Область применения

Национальный стандарт

Система стандартов в здравоохранении

Электронная история болезни.

Общие положения

ГОСТ Р ХХ.0001–200Х

Проект

Москва 2005

Настоящий проект национального стандарта разработан в соответствии с планом работы Технического комитета по стандартизации № 466 "Медицинские технологии" на 2005-2006 годы.

Настоящий проект разработан в Гематологическом научном центре РАМН академиком А.И.Воробьевым, Б.В.Зингерманом, Н.Е.Шкловским-Корди.

Введение

Классическая форма клинической истории болезни (ИБ) является одним из выдающихся достижений европейской культуры, образцом успешной, сбалансированной формализации описания пациента. В первоначальном варианте это был индивидуальный продукт творческой работы врача. Однако сегодня ИБ - это результат работы множества специалистов, а число исследований выросло за сто лет в десятки тысяч раз. Ориентироваться в “бумажной” ИБ становится невозможно, требуются новые формы обобщения. Важнейшую роль призваны сыграть современные информационные и электронные технологии.

Лечащий врач остается центральной фигурой, ответственной за пациента и ведение ИБ в целом. Он не может быть регистратором результатов анализов и заключений специалистов, должен знакомиться с первичной диагностической информацией – представлять себе особенности сложных изображений (морфология, рентгенография, УЗИ и т.д.), на основании которых формулируется диагноз.

Объемы и разнородность клинических данных иногда затрудняют их правильную оценку, проблемой становится не недостаток, а избыток информации, причиной ошибок – фрагментарные, несистематизированные знания, оторванные от понимания проблемы в целом. Для преодоления этого врач должен целенаправленно стремиться к формированию “образа болезни”, или “модели пациента”, то есть образно-понятийного представления о целостной картине заболевания. Правильно сформированный “образ болезни” становится смысловым фильтром, через который пропускается вся информация о пациенте. Если очередной клинический факт согласуется с имеющимся у врача “образом”, он занимает там свое место, его подкрепляя, а если противоречит, то необходима ревизия, которая заканчивается либо обнаружением ошибки в фактах, либо изменением “образа”, т.е. формированием новой, более адекватной концепции.

В историю болезни заносится мысленно отредактированный врачом рассказ больного о беспокоящих его ощущениях. Описание жалоб больного - самая трудная для врача часть истории болезни, т.к., с одной стороны, бессмысленно цитировать рассказ больного, а с другой, - нельзя в процессе редактирования утратить фактическую базу жалоб, заменив их трафаретом.

Главная опасность на пути создания электронной истории болезни – излишняя формализация, которая, будучи незаменимой для создания отчетов и статистической обработки, не может вместить в себя будущих, новых вопросов, которые могут быть обращены к ИБ. Такими неожиданными новыми вопросами полна история медицины, и они возникают не только при обобщении разрозненных доселе наблюдений, рождающем новые нозологии и методы лечения, но и при попытках разобраться в юридических коллизиях. На сегодняшний день можно сформулировать положение о том, что в любом месте электронной истории болезни (ЭБ) должна быть предоставлена возможность для сохранения СВОБОДНОГО ТЕКСТА, который напишет лечащий врач, консультант или лаборант в дополнение к заполнению формального бланка. Динамика развития компьютерных средств обработки текстов позволяет не бояться переполнения баз данных или невозможности анализа т.к. на подходе общедоступные инструменты полнотекстового поиска. В качестве примера того, что может потерять формализованная ИБ приводим современное методическую рекомендацию «План истории болезни при описании пациентов с лимфатическими опухолями» (Приложение 1).

Содержание

1. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ. 5

1.1. Назначение. 5

1.2. Цели и задачи. 6

1.3. Область распространения. 8

2. Нормативные ссылки.. 8

3. Определения.. 9

4. Функциональная классификация систем ЭИБ и ЭПМЗ. 9

5. Общие требования к системам ЭИБ и ЭПМЗ. 10

5.1. Требования к индивидуальным системам ЭИБ и ЭПМЗ. 10

5.2. Требования к коллективным системам ЭИБ и ЭПМЗ. 11

6. Требования к структуре ЭПМЗ и медицинских электронных архивов.. 12

6.1. Структура ЭПМЗ. 12

6.2. Электронный медицинский архив. 14

7. Требования к обеспечению сохранности, неизменности и достоверности ЭПМЗ 15

7.1. Политика безопасности в отношении ЭПМЗ. 15

7.2. Жизненный цикл ЭПМЗ. 16

7.2.1. Создание ЭПМЗ. 16

7.2.2. Ведение ЭПМЗ. 17

7.2.3. Подписание ЭПМЗ. 18

7.2.4. Хранение ЭПМЗ с предоставлением доступа к ней заинтересованным лицам. 19

8. Требования к организации прав доступа к ЭПМЗ и медицинским электронным архивам 20

8.1. Права и организация доступа к ЭПМЗ сотрудников медицинской организации. 20

8.2. Права и организация доступа к ЭПМЗ пациентов. 21

8.3. Права и организация доступа к ЭПМЗ представителей сторонних и вышестоящих организаций. 22

9. Требования к персонифицируемости ЭПМЗ. 23

10. Требования к пользовательским интерфейсам ЭПМЗ. 24

11. Требования к электронной цифровой подписи для ЭПМЗ. 24

12. Требования к передаче ЭПМЗ по электронным каналам связи и электронным копиям ЭПМЗ 25

13. Требования к созданию бумажных копий ЭПМЗ. 27

14. Требования к идентификации ЭПМЗ и медицинских электронных архивов.. 28

15. Требования к технологическим инструкциям и процессу обучения пользователей работе с ЭПМЗ и электронными медицинскими архивами.. 29

16. Требования к технологическим службам, обеспечивающим бесперебойную работу и регламентное обслуживание электронных медицинских архивов.. 30

Приложение 1. 31

План истории болезни при описании пациентов с лимфатическими опухолями. 31

Приложение 2. 32

Образец подписки, даваемой сотрудником, при предоставлении ему прав доступа к электронной истории болезни.. 32

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ.