I степень

1. Оксигенотерапия (90–95% увлажненный кислород, 3–5 л/мин через маску, носовой катетер, шлем).

2. Начать или продолжить эуфиллинотерапию из расчета 2% эуфиллин 1 мл/год жизни детям старше 1 года (не более 10 мл) через 8–12 часов. Ввести 1/2 дозы в/в струйно медленно и 1/2 дозы в/в капельно.

3. Назначить системные ГКС: преднизолон 2–3 мг/кг каждые 4–6 часов до улучшения состояния больного, при этом 1/2 дозы ввести в/в струйно и 1/2 дозы в/в капельно.

4. Для коррекции ацидоза: в/в ввести 4% раствор натрия бикарбоната 2,5– 4 мл/кг капельно в течение 1–3 часов со скоростью 50 ммоль/ч (1 г NaHCO3 = = 11 ммоль) под контролем КЩС.

5. Общий объем жидкости должен быть в 1,5 раза больше суточной потребности. Если ребенок в состоянии пить, можно провести пероральную регидратацию.

6. При наличии пневмонии, гнойного эндобронхита, очагов хронической инфекции назначить антибиотик (цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны), исключая группу пенициллинов.

7. Симптоматическая терапия.

II степень

1. Оксигенотерапия (90–95% увлажненный кислород 3–5 л/мин через маску, носовой катетер, шлем).

2. Продолжить эуфиллинотерапию: 2% эуфиллин 1 мл/год жизни, не более 10 мл через 8–12 часов; 1/2 дозы ввести в/в струйно медленно и 1/2 дозы в/в капельно.

3. Продолжить введение системных ГКС: преднизолон 4–5 мг/кг или гидрокортизон 7–10 мг/кг через 4 часа (1/2 дозы ввести в/в струйно медленно и 1/2 дозы в/в капельно).

4. Регидратационная терапия: в первый час в/в 12 мл/кг изотонического раствора натрия хлорида, потом 50–60 мл/кг 5% раствора глюкозы, добавляя на каждые 100 мл раствора 2 ммоль калия и 3 ммоль натрия. С учетом продолжающихся потерь добавить 10–15 мл/кг массы тела жидкости в сутки.

5. Симптоматическая терапия.

6. Антибактериальные средства.

III степень

Перевести больного в отделение реанимации.

Приступ бронхиальной астмы (БА) - остро развившееся и /или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, затрудненное и/или свистящее дыхание, спастический кашель или сочетание этих симптомов при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха.

Клиническая диагностика

Острые приступы БА классифицируются как легкие, средней тяжести и тяжелые на основе клинических симптомов и ряда функциональных параметров. При наличии хотя бы одного критерия более тяжелой степени приступ расценивается как более тяжелый.

Астматический статус - затяжной приступ бронхиальной астмы, не купирующийся введением бронхоспазмолитиков, в основе которого лежит рефрактерность р-адренорецепторов бронхиального дерева. К основным причинам последней относят: нерациональное применение адреномиметиков, врожденную несостоятельность, вирусную или бактериальную бронхолегочную инфекцию.

На повышенный риск неблагоприятного исхода указывают следующие факторы:

* тяжелое течение заболевания с частыми рецидивами;

* стероидозависимая астма;

* повторные астматические статусы в анамнезе, особенно в течение последнего года;

* более 2 обращений за медицинской помощью в последние сутки или более 3 в течение 48 часов;

* подростковый возраст больного с паникой и страхом смерти во время приступа;

* сочетание БА с эпилепсией, сахарным диабетом;

* низкий социальный, культурный, экономический уровень семьи;

* несоблюдение врачебных рекомендаций и назначений родителями и пациентами.

Общие принципы оказания неотложной помощи:

* при первичном осмотре ребенка оценивается тяжесть приступа, проводится пикфлуометрия;

* удаление причинно-значимых аллергенов или триггерных факторов; уточнение ранее проводимого лечения: количество доз бронхоспазмолитического препарата, путь введения; время, прошедшее с момента последнего приема бронхолитика; применялись ли кортикостероиды и в каких дозах;

* оказание неотложной помощи в зависимости от тяжести приступа (в процессе терапии и наблюдения тяжесть может быть пересмотрена);

* наблюдение в динамике за клиническими симптомами, мониторирование пиковой скорости выдоха (ПСВ);

* обучение больного ребенка и/или родителей пользованию небулайзером и дозирующим аэрозольным ингалятором со спейсером.

Неотложная помощь при легком приступе БА:

* Назначить 1-2 дозы одного из бронхоспазмолитических препаратов с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора через спейсер или приспособление в виде пластикового стаканчика с отверстием в дне для ингалятора или через небулайзер - (беротек Н, сальбутамол) - предпочтителен у детей старшего возраста и при неэффективности других ингаляционных бронхолитиков или - М-холинолитик (атровент) - предпочтителен у детей раннего возраста и при ночных приступах;

* комбинированный бронхоспазмолитик (агонист и М-холинолитик - беродуал) - наиболее универсальный препарат с высоким профилем безопасности.

* Оценить эффект терапии через 20 мин.

* Лечение после ликвидации приступа:

o продолжить бронхоспазмолитическую терапию стартового бронхолитика каждые 4-6 часов в течение 24 - 48 час. в ингаляциях, возможно перорально, или метилксантины короткого (эуфиллин) или длительного (теопэк, теотард и др.) действия внутрь;

o назначить или продолжить прием базисных противовоспалительных препаратов.

