Хроническая ишемия

Классификация степеней хронической ишемии нижних конечностей отражена в табл. 6.1.

Степень I хронической ишемии ниж­них конечностей включает асимптомных больных, у которых нет жалоб, однако есть объективные симптомы поражения брюшной аорты или артерий нижних ко­нечностей (систолический шум, отсут­ствие пульсации артерий), а также сим-птомных пациентов, испытывающих не­значительный дискомфорт в виде парес-тетических ощущений в стопе при

Таблица 6.1. Рекомендуемые стандарты

*Тредмил-тест проводят со скоростью 3,2 км/ч без наклона беговой дорожки.

**Степени III и IV объединяются под термином "критическая ишемия"; в европейской клас­сификации критической ишемии соответствуют стадии II и III, а в североамериканской — стадии IV, V и VI (приложение 1, табл. 3).

отсутствии клинических признаков арте­риальной недостаточности или умерен­ном ослаблении пульсации. В эту же группу включены больные с перемежаю­щейся хромотой, возникающей через 1 км и более.

Термин "перемежающаяся хромота" происходит от латинского claudicatio и отражает дискомфорт при выполнении какого-либо физического упражнения. В зависимости от уровня и протяженнос­ти окклюзии дискомфорт может возни­кать в ягодице или бедре {высокая пере­межающаяся хромота), голени {низкая перемежающаяся хромота) или стопе {пе­ремежающаяся хромота стопы), изолиро­ванно или сочетанно. Наиболее часто воз­никает низкая перемежающаяся хромота (в голени), обычно описываемая как су­дороги в икроножной мышце, которые возникают при физической нагрузке и полностью проходят при отдыхе в тече­ние минуты или более.

Условием стандартного тредмил-теста в России являются отсутствие наклона беговой дорожки и скорость 3,2 км/ч. Однако для клинических исследований такой протокол подходит хуже, чем сту­пенчатый нагрузочный, при котором на­клон дорожки постепенно увеличивается через определенные промежутки време­ни. Последний обладает лучшей воспро­изводимостью и меньшим плацебо-эф­фектом.

Подразделение больных только по проходимому расстоянию при помощи стандартизованного протокола тредмил-теста может использоваться в исследова­ниях лекарственных препаратов. При этом применяют следующие понятия: начальная дистанция (до наступления первых болевых ощущений перемежаю­щейся хромоты) и максимальная дистан­ция ходьбы (т.е. расстояние, после кото­рого пациент вынужден остановиться из-за боли).

Дополнительными неинвазивными диагностическими критериями могут служить степень снижения лодыжечного давления после нагрузки, который поз­воляет подтвердить, что боли в конеч­ности вызваны именно артериальной не­достаточностью, и время восстановления лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) после прекращения нагрузки, помогаю­щее выявить пациентов с низким резер­вом ходьбы и поэтому нуждающихся в операции.

Ишемическая боль покоя обозначает выраженную, локализованную в стопе боль, плохо поддающуюся обезболива-

нию. Боль также может располагаться в области трофических нарушений. Про­воцируется или усиливается поднятием конечности и уменьшается при ее опус­кании и поэтому часто испытывается больными ночью в горизонтальном по­ложении.

Термин "хроническая критическая ише­мия" впервые прозвучал у Jamieson и со-авт. (1982). Европейский Консенсус по критической ишемии (1992) так опреде­ляет ее: постоянная боль в покое, требу­ющая обезболивания в течение 2 нед и более, с лодыжечным давлением, равным или меньшим 50 мм рт.ст., и/или паль­цевым давлением, равным или меньшим 30 мм рт. ст.; или трофическая язва или гангрена пальцев или стопы с лодыжеч­ным давлением, равным или меньшим 50 мм рт. ст., и/или пальцевым давлени­ем, равным или меньшим 30 мм рт. ст. В клинических исследованиях по крити­ческой ишемии требуется следующая до­полнительная информация: ангиография магистральных артерий конечности, паль­цевое артериальное давление как у паци­ентов, страдающих сахарным диабетом, так и без него, оценка микроциркуляции зоны ишемии (капиллярная микроско­пия, чрескожное напряжение кислорода, лазерная допплеровская флоуметрия).

Комментарий: с целью подтверждения того факта, что симптоматика критичес­кой ишемии действительно связана с ар­териальной патологией, был выбран уро­вень, равный 50 мм рт. ст. лодыжечного и 30 мм рт. ст. пальцевого давления, для определения степеней III и IV.

