Поражение почек при системных заболеваниях соединительной ткани и васкулитах

Общие черты нефропатий при системных заболеваниях соединительной ткани и васкулитах: 1) локализация процесса в клубочках, артериолах, арте­риях малого калибра; 2) фибринозная дегенерация клубочков и сосудов; 3) комбинированный характер поражения; 4) сегментарный характер процесса.

Поражение почек при СКВ. Волчаночный нефрит является иммунно-комплексным поражением, вызванным отложением на базальных мембранах клубочков циркулирующих иммунных комплексов, содержащих антиядер­ные антитела. При этом активируется внутрисосудистая коагуляция, увели­чивается агрегация тромбоцитов, мобилизуется каллекреин-кининовая сис­тема. Не исключается повреждающее действие нейтрофилов.

Морфологические изменения в почках при СКВ наблюдаются значи­тельно чаще, чем клинические проявления нефрита. Помимо гистологиче­ских признаков, свойственных гломерулонефриту вообще (пролиферация ме-зангиальных и эпителиальных клеток, изменения базальных мембран капил­ляров и др.) выявляются специфичные для волчаночного нефрита фибрино-идный некроз капиллярных петель клубочков, утолщение базальных мембран капилляров ("проволочные петли"), гиалиновые тромбы в просвете капилля­ров, гематоксилиновые тельца в зоне фибриноидного некроза. Эти признаки наблюдаются при активном процессе. В половине случаев при волчаночном нефрите наряду с гломерулярными выявляются тубулоинтерстициальные из­менения.

Морфологическая классификация люпус-нефрита (Серов В.В. и др., 1980):

- очаговый пролиферативный;

- диффузный пролиферативный;

- мембранозный;

- мезангиопролиферативный;

- мезангиокапиллярный;

- фибропластический.

Клиническая классификация люпус-нефрита, предложенная Е.М. Тареевым:

1. Быстропрогрессирующий волчаночный нефрит (10-45% случаев).По клинической картине соответствует подострому злокачественному гломерулонефриту. Характеризуется бурным течением, нефротическим синдро­мом, эритроцитурией, артериальной гипертензией, быстрым развитием ХПН.
Морфологически чаще выявляется диффузный пролиферативный волчаноч­ный нефрит.

2. Активный медленнопрогрессирующий волчаночный нефрит с нефротическим синдромом (30-40% случаев). Особенностями нефротического синдрома при люпус-нефрите являются невысокая протеинурия, частое сочетание с артериальной гипертензией и гематурией, меньшая выраженность
гипер-а2-глобулинемии и гиперхолестеринемии по сравнению с первичным ломерулонефритом. Морфологически — диффузный или очаговый пролифе­ративный, реже - мембранозный или фибропластический волчаночный нефрит.

3. Активный волчаночный нефрит с выраженным мочевым синдромом (30%). Характеризуется протеинурией более 0,5 r/сут, эритроцитурией, нейкоцитурией (лимфоцитурией), более чем у половины больных — артериальной гипертензией. Морфологически - пролиферативный волчаночный
нефрит или мезангиапьные формы.

4. Нефрит с минимальным мочевым синдромом или субклиническая протеинурия. Характеризуется протеинурией менее 0,5 г/сут, отсутствием лейкоцитурии, эритроцитурии, артериальной гипертензии, нормальной функцией почек. Морфологически выявляются минимальные мезангиальные изменения.

Лечение. Быстропрогрессирующий волчаночный нефрит. Показана пульс-терапия циклофосфамидом (15-20 мг/кг, при уровне креатинина >350 мкмоль/л и КФ < 50 мл/мин дозу снижают в два раза) с интервалом 3-4 нед не менее 6 мес. Первое введение желательно сочетать с пульсами метил-преднизолона (1 г/сут в течение 3 дней). Одновременно преднизолон назна­чается внутрь в дозе 1 мг/кг/сут в течение 6-8 нед с дальнейшим постепен­ным снижением дозы до 20-30 мг/сут к 6 мес и до 5-10 мг/сут к 12 мес тера­пии. Достигнутую поддерживающую дозу в дальнейшем принимают 2-3 года или пожизненно. При прогрессировании почечной недостаточности проводят плазмаферез (3 раза в неделю или 1 раз в 2-3 нед - 6-8 процедур). Единого мнения о целесообразности его применения нет.

