Лечение в остром периоде ишемического инсульта

Дифференцированная терапия в этом случае направлена на по­вышение уровня церебральной перфузии и оксигенации структур мозга, а также на нормализацию реологических и коагуляционных свойств крови, улучшение микроциркуляции.

Назначаются вазоактивные препараты: кавинтон в/в капельно по 10—20 мг (0,5% раствор — 2—4 мл) в 500 мл изотоничес­кого раствора хлорида натрия за 90— 120 мин один раз в сутки; сермион — 4 мг в/в капельно в 100 мл изотонического раствора хло­рида натрия за 10—15 мин.

Данные препараты больным в коме на­значаются с осторожностью, поскольку при тяжело протекающих острых нарушениях мозгового кровообращения наблюдается срыв механизмов ауторегуляции мозгового кровотока и возможно раз­витие синдрома «прямого обкрадывания» с вазодилатацией и уве­личением объема кровотока в непораженных зонах мозга и допол­нительным ухудшением кровотока в области патологического ише­мического очага.

В целях коррекции повышенной вязкости крови показана гемодилюция, обеспечиваемая внутривенным введением низкомоле­кулярных декстранов (реополиглюкина).

Гемодилюция осуществ­ляется под контролем гематокрита, который снижают до 30—35%, и уровня артериального давления.

Гемодилюция противопоказана при стойком повышении артериального давления (до 190/100 мм рт. ст. и более), выраженной сердечной или почечной недостаточности, резком расширении границ сердца, нестабильной стенокардии в анамнезе, геморрагической трансформации инфаркта мозга.

Низ­комолекулярные декстраны не рекомендуется также использовать у больных с отеком головного мозга в связи с высоким риском уси­ления явлений отека и возможностью развития сердечной недоста­точности.

Улучшение микроциркуляции и предупреждение повторных тромбоэмболии достигается также использованием трен тала, тиклида, аспирина.

Трентал (пентоксифиллин, пентомер, агапурин, ралофект) вво­дится в/в медленно струйно в дозе 100—200 мг (5—10 мл) в 20—30 мл изотонического раствора хлорида натрия за 10— 15 мин, с повторным введением через 6—8 ч, либо в/в капельно в той же дозе в 250— 300 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Препарат проти­вопоказан при остром инфаркте миокарда; следует соблюдать осто­рожность при назначении его одновременно с гепарином.

Аспирин в острой стадии инсульта используется в растворимой форме, в минимальных дозах, порядка 1 мг/кг в сутки.

Коррекция нарушений коагуляционных свойств крови в тече­ние первых 4—6 сут с момента развития ишемического инсульта включает применение гепарина (антикоагулянта прямого дей­ствия).

Суточная доза гепарина, составляющая в среднем 10—15тыс. ЕД, вводится дробно через четырехчасовые интервалы (6 раз в сут­ки) через перфузор или под кожу живота.

Терапевтический диапа­зон действия препарата находится в пределах значений свертывае­мости крови, в два раза меньших нормальных.

Имеются следующие относительные противопоказания к назна­чению гепарина: кома II—Ш степени, при которой резко дезоргани­зуется гомеостаз и могут возникнуть непредсказуемые негативные реакции на введение препарата; крайне высокие показатели АД (АД систолическое — более 200 мм рт. ст.) в связи с высоким риском ге­моррагических осложнений; язвенная болезнь желудка и 12-перст-ной кишки; почечная и печеночная недостаточность; различные формы геморрагического диатеза с наклонностью к спонтанным кровотечениям; эпилептические припадки.

Гепарин не показан при резкой артериальной гипотонии (АД систолическое менее 100 мм рт. ст.), так как у этих больных имеется высокий риск геморрагичес­кого пропитывания ишемизированной ткани, а также при выражен­ном отеке мозга.

В последнее время используется низкомолекулярный гепарин — фраксипарин, эффективность которого в 2—3 раза больше, чем гепарина. Фраксипарин в острый период ишемического инсульта вводят подкожно в брюшную стенку два раза в день по 0,6 мл при массе тела 56—70 кг, по 0,7 мл — при массе 71—80 кг и по 0,8 мл — при массе 81—90 кг.

Гепарин и фраксипарин несовместимы с кавинтоном. Фракси­парин также несовместим с низкомолекулярными декстранами и с аспирином.

Улучшение перфузии ткани мозга достигается также введени­ем нативной или свежезамороженной плазмы, осуществляемым в сопровождении гепаринотерапии под контролем содержания ан­титромбина III.