Многие авторы рекомендуют исполь­зовать ЛПИ вместо лодыжечного давле­ния для определения степеней ишемии. Тем не менее при критической ишемии более оправданно применять абсолютные цифры давления, так как именно они от­ражают актуальную перфузию. Значения ЛПИ могут представлять широкий диа­пазон лодыжечного давления; к примеру, различие между лодыжечным давлением у больных с ЛПИ, равном 0,3, но с сис­темным систолическим давлением ПО и 160 мм рт. ст., будет составлять 15 мм рт. ст. (33 мм рт. ст. против 48 мм рт. ст.), т.е. более 50 %, с возникновением ишеми-ческих болей покоя лишь в первом слу­чае. ЛПИ лучше применять при сравне­нии групп пациентов, так же как и при наблюдении за больным в течение како­го-то времени, например до и после шун­тирующей операции.

Уровень чрескожного (транскутанно-го) напряжения кислорода (Тср0₂), рав-

ный 30 мм рт. ст., является удобным эк­вивалентом 30 мм рт. ст. пальцевого дав­ления, но по данным последней методики существует довольно широкий промежу­ток между отсутствием возможностей к репарации (Тср0₂ < 20 мм рт. ст.) и адек­ватной перфузией для заживления тка­ней (ТсрО2 > 40 мм рт. ст.), к тому же значения Тср0₂ плохо коррелируют с на­ступлением ишемических болей покоя.

Пациенты с перемежающейся хромо­той и низким лодыжечным давлением относятся к группе высокого риска поте­ри конечности.

6.4.1.1. Критерии оценки
результатов лечения

Результат лечения пациента с поражени­ем артерий нижней конечности может оцениваться по ряду параметров — одни из них отражают успех, другие — безус­пешность терапии.

6.4.1.2. Критерии изменения
клинического статуса пациента

Клиническая оценка, выраженная в тер­мине "симптоматическое улучшение", дискредитировала себя и не является объективной. Сочетание определенных

клинических категории с неинвазивны-ми объективными критериями помогает преодолеть это затруднение. "Клиничес­кое улучшение" означает переход как ми­нимум в предыдущую по степени ише­мии категорию. В дополнение к этому при оценке эффекта реваскуляризации (когда сравнивают эффекты операций или лекарственной терапии) необходимо объективное подтверждение гемодина-мического улучшения, и здесь рекомен­дуется использовать в качестве критерия увеличение лодыжечно-плечевого ин­декса минимум на 0,1. У тех же пациен­тов, у которых невозможно точно опреде­лить ЛПИ (например, диабетики с каль­цинированными артериями), следует ориентироваться на пальцевое давление или сегментарное давление, измеренное ниже места операции. Ниже приводится модифицированная таблица Rutherford и соавт., уточняющая критерии улучшения или ухудшения состояния пациентов (табл. 6.2).

При сравнении групп рекомендуется отмечать процент "значительного" улуч­шения (т.е. +2 или +3).

Комментарий: оценка уровня клини­ческого улучшения — это главная цель предлагаемой схемы. Изменение ЛПИ на 0,1 не предназначено исполнять роль косвенного доказательства проходимос-

Таблица 6.2. Рекомендуемая шкала изменения в клиническом статусе

ти шунта, а применяется лишь как сви­детельство гемодинамического улучше­ния для того, чтобы избежать оценки только на основании симптоматического улучшения.

Малая ампутация позволяет сохранить функционально активную стопу и ходить без протеза, допускается применение ор­топедической обуви. В группу малых ам­путаций входят ампутации пальцев или трансметатарсальные резекции стопы. Более высокие ампутации по Syme или Chopart относятся уже к группе больших ампутаций. Непрогнозируемая малая ам­путация после реваскуляризации конеч­ности без трофических нарушений будет рассматриваться как осложнение и не­удача лечения, тогда как реваскуляриза-ция у больного с язвенно-некротическим поражением, позволившая выполнить малую ампутацию, будет расцениваться как успех и сохранение конечности.

Реваскуляризации, позволяющие до­стичь заживления раны после ампутации голени, когда была показана ампутация выше коленного сустава, несмотря на частичное сохранение конечности, не попадают под определение "сохраняю­щих конечность" по этим стандартам.

Наконец, в исследованиях по зажив­лению ишемических язв только полное и окончательное закрытие раны может быть включено в группу сохранения ко­нечности. Уменьшение размеров язвы разрешено использовать в качестве ко­нечной точки исследования только в слу­чае исследований лекарственных препа­ратов небольшой продолжительности.

Гемодинамический успех или неудача. Увеличение ЛПИ больше 0,1 после вы­полненной реваскуляризации расценива­ется как "гемодинамический успех. Термин "гемодинамическая неудача' используется для обозначения отсутствия гемодинами-чески значимого улучшения после ревас­куляризации: прирост ЛПИ менее 0,1.