Клинические признаки

Диагностика острых отравлений на основании ведущих синдромов:

1. Болевой синдром возникает под действием раздражающих и прижигающих ядов (крепкие кислоты и щелочи), требует обязательной терапии, так как сам по себе отягощает течение экзотоксического шока.
2. Синдром нарушений кровообращения. Встречается при отравлении фосфорорганическими соединениями, строфантином, клофелином, прижигающими ядами.

3. Синдром нарушения дыхания:

- Аспирационно-обтурационная форма наблюдается при закупорке воздухоносных путей в результате западения языка, аспирации рвотных масс, бронхореи и саливации – при отравлении фосфорорганическими соединениями, алкоголем (тяжелой степени), барбитуратами.

- Центрального генеза (кома и угнетение деятельности дыхательного центра). Отмечается при отравлении угарным газом, барбитуратами, наркотичес­кими препаратами, пахикарпином, алкоголем.

- Легочная форма связана с развитием патологических процессов в легких (токсический отек, трахеобронхит, острые пневмонии). Встречается при отравлении парами хлора, аммиака, крепких кислот.

1. Судорожный синдром. Развивается при отравлении стрихнином, тубазидом, камфорным спиртом, диуретиками.
2. Гипертермический синдром. Развивается при отравлении салицилатами.
3. Синдром психомоторного возбуждения (делирий). Развивается при отравлении атропином и атропинсодержащими препаратами (тарен), а также при отравлении димедролом, пипольфеном, анашой, гашишем.
4. Синдром острой почечной недостаточности. Возникает под действием гемолитических ядов (уксусная кислота, медный купорос) и нефротоксических ядов (ртуть и ее соединения, мышьяк, этиленгликоль), а также вторично на фоне нарушений кровообращения, вызванных другими ядами.
5. Синдром острой печеночной недостаточности. Возникает при отравлении дихлорэтаном, солями тяжелых металлов, хлорированными углеводородами, при отравлении ядом бледной поганки.

Лечение. Особенности неотложной помощи при острых экзогенных отравлениях заключаются в необходимости сочетанного проведения ряда лечебных мероприятий с целью прекращения дальнейшего поступления и ускоренного выведения токсических веществ из организма, срочного обезвреживания яда с помощью применения специфической антидотной терапии, осуществления лечебных мероприятий, направленных на защиту и поддержание жизненно важных функций организма.

Выведение токсических веществ из организма. При отравлении токсическими веществами, принятыми перорально, необходимо экстренно провести мероприятия по эвакуации из желудка, не всосавшегося вещества. Промывание желудка через зонд, предпринимаемое с этой целью, необходимо проводить независимо от времени, прошедшего с момента отравления и дозы принятого, вещества. Для промывания желудка обычно используют 12-15 литров воды комнатной температуры, порциями по 300-500 мл. При отравлении прижигающими ядами с явлениями пищеводно-желудочного кровотечения целесообразно применять охлажденную воду. У детей объем промывания составляет приблизительно 1 литр на год жизни, но не более 10 литров. При промывании желудка обязательным условием является учет введенной и выделенной жидкости. Перед промыванием желудка больных, находящихся в коматозном состоянии, с отсутствием кашлевого и ларингеального рефлексов, необходима интубация трахеи трубкой с раздувной манжеткой для предотвращения аспирации рвотных масс и промывных вод в дыхательные пути. Если у больного клинически выявляется ожог пищеварительного тракта, промывание желудка проводится зондом, обильно смазанным вазелиновым маслом и только после предварительной премедикации наркотиками (морфин 1 % – 1 мл, омнопон 2 % – 1 мл, промедол 2 % – 1 мл) и спазмолитиками (раствор атропина сульфата 0,1 % – 1 мл, папаверин 2 % – 2 мл), введенными подкожно или внутримышечно. Недопустимо с целью нейтрализации кислоты в желудке применение раствора щелочи (бикарбонат натрия), что значительно ухудшает состояние больного вследствие возможного острого расширения желудка образовавшимся углекислым газом. Кроме активированного угля, при некоторых отравлениях можно вводить в желудок и другие вещества. Например, при отравлении хлористым барием вводится сернокислая магнезия, образующая нерастворимую соль - сернокислый барий, при попадании внутрь нитрата серебра введение раствора поваренной соли приводит к образованию нерастворимого и нетоксичного хлорида серебра. При отравлениях хлорированными углеводородами (дихлорэтан, четыреххлористый углерод, хлороформ) обязательно введение в желудочно-кишечный тракт вазелинового масла до 100 мл, которое, практически не всасываясь в желудочно-кишечном тракте, препятствует поступлению указанных токсических веществ в кровь. Столь же важно при отравлении тяжелыми металлами и мышьяком введение до и после промывания желудка унитиола (100-200 мл). При укусах змей, подкожном и внутримышечном введении токсических веществ местно применяются холод, инъекции 0,1 % раствора адреналина, циркулярная новокаиновая блокада конечности выше места поражения. При ингаляционном отравлении, прежде всего, необходимо вынести больного из очага поражения, обеспечить проходимость дыхательных путей, дать ингаляцию кислорода. Токсические вещества, попавшие на кожу, в полости (влагалище, прямую кишку), удаляются обработкой проточной водой (кожа) или спринцеваниями.

