Депривационные расстройства

В общем медико-биологическом смысле термин “депривация” обозначает недостаточность удовлетворения каких-либо потребностей организма.¹

[В МКБ–10 выделена специальная диагностическая категория для кодирования данного класса расстройств — F94 “Расстройства социального функционирования с началом, специфическим для детского возраста”. Сюда относятся гетерогенные в своем клиническом выражении нарушения, вызванные “серьезными искажениями адекватных средовых условий или лишением благоприятных средовых факторов”, что играет решающую этиологическую роль. Подчеркивается, что к настоящему времени существует “несогласие в отношении наиболее подходящего подразделения и классификации” этого класса расстройств. Достаточно диагностически очерченными представляются лишь нарушения, связанные с расстройствами привязанности (см. соответствующую статью в раделе Психология) под кодами F94.1 “Реактивное расстройство привязанности детского возраста” и F94.2 “Расторможенное расстройство привязанности детского возраста”. Остальные депривационные нарушения можно кодировать обобщающим кодом F94.3 “Другие расстройства социального функционирования детского возраста”. Исключение составляют нарушения, вызванные госпитализмом, которые шифруются в разделе “Расстройства адаптации” (см. прим. к статье Госпитализм). Согласно адаптированному для применения в РФ варианту МКБ–10, также существует отдельный код для задержек психоречевого развития, вызванных “педагогической запущенностью” F80.81 (см. прим. к статье Задержка психического развития). (Г. Скобло)]

Понятие “депривация психическая” описывает ситуацию, характер и типические эффекты депривации основных, необходимых для оптимального развития функций и процессов. Наиболее частые ее варианты:

1) сенсорная депривация — например, у слепых/слабовидящих и глухих/слабослышащих;

2) эмоционально-социальная депривация — например, у воспитанников детских домов и интернатных учреждений вследствие недостатка общения, эмоционального тепла, социальной изолированности;

3) двигательная депривация — например, у детей, страдающих нарушениями опорно-двигательного аппарата, долго болеющих и пр.;

4) материнская и семейная депривация — недостаточность материнского тепла и эмоционального резонанса в общении с ребенком, отсутствие родителей/ матери (истинное сиротство) или отсутствие семьи при живых родителях (социальное сиротство), длительная сепарация от семьи/матери.

Единого депривационного синдрома, по мнению многих исследователей, не существует, так как последствия психической депривации могут охватывать всю шкалу психических отклонений, начиная от легких особенностей психического реагирования и до очень грубых нарушений развития интеллекта и всего психического склада личности. Вместе с тем, отмечены и довольно характерные общие симптомы и симптомокомплексы, включающие:

1) задержку и искажение интеллектуального развития (от легких временных, парциальных задержек до глубокой дебильности), обеднение когнитивной сферы;

2) эмоциональные расстройства в виде различного рода депрессивных состояний, а также глубоких и стойких искажений эмоционального формирования в виде обедненности эмоционального реагирования, неспособность к сопереживанию и пр.;

3) волевые нарушения в виде пассивности, слабости и истощаемости побуждений и мотивов, а также коммуникативных нарушений — от легких аутистических тенденций вплоть до так называемого парааутизма (отличие последнего от истинного аутизма: четкая его функциональность и обратимость при стимуляции определенных психических функций, сохранность зрительного контакта и эмоционального резонанса даже при пролонгированной депривации);

4) двигательные стереотипии и привычные действия в состоянии бодрствования (раскачивания, сосание пальца, языка, мастурбация и др.), которые рассматриваются в качестве аутостимулирующих действий, призванных заместить недостаточность внешней стимуляции. Их основные отличия от схожих кататонических расстройств — ритмичность, функциональность, отсутствие вычурности и импульсивности;

5) расстройства инстинктивной сферы и функциональные соматовегетативные проявления, среди которых наиболее частыми являются нарушения аппетита, сна (изменение его глубины, продолжительности, затруднение засыпания, возникновение двигательных стереотипий и пароксизмальных нарушений во сне). Соматические симптомы, патогенетически тесно связанные с аффективными реакциями, разнообразны и могут затрагивать практически все органы и системы.

Глубина и тяжесть Д. р. зависят от возраста, в котором имела место депривационная ситуация, ее качества, длительности и интенсивности. Так, сенсорная депривация у слепых и слабовидящих детей может вести к развитию парааутистического реагирования разных степеней выраженности, задержке развития моторики и появлению многочисленных двигательных стереотипий. Материнская депривация, возникающая вследствие полной и длительной сепарации грудного ребенка от матери, может вызывать состояние анаклитической депрессии. В типичной картине эмоционально-социальной депривации обычно отмечают характерные нарушения раннего развития: задержка развития речи, отсутствие или малое количество вопросов, недостаточное развитие тонкой моторики и мимики, а в дальнейшем — эмоциональные нарушения в виде общей сглаженности эмоциональных проявлений, нередко при склонности к страхам и тревоге, поведенческие отклонения (частые реакции активного и пассивного протеста и отказа, недостаток чувства дистанции в общении или, наоборот, затруднения общения). Депривация в семье может возникать как следствие нарушений внутрисемейных отношений, а также как результат психических заболеваний родителей, в первую очередь депрессивных расстройств у матери, и характеризуется формированием особого отношения ребенка к матери (повышенная сенситивность или, наоборот, индифферентность), а также обусловливает общие изменения эмоционального фона с тревожно-страховой готовностью, неспецифические расстройства внимания, деятельности и поведения в целом. В развитии Д. р. и оформлении их клиники важная роль придается так называемым внутренним условиям депривации. Сюда относят: возраст, в котором ребенок испытывает депривационные воздействия (дети первых лет жизни сенситивны к любому типу депривации); конституциональные особенности (важны такие врожденные характеристики темперамента, как уровень активности, интенсивность реакций, регулярность биоритма, приспосабливаемость к изменениям и др.); генетическая предрасположенность к психическим и соматическим заболеваниям, которые могут провоцироваться в условиях депривации; наличие минимальной мозговой дисфункции перинатального генеза, вызывающей дополнительные “внутренние” депривационные воздействия из-за перцептивных и двигательных расстройств.

Не до конца ясен вопрос об обратимости Д. р. По некоторым данным, длительная изоляция ребенка от матери может приводить к тяжелым и необратимым нарушениям интеллектуальных и личностных функций. Последствия депривации тем тяжелее, чем раньше она наступила и дольше продолжалась, чем большее количество функций и потребностей охватывала, чем меньше возможности собственно психического аппарата по восприятию и переработке информации. В связи с последним обстоятельством следует обращать внимание на до сих пор недооцениваемые депривационные эффекты психических нарушений, когда депривационную ситуацию создают сама специфика болезни и/или вызванные ею изменения социальных отношений. В целом, чем короче и слабее депривационные воздействия, тем нормальнее последующее развитие. (В. Брутман, В. Каган, Г. Скобло)