих группу мышц-антагонистов — мышц, выполняющих противопо­ложную функцию.

Во многих мышцах языка наряду с волокнами, выполняющими основное движение, имеются антагонистические группы. Совмест­ная работа тех и других обеспечивает точность и дифференцированность движений, необходимых для нормального звукопроизношения. Так, для высовывания языка из полости рта и особенно для подни­мания кончика языка вверх должны быть сокращены нижние пучки подборочно-язычной мышцы, но расслаблены ее же волокна, тя­нущие язык назад и вниз. Если этой избирательной иннервации не происходит, нарушается выполнение данного движения и звукопро-изношение ряда переднеязычных звуков.

При движении же языка кзади и книзу должны быть расслабле­ны нижние пучки этой мышцы. Средние пучки подборочно-язычной мышцы являются антагонистами волокон верхней продольной мыш­цы, выгибающей спинку языка вверх.

В движении языка вниз подъязычно-язычная мышца является анатагонистом шило-язычной мышцы, но в движении языка назад обе мышцы работают синхронно, как антагонисты. Боковые движе­ния языка в одну сторону происходят только при расслаблении пар­ных мышц другой стороны. Для симметричных движений языка по средней линии во всех направлениях (вперед, назад, вверх, вниз) мышцы правой и левой сторон должны работать как антагонисты, иначе язык будет отклоняться в сторону.

Изменение конфигурации языка, например его сужение, требует сокращения волокон поперечных мышц языка при одновременно расслаблении волокон вертикальных мышц и пучков подъязычно-язычных и шило-язычных мышц, участвующих в уплотнении и рас­ширении языка.

Наличие насильственных движений и оральных синки-незий в артикуляционной мускулатуре — частый признак дизартрии. Они искажают звукопроизношение, делая речь малопонятной, а в тяжелых случаях — почти невозможной; обычно усиливаются при волнении, эмоциональном напря­жении, поэтому нарушения звукопроизношения различны в зависимости от ситуации речевого общения. При этом от­мечаются подергивания языка, губ, иногда в сочетании с гри­масами лица, мелкое дрожание (тремор) языка, в тяжелых случяах — непроизвольное открывание рта, выбрасывание языка вперед, насильственная улыбка. Насильственные дви­жения наблюдаются и в покое, и в статических артикуля­ционных позах (например, при удержании языка по сред­ней линии), усиливаясь при произвольных движениях или попытках к ним. Этим они отличаются от синкинезий — непроизвольных сопутствующих движений, которые возни­кают только при произвольных движениях. Например при движении языка вверх часто сокращаются мышцы, под нимающие нижнюю челюсть, а иногда напрягается вся шейная мускулатура и ребенок выполняет это движение ч /одновременно с разгибанием головы. С инкинезии могут н а-блюдаться не только в речевой мускулатуре, но и в скелет­ной, особенно в тех ее отделах, которые анатомически и фун­кционально наиболее тесно связаны с речевой функцией. При движении языка у детей с дизартрией нередко возни­кают сопутствующие движения пальцев правой руки (осо­бенно часто большого пальца).

Характерным признаком дизартрии является нарушение проприоцептивной афферентной импульсации от мышц ар­тикуляционного аппарата. Дети слабо ощущают положение языка, губ, направление их движений, они затрудняются по подражанию вопроизвести и сохранить артикуляцион­ный уклад, что задерживает развитие артикуляционного праксиса.

Частым признаком дизартрии является недоста­точность артикуляционного праксиса (диспраксия).

Она может быть как вторичной, за счет нарушений про­приоцептивной афферентной импульсации от мышц ар­тикуляционного аппарата, так и первичной, в связи с ло­кализацией поражения мозга. На основе работ А.Р. Лурии выделяют два типа диспраксических расстройств: кинес­тетический и кинетический. При кинестетическом от­мечаются трудности и недостаточность в развитии обоб­щений артикуляционных укладов, главным образом согласных звуков. Нарушения непостоянны, замены зву­ков неоднозначны.

