Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность (ОПН) - это острое, потенциально обратимое нарушение (выпадение) выделительной функции почек, прояв­ляющееся быстро нарастающей азотемией и тяжелыми водно-электролитными нарушениями (Ю.С. Милованов, А.Ю. Никололаев, 1998).

Традиционно, ОПН в отличие от хронической почечной недостаточно­сти (ХПН) связывают с временным фактором - быстротой ее развития. Обычно рассматривают сроки в несколько дней. Можно использовать другой критерий: отсутствие или наличие на момент развития ОПН нефросклероза. Наличия последнего - морфологическая основа для развития ХПН.

ОПН характеризуется быстрым снижением функции почек и имеет два кардинальных признака: быстрое снижение скорости клубочковой фильтра­ции (СКФ) и нарастание концентрации креатинина в плазме крови.

Этиология. Около 60% всех случаев ОПН связаны с хирургическими вмешательствами и травмой; 40% - следствие лекарственной терапии.

Принято различать 3 уровня и 3 формы ОПН.

1. Преренальная ОПН, которая составляет до 55%.Ее вызывают забо­левания, приводящие к недостаточной перфузии почек без предшествующего нарушения целостности их паренхимы. Это, прежде всего, гиповолемия и кардиогенный шок.

Гиповолемия:

• Сепсис (септический шок);

• Резкое уменьшение ОЦК (кровотечения, декомпенсированная потеря жидкости, электролитов, плазмоэкссудация, например, при обширных ожогах);

• Мышечные повреждения (синдром длительного раздавли­вания - краш-синдром; нетравматический рабдомиолиз, который может вызываться чрезмерными физическими усилиями, особенно в связи с перегревом, острой алкогольной интоксикацией, коматозными состояниями, вирусными заболеваниями;

• Острый деструктивный панкреатит;

• Внутрисосудистый гемолиз (переливание несовместимой крови, малярия, сепсис)

• Тяжелая токсемия;

Кардиогенный шок - резкое снижение сердечного выброса (инфаркт миокарда, операции на открытом сердце и др.).

2. Ренальная ОПН, которая составляет около 40%. Ее вызывают забо­левания, приводящие непосредственно к вовлечению в патологический про­цесс паренхимы почек.

Причины:

• воздействие облигатных нефротоксинов;

• длительная лихорадка;

• эклампсия;

• астматический статус;

• пароксизмальная миоглобинурия.

3. Постренальная ОПН, которая составляет около 5%. Ее вызывают за­болевания, приводящие к нарушению оттока мочи, т.е. так или иначе, блоки­руется мочевой тракт: двусторонняя обструкция мочеточников, обструкция шейки мочевого пузыря аденомой, опухолью предстательной железы, моче­вого пузыря, стриктурой уретры. Среди других причин - некротический папиллит, ретроперитонеальный фиброз, забрюшинные опухоли, заболевания и травмы спинного мозга.

Патогенез. Патогенетическая основа ОПН - «острый тубулярный нек­роз», ведущий к механической обструкции канальцев слущенным эпителием. Проявление этой обструкции - анурия; при этом повышается внутритубулярное давление. Нарушение общей гемодинамики и циркуляции крови, резкое обеднение почечного кровоснабжения индуцирует почечную афферентную вазоконстрикцию и перераспределение почечного кровотока. При этом СКФ падает до критических величин с последующим ишемическим некрозом эпи­телия извитых канальцев почек. Среди его причин в 75% случаев -кардиогенный, гиповолемический, септический виды шока, коматозные со­стояния, дегидратация.

Острый некроз канальцев может быть вызван облигатными нефротоксическими лекарственными препаратами, химическими соединениями. В 25% случаев ОПН обусловлено воспалением в паренхиме и интерстиции почек.