Гемофилия A и B

Гемофилия - врожденное нарушение свертывания крови, которое поражает только мужчин. Гемофилия A обусловлена дефицитом фактора VIII, а гемофилия B - фактора IX. Две эти формы клинически идентичны и могут быть распознаны только с помощью исследования уровня каждого фактора.

Эпидемиология и наследование. Установлено, что заболеваемость гемофилией A составляет 1 на 5 тыс. новорожденных мальчиков, а

гемофилией B - 1 на 30 тыс. новорожденных мальчиков. Большинство (80%) страдающих гемофилией имеют гемофилию A, и 20% - гемофилию B. Ввиду того, что гены гемофилии A и B располагаются на X-хромосоме, гемофилия поражает только мужчин, а женщины выступают носителями. У носителей риск иметь мальчика, больного гемофилией, составляет 25%, девочку-носителя - 25%. У мужчин с гемофилией дочь всегда является носителем, а сын всегда будет без гемофилии. Около половины всех новых случаев гемофилии считают результатом новых мутаций, которые отмечают в семьях, ранее не имевших указаний на наличие заболевания.

Клиническая картина. Различают три степени тяжести гемофилии в зависимости от уровня в плазме факторов VIII или IX. Активность определяют в международных единицах (МЕ). Одна единица соответствует активности в 1 мл нормальной плазмы. В норме активность VIII или IX факторов составляет около 1,00 МЕ/мл.

• Легкая форма. Активность факторов в пределах 0,05-0,25 МЕ/мл. В обычной жизни эта форма протекает бессимптомно, тяжелые кровотечения отмечают при умеренной травме и инвазивных вмешательствах. В случае травмы важно как можно раньше начать лечение, чтобы остановить кровотечение до его прогрессирования и развития осложнений. Профилактическое лечение необходимо проводить до начала инвазивного вмешательства.

• Умеренная форма (средней тяжести). Активность факторов составляет 0,01-0,04 МЕ/мл. Симптомы кровоточивости варьируют от легких до тяжелых. У пациентов с тяжелой формой активность факторов менее 0,01 МЕ/мл (в некоторых центрах для отличия тяжелой от средней тяжести заболевания принят лимит 0,02 МЕ/мл).

• Тяжелая форма. Отмечают спонтанные кровотечения и кровоизлияния в любых органах и тканях. Типичный симптом - повторные кровоизлияния в суставы (особенно голеностопные, коленные и локтевые), которые приводят к развитию гемофилической артропатии, сопровождаются повреждением всех компонентов сустава, болью, ограничением движений. Кровоизлияния в мышцы могут вызвать синдром сдавления.

Псевдоопухоль - гемофильная кровяная киста, обусловленная кровоизлиянием в мягкие ткани, подвержена инкапсуляции и медленному увеличению в результате рецидивов кровоизлияний, сдавливает окружающие ткани. Внутричерепное кровоизлияние - одна из самых частых причин смерти.

Диагностика. Легкая форма гемофилии может быть не распознана до зрелого возраста и впервые выявиться в связи с инвазивным вмешательством. Тяжелую гемофилию часто определяют в течение первого года жизни, так как появляются геморрагические симптомы. Мальчики с тяжелой гемофилией имеют обширные подкожные гематомы в результате детских шалостей. У них также могут быть кровотечения из полости рта (уздечки или языка), кровотечения после обрезания или после внутримышечных инъекций. Часто первыми признаками заболевания бывают кровоизлияния в суставы, когда мальчики начинают ходить. При лабораторном обследовании отмечают увеличение продолжительности АЧТВ, но показатели протромбинового времени, протромбинового комплекса и время кровотечения нормальные. Диагноз подтверждается с помощью исследования активности факторов VIII и IX (табл. 41-3). В случаях с низким уровнем активности факторов следует исключить болезнь Виллебранда.

Пренатальную диагностику гемофилии проводят у известных носительниц, но обычно только в тяжелых случаях. Исследование ворсин хориона, представляющего самый ранний образец фетальной ткани, проводят через 10 нед после начала беременности. Исследование ворсин хориона и ДНК проводят, если известна мутация или в семье обнаружен полиморфный аллель в фазе мутации. Это требует обследования матери и по крайней мере одного пораженного родственника. Если это невозможно, посредством фетоскопии берут фетальную кровь для исследования факторов свертываемости, но только через 18-20 нед. Этот метод имеет серьезные недостатки, связанные со значительным риском смерти плода (2-5%) и чрезвычайным психологическим стрессом матери, решающей сохранить или нет в последующем беременность.