Медленнопрогрессирующий волчаночный нефрит с нефротическим или выраженным мочевым синдромом. Терапия зависит от морфологической картины. При диффузном или очаговом пролиферативном и мезангиокапиллярном волчаночном нефрите показана активная терапия как при быстро-прогрессирующем варианте (см. выше).

При мембранозном и мезангиопролиферативном нефритах проводит­ся сочетанная пульс-терапия с последующим применением преднизолона внутрь в дозе 0,5 мг/кг/сут в сочетании с пульсовыми введениями циклофосфана в течение 2-3 мес. Далее дозы препаратов снижаются до поддерживаю­щих.

При отсутствии морфологических данных показаниями к активной терапии являются: нефротический синдром, выраженная эритроцитурия, артериальная гипертензия, появление признаков нарушения функции почек.

При изолированной протеинурии с незначительной эритроцитурией на­значается преднизолон в дозе 50-60 мг/сут, при устойчивом мочевом син­дроме к лечению добавляют цитостатики.

Показания к отмене иммуносупрессивной терапии: отсутствие при­знаков активности нефрита (протеинурия не более 0,5 г/сут без эритроцитурии) и серологических признаков активности основного заболевания.

Трансплантация почек производится больным с развернутой клиникой уремии обязательно при отсутствии признаков активности СКВ.

Поражение почек при системной склеродермии (ССД). Патогенез нефропатии при ССД изучен не до конца. Характерны поражение микроциркуляторного русла (сужение артерий, артериол, утолщение базальных мем­бран за счет фибриноидных отложений, пролиферация и деструкция эндоте­лия, тенденция к гиперкоагуляции и гиперагрегации), иммунные нарушения (повышение хелперной и снижение супрессорной функции Т-лимфоцитов, гиперреактивность В-лимфоцитов). Морфологические изменения характеризуются утолщением интимы сосудов («фибриновая шуба»), её некрозом, су­жением просвета артерий и артериол, изменениями канальцев (набухание, атрофия и дистрофия эпителия).

Варианты склеродермической нефропатии:

1. Острая нефропатия (истинная склеродермическая почка, склеродермический почечный криз). Характеризуется генерализованным поражением артериол почек и развитием кортикальных некрозов, что приводит к ОПН. Основные клинические проявления: нарастающая протеинурия, микрогемагурия, цилиндрурия, олигоанурия, артериальная гипертензия, ретино- и эн­цефалопатия. Терапия малоэффективна. У 85% больных через 1,5-2 мес на­ступает летальный исход.

2. Хроническая склеродермическая нефропатия (ХСН). Характеризу­ется поражением сосудов в виде гиперплазии интимы, очаговых фибриноид­ных изменений, а также вовлечением в процесс канальцев и интерстиция. Клиническая симптоматика ХСН соответствует проявлениям хронического
гломерулонефрита: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, снижение клубочковой фильтрации, артериальная гипертензия, постепенное развитие ХПН. Выделяют 3 варианта ХСН:

- минимальная (субклиническая) (I) - незначительные и нестойкие из­менения в моче (следовая протеинурия, преходящие изменения мочевого осадка) и (или) функциональные нарушения (снижение клубочковой фильт­рации);

- умеренная (II) - небольшие, но стойкие изменения в моче в сочета­нии с нарушениями функции почек;

- выраженная (III) - помимо мочевого синдрома и функциональных нарушений отмечаются артериальная гипертензия, контролируемая гипотен­зивными препаратами, отеки, гиперренинемия.

3. Редкие варианты нефропатии:

- нефротический синдром;

- амилоидоз;

- нефротическая почка (развивается при терапии D-пеницилламином, ха­рактеризуется быстро нарастающим нефротическим синдромом с протеинурией до 20-46 %о, в большинстве случаев претерпевает обратное развитие по­сле отмены препарата).

Лечение - см. лечение ССД в лекциях по ревматологии.

Поражение почек при узелковом полиартериите (УП). УП относится к группе системных васкулитов. Заболевание характеризуется множествен­ным поражением артерий мелкого и среднего калибра (панваскулит) с обра­зованием аневризм и вторичным поражением органов и тканей.