При кинестетическом типе диспраксических расстройств отмечается недостаточность временной организации арти­куляционных укладов. При этом нарушается произноше­ние как гласных, так и согласных звуков. Гласные нередко удлиняются, их артикуляция приближается к нейтрально­му звуку а. Начальные или конечные согласные произно­сятся с напряжением или удлинением, отмечаются специ­фические их замены: щелевых звуков на смычке (з-д), имеют место вставки звуков или призвуков, упрощения аффрикат и пропуски звуков при стечениях согласных.

При дизартрии могут выявляться рефлексы орального автоматизма в виде сохранившихся сосательного, хоботко­вого, поискового, ладонно-головного и других рефлексов, характерных в норме для детейраннего возраста. Их нали­чие затрудняет произвольные ротовые движения.

Нарушения артикуляционной моторики, сочетаясь между собой, составляют первый важный синдром ди­зартрии — синдром артикуляционных расстройств. Он видоизменяется в зависимости от тяжести и локализации поражения мозга и имеет свои специфические особенности при различных формах дизартрии.

При дизартрии за счет нарушения иннервации дыха­тельной мускулатуры нарушается речевое дыхание. Ритм дыхания не регулируется смысловым содержанием речи, в момент речи оно обычно учащенное, после произнесе­ния отдельных слогов или слов ребенок делает поверхно­стные судорожные вдохи, активный выдох укорочен и происходит обычно через нос, несмотря на постоянно по­луоткрытый рот. Рассогласованность в работе мышц, осу­ществляющих вдох и выдох, приводит к появлению тен­денции говорить на вдохе. Это еще больше нарушает произвольный контроль над дыхательными движениями, а также координацию между дыханием, фонацией и ар­тикуляцией.

Второй синдром дизартрии — синдром нарушений речевого дыхания.

Следующей характерной особенностью дизартрии явля­ется нарушение голоса и мелодико-интонационные рас­стройства. Нарушения голоса связаны с парезами мышц языка, губ, мягкого нёба, голосовых складок, мышц горта­ни, нарушениями их мышечного тонуса и ограничением их подвижности.

Спастическое сокращение мышц голосового аппарата может полностью исключить возможность вибрации голо­совых складок, что будет резко нарушать процесс образова­ния звонких согласных.

Вибрация голосовых складок нарушается также при сла­бости и паретичности мыщц голосового аппарата, сила го­лоса в этих условиях становится минимальной. При дизартрии нарушения голоса крайне разнообразны, специфичны для разных ее форм. Наиболее часто они ха­рактеризуются недостаточной силой голоса (голос слабый, тихий, иссякающий в процессе речи), нарушениями тембра голоса (глухой, назализованный, хриплый, монотонный, сдавленный, тусклый; может быть гортанным, форсирован­ным, напряженным, прерывистым и т.д.), слабой выражен­ностью или отсутствием голосовых модуляций (ребенок не может произвольно менять высоту тона).

Таким образом, основные симптомы дизартрии — нару­шения звукопроизношения и просодической стороны речи — определяются характером и степенью выраженности про­явлений артикуляционных, дыхательных и голосовых рас­стройств. При дизартрии нарушается низший фонологичес­кий уровень языка.

Поражение фонологического уровня языка в период ин­тенсивного развития речевой функции в некоторых случа­ях может приводить к сложной дезинтеграции и патологии всего речевого развития ребенка. В связи с этим у отдель­ных детей с дизартрией имеет место задержка темпов рече­вого развития, речевая инактивность, вторичные наруше­ния лексико-грамматического строя речи.

При дизартрии наряду с речевыми выделяют и нерече­вые нарушения. Это проявления бульварного и псевдобуль-барного синдромов в виде расстройств сосания, глотания, жевания, физиологического дыхания в сочетании с нару­шениями общей моторики и особенно тонкой дифферен­цированной моторики пальцев рук. Диагноз «дизартрия» ставится на основе специфики речевых и неречевых нарушений.