Неотложная помощь при среднетяжелом приступе БА:

* Назначить ингаляцию 1-2 дозы одного из бронхоспазмолитических препаратов (см. неотложную помощь при легком приступе БА). Предпочтителен комбинированный бронхоспазмолитик (агонист и М-холинолитик) - беродуал;

* При отсутствии дозирующего аэрозольного ингалятора или небулайзера возможно введение 2,4% раствора эуфиллина в дозе 4-5 мг/кг (0,15-0,2 мл/кг) на изотоническом растворе натрия хлорида в/в струйно медленно в течение 10-15 мин. Эуфиллин в/м, ингаляционно и в свечах не применяется!

* Оценить эффект терапии через 20 мин.

* Лечение после ликвидации приступа: продолжить бронхоспазмолитическую терапию стартовым бронхолитиком каждые 4 часа бодрствования 1-2 дня в форме дозирующего аэрозоля или через небулайзер, затем перевод на пролонгированные бронхолитики (агонисты, метилксантины);

* продолжить базисную противовоспалительную терапию (недокромил натрия, кромогликат натрия, ингакорт, будесонид) с увеличением дозы препарата в 1,5-2 раза на 7-10 дней или использовать комбинированные препараты с противовоспалительным и бронхоспазмолитическим действием (дитек).

Неотложная помощь при тяжелом приступе БА:

* Срочная госпитализация.

* Оксигенотерапия через маску или носовой катетер.

* Проведение ингаляционной терапии:

o бронхоспазмолитики через небулайзер: используются агонисты (беротек, сальбутамол) периодически с интервалом 20 мин в течение часа, затем каждые 1-4 часа по необходимости или проводится длительная небулизация. Бронхоспазмолитический эффект может быть усилен добавлением атровента или использованием комбинированного препарата - беродуала;

o при отсутствии небулайзера и отсутствии признаков передозировки агонистов назначается 2-3 ингаляции дозирующего аэрозоля агониста (беротек Н, сальбутамол) через спейсер каждые 20 мин в течение часа, затем каждые 1-4 часа, как необходимо.

* При отсутствии ингаляционной техники (недоступны небулайзер и дозирующий ингалятор) или при недостаточном эффекте от ингаляционных методов ввести 2,4% раствор эуфиллина в/в струйно медленно в течение 20-30 мин в дозе 4-5 мг/кг (0,15-0,2 мл/кг); затем при необходимости в/в капельно в Течение 6-8 часов в дозе 0,6-0,8 мг/кг/час.

* Одновременно с бронхоспазмолитиками ввести глюкокортикостероиды в/в или в/м или внутрь в дозе по преднизолону 2 мг/кг. Несвоевременное введение глюкокортикостероидов повышает риск неблагоприятного исхода.

* Проведение инфузионной терапии в объеме 30-50 мл/кг глюкозо-солевыми растворами в соотношении 1:1 со скоростью 10-15 капель в мин, затем, при необходимости, в/в капельно в течение 6-8 часов.

* Лечение после купирования тяжелого приступа:

o продолжить бронхоспазмолитическую терапию стартовым препаратом каждые 4 часа бодрствования в течение 3-5 дней, затем перевод на пролонгированные бронхолитики (агонисты, метилксантины);

o системные глюкокортикостероиды до купирования бронхообструкции;

o продолжить базисную противовоспалительную терапию (беклометазон, ингакорт, будесонид) с увеличением дозы выше среднетерапевтической, или использовать комбинированные препараты с противовоспалительным и бронхоспазмолитическим действием (дитек).

Судорожный синдром чаще встречается у детей. Проявляется тоническими, клоническими или тонико-клоническими судорогами.

Неотложная помощь при судорожном синдроме

• Необходимо правильно уложить больного для предупреждения случайных травм и западения языка.
• Ввести внутривенно (при невозможности — сначала внутримышечно) противосудорожные препараты: седуксен (реланиум) — 2 мл (10 мг), аминазин 2,5%-ный — 2 мл, сульфат магния 25%-ный —10 мл.
Детям седуксен вводят в дозе 2,5 —10 мг (0,5—2 мл) в зависимости от возраста, магния сульфат 25%-ный из расчета 1 мл на год жизни, аминазин 2,5%-ный по 0,1—0,2 мл на год жизни. Внутривенно аминазин вводят в 10—20 мл изотонического раствора хлорида натрия или 40%-ной глюкозы.
При необходимости для фиксации больного во время проведения инъекций следует активно привлекать водителя бригады скорой помощи, а также родственников и других окружающих больного лиц.
Больные подлежат госпитализации. Профильность отделения выбирается в зависимости от основного заболевания.

Неотложная помощь. При наличии напряженного пневмоторакса патогенетическим лечением будет проведение декомпрессии плевральной полости, однако если имеются сомнения в правильности диагноза, от пункции плевральной полости следует воздержаться до получения результатов рентгенографии органов грудной клетки и исключения ТЭЛА, ОИМ и других заболеваний. Пунктировать плевральную полость следует толстой иглой во 2 межреберье, по средне-ключичной линии. К игле присоединяется резиновая трубка, другой ее конец опускается в емкость с фурацилином или физраствором. На часть трубки, опускаемую в жидкость, рекомендуется привязать проколотый палец от резиновой перчатки. Помимо патогенетического лечения, могут понадобиться и лечебные мероприятия, носящие симптоматический характер: купирование ОССН, болевого синдрома, кашля, аспирация жидкости, гноя или крови из плевральной полости, противовоспалительная терапия и т. д. Срочная консультация хирурга. Госпитализация в хирургическое отделение.