К этиологическим факторам УП относят некоторые лекарственные пре­параты (сульфаниламиды, витамины группы В, антибиотики, аминазин, пре­параты йода и др.), инфекционные агенты (вирусы гепатита В, С, ВИЧ, цито-мегаловирус и др.). Патогенез заболевания изучен недостаточно. Предпола­гается развитие иммунной перестройки организма под влиянием этиологиче­ских факторов. В итоге в мелких сосудах (в т.ч. сосудах почек) фиксируются иммунные комплексы в сочетании с комплементом, что сопровождается про­лиферацией внутренней оболочки артерий с развитием аневризм.

Поражение почек наблюдается у 60-80% больных УП. Для классического варианта характерно преобладание васкулита артерий среднего калибра и минимальные изменения в клубочках. Основные проявления: небольшая протеинурия (редко достигает нефротических значений), микрогематурия,

.фтериальная гипертензия (возникает на ранних стадиях поражения и носит iнекачественный характер).

В формировании нефропатии выделяют 3 периода: 1) латентный, проте­кающий с лихорадкой, миалгиями, висцеритами, микрогематурией; 2) период писцеритов и стабильной артериальной гипертензии; 3) почечный - признаки иаскулита ликвидируются, основными симптомами болезни становятся тяже­лая артериальная гипертония, выраженный мочевой синдром и почечная не­достаточность.

Клинические варианты нефропатии при УП:

• с изолированным мочевым синдромом;

• гипертоническая форма;

• редкие варианты поражения почек: нефротический синдром, раз­рыв аневризмы сосуда, корковый некроз, тромбоз сосудов почек.

Лечение. При УП с HBV-инфекцией показаны высокие дозы преднизолона (1 мг/кг/сут) и плазмаферез. В дальнейшем присоединяют противови­русные препараты - а-интерферон по 1 млн ЕД 3 р/нед. Применение цитостатиков нежелательно. При высокой степени активности возможно назначе­ние нескольких сеансов пульс-терапии циклофосфамидом.

Лечение УП без HBV-инфекции проводят ГКС (преднизолон в дозе 1 мг/кг/сут) и цитостатиками (циклофосфамид или азатиоприн в дозе 2 мг/кг/сут) в течение 1 мес. Далее дозы препаратов постепенно снижают (в те­чение 3-4 мес) до поддерживающих (преднизолон - 10-15 мг/сут и циклофосфамид - 50-75 мг/сут), которые принимают не менее 3-4 лет.

Поражение почек при геморрагическом васкулите (ГВ) (пурпуре Шенлейна-Геноха). Частота поражения почек составляет 30-50%. Патогенез нефрита при ГВ связан с отложением в мезангии IgA-содержащих иммунных комплексов с последующей активацией системы комплемента по альтернативному пути. Морфологически характерны фокальный или диффузный мезангиопролиферативный нефрит, реже - пролиферативный экстракапилляр­ный, мезангиокапиллярный или диффузно-фокально-пролиферативный нефрит. При морфологическом исследовании нефрит при ГВ трудно отличить от болезни Берже. Патогенез гематурии при заболевании связан не только с гломерулярным поражением, но и с острым повышением проницаемости со­судистой стенки в период атаки васкулита.

Чаще признаки поражения почек возникают в течение первых 4-6 нед от начала заболевания на фоне развернутой клинической картины васкулита. Реже возможен атипичный вариант, когда ГВ дебютирует нефритом, и толь­ко спустя месяцы или годы присоединяются кожные или кожно-абдоминальные проявления. Клиника нефрита при ГВ соответствуют латент­ному гломерулонефриту. Основные симптомы: неселективная протеинурия (не более 1-3 г/л) и микрогематурия. У 1/3 больных в период обострения за­болевания отмечается макрогематурия. В 20-30% случаев присоединяется нефротический синдром, в 10-15% - стойкая артериальная гипертензия.

У детей в 50% случаев по мере исчезновения экстраренальных проявле­ний ГВ наблюдается полное клиническое выздоровление. У 90% взрослых нефрит приобретает хроническое течение с исходом в 14-30% случаев в ХПН.

Лечение. Наиболее эффективна этиологическая терапия: при лекарст­венной этиологии васкулита - отмена соответствующего медикамента, при инфекционном генезе - применение антибактериальных препаратов. При не­установленной этиологии проводится патогенетическая терапия васкулита: применяются плазмаферез, человеческий донорский иммуноглобулин, кон­центрат фактора XIII. ГКС при развернутом гломерулонефрите малоэффек­тивны. При тяжелом гломерулонефрите с полулуниями проводят сочетанную пульс-терапию ГКС и цитостатиками, а также плазмаферез.