Обследование детей с дизартрией. Вопросы диагноза

Обследование строится на общем системном подходе, раз­работанном в отечественной логопедии, с учетом специфи­ки описанных выше речевых и неречевых нарушений, об щего психоневрологического состояния ребенка и возрас­та. Чем меньше ребенок и чем ниже общий уровень его ре­чевого развития, тем большее значение в диагностике име­ет анализ неречевых нарушений.

В настоящее время на основе оценки неречевых наруше­ний разработаны приемы ранней диагностики дизартрии.

Наиболее частым первым проявлением дизартрии явля­ется наличием псевдобулъбарного синдрома, первые при­знаки которого можно отметить уже у новорожденного. Это — слабость крика или его отсутствие (афония), нару­шения сосания, глотания, отсутствие или слабость неко­торых врожденных безусловных рефлексов (сосательного, поискового, хоботкового, ладонно-рото-головного). Крик у таких детей длительное время остается тихим, плохо мо­дулированным, нередко с носовым оттенком, иногда виде отдельных всхлипываний, которые производятся в момент вдоха.

Они плохо берут грудь, вяло сосут, при сосании захлебы­ваются, синеют, иногда молоко вытекает из носа. В тяже­лых случаях дети в первые дни жизни вообще не берут грудь, их кормят через зонд, отмечаются и нарушения глотания. Дыхание поверхностное, нередко учащенное и аритмичное.

Эти нарушения сочетаются с асимметрией лица, подте­канием молока из одного угла рта, отвисанием нижней губы, что препятствует захвату соски или соска.

По мере роста все больше выявляется недостаточная ин­тонационная выразительность крика, голосовых реакций. Звуки гуления, лепета отличаются однообразием и появле­нием в более поздние сроки. Ребенок длительное время не может жевать, кусать, давится твердой пищей, не может пить из чашки.

Врожденные безусловные рефлексы, которые были угне­тены в период новорожденности, проявляются в значитель­ной степени, затрудняя развитие произвольной артикуля­ционной моторики.

По мере роста ребенка в диагностике дизартрии все боль­шее значение начинают приобретать речевые симптомы: стойкие дефекты произношения, недостаточность произ­вольных артикуляционных движений, голосовых реакций, неправильное положение языка в полости рта, его насиль­ственные движения, нарушения голосообразования и рече­вого дыхания, задержанное развитие речи.

Особую сложность представляет диагностика стертых или мини­мальных проявлений дизартрии.

Основные критерии диагностики:

• наличие слабо выраженных, но специфических артикуляционных нарушений в виде ограничения объема наиболее тон­ких и дифференцированных артикуляционных движений, вчастности недостаточность загибания кончика языка вверх, а также асимметричное положение вытянутого вперед языка, его тремор и беспокойство в этом положении, изменения кон­фигурации;

• наличие синкинезий (движение нижней челюсти при движении
языка вверх, движений пальцев рук при движениях языка);

• замедленный темп артикуляционных движений;

• трудность удержания артикуляционной позы;

• трудность в переключении артикуляционных движений;

• стойкость нарушений звукопроизношения и трудность авто­матизации поставленных звуков;

• наличие просодических нарушений.

В ряде случаев для диагностики минимальных проявлений ди­зартрии помогают функциональные пробы.

Проба 1. Ребенка просят открыть рот, высунуть язык вперед и удерживать его неподвижно по средней линии и одновременно сле­дить глазами за перемещающимся в боковых направлениях предме­том. Проба является положительной и свидетельствует о дизартрии, если в момент движений глаз отмечается некоторое отклонение язы­ка в эту же сторону.

