Техника хирургических вмешательств

Доступ к бедренным артериям осу­ществляют через латеральный полу­овальный разрез под паховой связ­кой. Положение больного — лежа на спине, конечность несколько роти­рована кнаружи. Длина разреза зави­сит от характера планируемого вме­шательства, обычно она составляет 7—12 см. Верхний угол разреза нахо­дится на 1—2 см выше паховой складки или на ее уровне. Разрез ко­жи обычно производят на 1,5—2 см кнаружи от проекционной линии ар­терии.

Смещение разреза латерально поз­воляет избежать повреждения лим­фатических узлов. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Лимфатические узлы смещают тупым крючком кнутри. Рассекают фасци-альное влагалище сосудистого пучка. Общая бедренная артерия непос­редственно под паховой складкой располагается кнаружи от бедренной вены, а дистальнее — поверхностная бедренная артерия располагается кна­ружи и кпереди от одноименных вен.

Доступы к брюшной аорте. Обще­принятым доступом к брюшной аор­те, ее бифуркации и общим под­вздошным артериям является лапа-ротомный чрезбрюшинный доступ (рис. 6.11, а). Иногда применяют за-брюшинный доступ по Робу (рис. 6.11, б). При высокой окклюзии аор­ты методом выбора является левосто­ронняя торакофренолюмботомия по девятому межреберью по А.В.Пок­ровскому (1971). Преимущества чрез-брюшинного доступа связаны с луч­шей экспозицией операционного поля. К недостаткам относятся более выраженные послеоперационные на­рушения функции пищеварительно-

Рис. 6.11. Доступы к брюшной аорте, а — лапаротомный; б — по Робу.

го тракта в раннем послеоперацион­ном периоде.

Лапаротомный доступ. При чрез-брюшинном доступе обычно произ­водят полную срединную лапарото-мию от мечевидного отростка до симфиза. Применяют также попе­речную лапаротомию выше и ниже пупка. После вскрытия брюшной по­лости производят ревизию органов брюшной полости для выявления со­путствующих заболеваний. Толстую и тонкую кишку отводят вправо, а сигмовидную кишку — влево. Рассе­кают задний листок брюшины. Для выделения аорты требуется мобили­зация двенадцатиперстной кишки. Ключом к ее мобилизации является пересечение связки Трейтца. При ее пересечении требуется осторожность. Слева от нее располагается нижняя брыжеечная вена. После пересече­ния связки Трейтца двенадцатиперс­тную кишку тупо отводят вправо и вверх. Мобилизуют только передне-боковую поверхность аорты выше и ниже нижней брыжеечной артерии. Пальпаторно определяют место каль-циноза и тромбоза аорты. При пора­жении терминального отдела аорты и низкой окклюзии аорты достаточно

выделить аорту на 2—3 см выше от-хождения нижней брыжеечной арте­рии. При высоком поражении (сред­няя или высокая окклюзия) брюш­ного отдела аорты выделяют левую почечную вену, которая перекидыва­ется через аорту. Яичковую и надпо-чечниковую вены, впадающие в ле­вую почечную вену соответственно по нижней и верхней полуокружнос­ти, лигируют и прошивают. Лигиру-ют также крупную поясничную вену, которая впадает по задней поверх­ности в левую почечную вену. Левую почечную вену отводят кверху. Мо­билизуют аорту на уровне почечных артерий, а при необходимости до верхней брыжеечной артерии.

При выявлении одновременного поражения почечных артерий моби­лизуют почечные артерии. Для выде­ления левой почечной артерии разрез заднего листка брюшины расширяют влево по нижнему краю поджелудоч­ной железы, за которой открывается бессосудистая зона. Это позволяет обнажить на всем протяжении левую почечную артерию. Проксимальный отдел правой почечной артерии мож­но выделить у основания брыжейки. Для этого нижнюю полую вену отво­дят вправо, а левую почечную вену — кверху. Перевязывают две пары по­ясничных вен, мешающих отведе­нию нижней полой вены вправо [Бенджамин, Дин, 1996].

Внебрюшинный доступ по Робу. Разрез по Rob начинают от XII ребра и продолжают до средней линии на два поперечных пальца ниже пупка. При этом пересекают частично или полностью прямую мышцу живота, рассекают и разделяют по ходу воло­кон мышцы переднебоковой стенки, брюшину отслаивают и отводят вмес­те с кишечником кнутри. Для более широкого выделения подвздошных артерий противоположной стороны разрез можно продлить с пересечени­ем контралатеральной прямой мыш­цы живота. При окклюзии брюшной аорты доступ осуществляют слева, при односторонней окклюзии под-

вздошных артерий — на стороне по­ражения.

Выделение задней поверхности би­фуркации аорты и правой подвздош­ной артерии опасно, так как может быть повреждена интимно предле­жащая в этом месте левая общая под­вздошная вена. От задней поверхнос­ти области бифуркации аорты отходит средняя крестцовая артерия. Обычно заднюю стенку аорты не выделяют.

Левосторонняя торакофренолюм-ботомия. Положение больного — на правом боку под углом 60°. Кожный разрез проводят на 3—4 см выше лонного сочленения в нижней части разреза по параректальной линии, далее по проекции девятого межре-берья до средней лопаточной линии. Рассекают межреберные мышцы. После выполнения торакотомии пе­ресекают реберную дугу. Тупым путем проникают в забрюшинное про­странство. Рассекают наружную, внут­реннюю косые и поперечную мышцы. Тупым путем отделяют брюшную по­лость от задней поверхности диа­фрагмы и заднебоковой поверхности живота. Диафрагму рассекают полу­овальным разрезом с использованием электрокаутера максимально близко к грудной стенке. У больных пони­женного питания диафрагма может рассекаться на 3/4. Далее рассекают левые ножки диафрагмы, располага­ющиеся над аортой, после чего от­крывается торакоабдоминальный от­дел аорты. Выделяют левую почеч­ную артерию и накладывают на нее держалку. Этот доступ позволяет произвести эндартерэктомию из ус­тьев почечных артерий, из интерре-нального и супраренального сегмен­та аорты, а также выполнить проте­зирование висцеральных артерий.