Специфическая (антидотная) терапия. Антидотная терапия применяется при отравлении относительно небольшим количеством токсических веществ. Это обусловлено несколькими факторами. Во-первых, антидотная терапия сохраняет свою эффективность только в ранней токсикогенной фазе острых отравлений. Наибольшая продолжительность этой фазы отмечается при отравлении соединениями тяжелых металлов (8-12 суток), наименьшая – при отравлении цианидами, хлорированными углеводородами. Во-вторых, антидотная терапия обладает высокой специфичностью и поэтому может быть использована только при условии достоверного диагноза. В-третьих, эффективность антидотной терапии значительно снижена в терминальной стадии острых отравлений. Тем не менее, необходимо отметить, что антидотная терапия играет существенную роль в профилактике со­стояний необратимости при острых отравлениях.

Посиндромная симптоматическая терапия. Симптоматическая терапия направлена на поддержание жизненно важных функций организма. При этом медицинский работник получает возможность и время для проведения специфических мероприятий по детоксикации организма. Поддержание жизненно важных функций организма пострадавшего должно начинаться сразу же по прибытии к нему бригады скорой помощи. От правильности и своевременности этих мероприятий зависит не только характер осложнений (например, развитие аспирационной пневмонии), но и жизнь больного. Симптоматическая терапия проводится в соответствии с патологическими синдромами, возникающими при отравлениях:

1. Респираторный синдром – нарушения дыхания, которые могут проявляться в нескольких формах:

- Аспирационно-обтурационная форма, которая наступает вследствие западения языка, аспирации рвотных масс, саливации, бронхореи, отека гортани и наблюдается чаще у больных в коматозном состоянии. Восстановление проходимости дыхательных путей производится путем введения роторасширителя, языкодержателя, воздуховода. Туалет полости рта и верхних дыхательных путей производится при помощи отсоса или марлевого тампона. При резко выраженной саливации и бронхорее вводится атропин 0,1 % – 1 мл п/к. Если асфиксия развилась вследствие ожога дыхательных путей (кислотами, щелочами) и отека гортани, необходима интубация трахеи, в крайних случаях – трахеостомия.

- Центральная форма нарушения дыхания может наблюдаться при глубоких коматозных состояниях: отмечается редкое поверхностное дыхание с последующей его остановкой. В подобных случаях единственно возможным способом спасти больного является искусственное дыхание, предпочтительнее аппаратное («Амбу», «Лада», «Пневмат» и т. д.) после предварительной интубации трахеи. Аналогичная картина развивается и при отравлении такими токсическими веществами, как фосфорорганические соединения (тиофос, хлорофос и др.), пахикарпин, когда нарушение самостоятельного дыхания обусловлено нарушением иннервации дыхательной мускулатуры. В подобных случаях также необходимо проводить ИВЛ в сочетании со специфической терапией.

- Легочная форма, развивающаяся вследствие остро возникших патологических процессов в легких: токсического отека или трахеобронхита. Подобные поражения наступают в результате ингаляционных отравлений парами хлора, аммиака, крепких кислот, фосгена, окислов азота.

Важно помнить, что признаки трахеобронхита и отека легких могут появиться либо сразу после контакта с токсическим веществом, либо через 3-6 часов. Появляются они в виде сухого кашля, чувства жжения, першения в горле, удушья. Может наблюдаться экспираторная одышка, а в тяжелых случаях выраженный отек легких. Лечение заключается в в/в введении гормонов (преднизолон 60-90 мг, гидрокортизон 125-250 мг), бронхолитиков (эфедрин, атропин по 1 мл п/к, эуфиллин 2,4 % р-р 10 мл в/в), антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин по 1 мл в/в, хлористый кальций 10 % или глюконат кальция 10 мл в/в). Показано раннее введение антибиотиков. Обязательно проводится ингаляционная терапия увлажненным кислородом, лучше всего с пеногасителем, ингаляционно вводятся также эфедрин, димедрол в 5-10 мл раствора новокаина. С целью дегидратации необходимо ввести 80-100 мг лазикса в/в.