Поражение почек при синдроме Гудпасчера. Этиология заболевания неизвестна. Патогенез синдрома Гудпасчера связан с образованием антител к базальной мембране клубочков почек (анти БМК-антител), которые дают пе­рекрестную реакцию с антигеном базальной мембраны легочных альвеол. Патогномоничным признаком считается линейный характер отложения иммунных депозитов, выявляемый методом иммунофлюоресценции. Морфологически в почках выявляются некротизирующий ангиит или пролиферативный нефрит.

Заболевание, как правило, начинается с кровохарканья, иногда профузногo легочного кровотечения, приводящего к железодефицитной анемии, могут появляться признаки дыхательной недостаточности. В мокроте обнару­живаются сидерофаги, на рентгенограмме грудной клетки - легочные ин­фильтраты.

Поражение почек характеризуется протеинурией, гематурией, быстро-прогрессирующей почечной недостаточностью с олигоанурией, которые развиваются в течение нескольких недель. Нефротический синдром и арте­риальная гипертензия наблюдаются редко. Возможно молниеносное течение нефрита.

Более типичным является прогрессирующее развитие синдрома Гудпасчера с нарастающей почечной недостаточностью или фатальным легочным кровотечением. Возможно и более медленное течение болезни, но присоеди­нение нефрита всегда значительно ускоряет процесс.

Лечение. Применяют плазмаферез, направленный на удаление антиБМК-антител. Одновременно проводят 3-дневную пульс-терапию преднизолоном с последующим переходом на пероральный прием в дозе 2 мг/кг/сут в сочетании с циклофосфамидом или азатиоприном в дозе 2-3 мг/кг/сут.

Поражение почек при гранулематозе Вегенера. Заболевание пред­ставляет собой некротизирующий васкулит с гранулематозным воспалением, поражающий преимущественно верхние дыхательные пути, легкие и почки. Ряд авторов считает этот синдром одной из форм УП. Этиология заболевания неизвестна. В основе патогенеза лежат разнообразные нарушения клеточного и гуморального иммунитета. Наиболее характерным является выявление антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА).

Поражение почек идентично морфологическим изменениям других локализаций и представляет собой некротизирующий васкулит мелких и средних артерий с быстро развивающимся фибриноидным некрозом, деструкци­ей, массивными полиморфно-клеточными инфильтратами, субэндотелиальными иммунными депозитами, часто имеющими линейный характер. Гломерулонефрит может быть сегментарным или фокальным пролиферативным с интерстициальным компонентом, довольно часто выявляется экстракапил­лярный вариант с полулуниями.

Клинические признаки поражения почек при гранулематозе Вегенера выявляются обычно вслед за язвенно-некротическими изменениями верхних дыхательных путей и распадающимися инфильтратами в легких. При быстропрогрессирующем варианте нефрита - одновременно с последними. Нефропатия проявляется мочевым синдромом: протеинурией до 3 г/сут и более, микрогематурией, иногда - макрогематурией. В части случаев развивается нефротический синдром и артериальная гипертензия.

Диагностика заключается в исследовании биоптатов слизистой оболочки носа или носоглотки, легких, почек, а также обнаружении АНЦА в сыворот­ке крови.

Лечение. Препарат выбора - циклофосфан (200 мг/сут), назначают со­вместно с преднизолоном (40-60 мг/сут) в течение 1-2 мес. Далее доза препа­ратов снижается до поддерживающей (циклофосфан - 50-100 мг/сут, преднизолон - 15-20 мг/сут), которая принимается в течение нескольких лет. При быстропрогрессирующем нефрите показана пульс-терапия циклофосфаном и преднизолоном в сочетании с плазмаферезом.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение...................................................................... 3

Хронический пиелонефрит.......................................... 4-10

I ломерулонефриты....................................................... 10-25

Острая почечная недостаточность.............................. 25-31

Хроническая почечная недостаточность................... 31-41

Амилоидоз почек......................................................... 42-47

Нефротический синдром............................................. 47-59

Поражение почек при системных заболеваниях соединительной ткани и васкулитах 60-68