Проба 2. Ребенка просят выполнять артикуляционные движения языком, положив при этом руки на его шею. При наиболее тонких дифференцированных движениях языка ощущается напряжение шей­ной мускулатуры, а иногда и видимое движение с закидыванием го­ловы, что свидетельствует о дизартрии.

Диагноз ставится совместно врачом и логопедом. Важ­но правильно описать речевые и неречевые проявления ди­зартрии, отметить особенности общего речевого развития,

определить уровень речевого развития, а также дать каче­ственную характеристику структуры дефекта, отметив, яв­ляется ли у ребенка дефект только фонетическим или фонетико-фонематическим. В школьном возрасте отмечается влияние речедвигательного дефекта на письменную речь, наличие фонематической или артикуляторно-акустической дисграфии.

В речевой карте ребенка с дизартрией наряду с клиничес­ким диагнозом, который ставит врач, отражая по возмож­ности и форму дизартрии, необходимо логопедическое зак­лючение, основанное на принципе системного подхода к анализу речевых нарушений. Например:

1. Фонетико-фонематическое недоразвитие речи у ребен­ка с псевдобульбарной дизартрией.

2. Фонетико-фонематическое недоразвитие. Артикуляторно-акустическая дисграфия у ребенка с псевдобульбарной дизартрией (для детей школьного возраста).

3. Общее недоразвитие речи (III уровень) у ребенка с псевдобульбарной дизартрией (логопедическое заключение см. в гл. 15).

При обследовании детей с дизартрией особое внимание обращается на состояние артикуляционной моторики в по­кое, при мимических и общих движениях, прежде всего ар­тикуляционных. При этом отмечаются не только основные характеристики самих движений (их объем, темп, плавность переключения, истощаемость и т.д.), но и их точность и со­размерность, состояние мышечного тонуса в речевой мус­кулатуре, наличие насильственных движений и оральных синкинезий.

Состояние артикуляционной моторики соотносится с об­щими моторными возможностями ребенка, отмечаются даже незначительные двигательные расстройства.

Для дифференциальной диагностики дизартрии и дислалии необходимо сопоставить произношение звуков в словах (у дошкольника — при назывании картинок, у школьника — при дополнении слов и предложений, а так­же при чтении отраженно вслед за логопедом в словах и изолированно в звуках) и сопоставить эти данные с осо­бенностями спонтанного произношения. Логопед определяет характер нарушений артикуляционных движений, приводящих к неправильному звукопроизношению. Наи­более частыми нарушениями при дизартрии являются: недостаточный подъем кончика языка, нарушенная ско­рость в образовании смычки, неправильные структуры, используемые в контакте, недостаточное напряжение, короткая продолжительность контакта, замедленное ос­лабление или выход из контакта, неправильное направ­ление воздушного потока.

Запись кинетического анализа

Ошибки Кинетический

фонетические анализ:

в — б................ недостаточное натяжение

в — ч.............. скольжение губ вместо скольжения языка

б — м............... слабое сокращение мягкого нёба

и — ф............... слабое сокращение мышц губ

Подобная оценка позволяет определить моторный меха­низм нарушенного звукопроизношения и обосновать диф­ференцированные приемы артикуляционной гимнастики и массажа.

Нарушения звукопроизношения оцениваются в зависи­мости от характера коммуникационного материала, ско­рости произношения и ситуации общения. Они сопостав­ляются с особенностями фонематического восприятия и звукового анализа.

Важно отметить, определяет ли ребенок нарушения зву­копроизношения в чужой и в собственной речи, как он диф­ференцирует на слух нормально и дефектно произносимые им звуки (в словах, слогах и изолированно).

Обследование лексико-грамматической стороны речи проводится общепринятыми в логопедии приемами.

Логопедическое обследование позволяет выявить струк­туру и тяжесть фонетико-фонематического нарушения, со­поставив его с тяжестью поражения артикуляционной и об­щей моторики, а также общим психическим и речевым развитием ребенка.

Date: 2015-12-13; view: 798; Нарушение авторских прав