Относительно редко встречающаяся так называемая гемическая гипоксия – нарушение дыхания вследствие метгемоглобинемии, карбоксигемоглобинемии, когда страдает транспорт кислорода кровью, а также гипоксия из-за блокады дыхательных ферментов тканей (отравление цианидами). Первостепенное значение здесь имеет специфическая терапия в сочетании с оксигенотерапией.

1. Синдром нарушения сердечно-сосудистой системы. Из ранних нарушений функций сердечно-сосудистой системы, возникающих уже на догоспитальном этапе, необходимо выделить следующие:

- Нарушения ритма сердца в виде брадиаритмии, замедления внутрипредсердной проводимости, сопровождающиеся снижением артериального давления. Встречаются они при отравлении веществами кардиотоксического действия (вератрин, хлористый барий, настойка заманихи, строфантин и т. д.) и ФОИ. При отравлении медикаментами вводится 1-2 мл 0,1 % р-ра атропина, при необходимости – повторно. При отравлении ФОИ атропин необходимо вводить повторно по 2-3 мл в/в до получения умеренной тахикардии 96-100 уд./мин.

- Токсический шок является более тяжелым видом сердечно-сосудистых нарушений при тяжелых интоксикациях. При его развитии отмечается резкое падение АД, бледность кожных покровов, иногда с акроцианозом, характерная «мраморность» кожных покровов, тахикардия, одышка. Токсический шок представляет собой сложный процесс, в основе которого лежат такие явления, как декомпенсированный метаболический ацидоз, сгущение крови за счет массивной плазмопотери, увеличение гематокрита, снижение объема циркулирующей крови и ударного объема сердца, нарушение периферической микроциркуляции и т. д.

- При отравлении прижигающими ядами немаловажное значение приобретает болевой синдром. В таких случаях необходимо введение наркотиков (морфина 1 % – 1 мл), спазмолитиков (атропин 0,1 % – 1 мл), проведение нейролептанальгезии.

Уже на догоспитальном этапе необходимо начинать инфузионную терапию: полиглюкин 400 мл или реополиглюкин 400 мл; кристаллоидные растворы с 1000-1200мл; в/в введение гормонов – преднизолон в дозе 30-60 мг. При отравлении кислотами и щелочами целесообразно в/в капельное введение 2 % р-ра новокаина 40 мл в смеси с 10 % глюкозой 400 мл, 4 % р-р бикарбоната натрия 200-300 мл.

Помимо стабилизации гемодинамики инфузионная терапия в ряде случаев является первым этапом форсированного диуреза и позволяет подготовить больного к проведению гемодиализа.

1. Поражение центральной нервной системы. При острых отравлениях вследствие прямого токсического действия на разные структуры центральной нервной системы иногда развиваются психоневрологические расстройства в виде острого интоксикационного психоза, токсической комы, судорожного синдрома.

- Неотложной помощи требует, прежде всего, судорожный синдром, угрожающий развитием дыхательных расстройств. Для его лечения необходимо восстановить проходимость дыхательных путей (введение роторасширителя, языкодержателя), ввести в/в седуксен 2 мл или аминазин 2,5% 2 мл, тиопентал натрия или гексенал 4-5 мл 2,5% р-ра.

- В крайне тяжелых случаях приходится сочетать барбитуровый наркоз с введением миорелаксантов и переходом на управляемое дыхание.

Коматозное состояние у больного налагает на врача особую ответственность за состояние функции дыхания при промывании желудка. Характерно для токсической комы, помимо некоторых специфических признаков (миоз, бронхорея, запах токсического вещества от больного), отсутствие локальной неврологической симптоматики, непостоянство патологических неврологических симптомов.

- В случае, когда бригада имеет дело с отравлением нераспознанным токсическим веществом (что в медицинской практике принято называть «отравление неизвестным ядом»), прежде всего во время осмотра больного необходимо постараться найти какие-либо характерные признаки отравления: запах от больного, психоневрологические расстройства, мускарино-никотино-подобные проявления, нарушения ритма сердечной деятельности, дыхания, наличие ожога слизистой полости рта и т. д., и в зависимости от этого квалифицировать предполагаемое отравление по принятым нозологическим формам и проводить соответствующую терапию.

- Если не удается сразу распознать вид токсического вещества, а факт отравления не представляет сомнения, необходимо проводить симптоматическую терапию, удалить токсическое вещество из желудка и госпитализировать больного в специализированное лечебное учреждение.

Объём лечебной помощи, проводимой на госпитальном этапе, при наиболее часто встречающихся острых отравлениях