Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать неотразимый комплимент Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?

Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника






Отравление опиатами





Патогенез острого отравления опиатами
Опиаты обладают избирательным токсическим действием: психо­тропным, нейротропным, обусловленным наркотическим эффектом, угне­тающим влиянием на таламические области, резко понижающим возбу­димость дыхательного и кашлевого центров, возбуждающим на центры блуждающих нервов; снижающим основной обмен (торможение окисли­тельных процессов), гипотермическим.

Клиническая картина наркотической интоксикации наиболее полно описана И.Н. Пятницкой (1994), указывается, что разовое введение в интактный организм 10 мг морфина внутривенно вызывает ряд сменяю­щих друг друга состояний.
Первая фаза действия опиатов («прихода», «подъема»): проявляется через 10-30 сек возникновением чувства тепла в области поясницы или живота, поднимающегося волной вверх, сопровождающегося кожными ощущениями легкого «воздушного» поглаживания. Лицо краснеет. Зрач­ки суживаются. Появляется сухость во рту, у большинства возникает зуд кончика носа, подбородка, лба. Голова становиться легкой, появляется чувство какого-то прозрения, все вокруг – ясное и «блестящее». «Мыслей нет, есть только ощущения». Сознание в этой фазе сужено, опьяненный «отключен», сосредоточен на телесных ощущениях, двигательно затор­можен, «замирает». Это состояние длится до 5 мин. При внутримышеч­ном введении эта фаза действия наркотика выражена незначительно и ее ощущают только новички.
При введении кодеина (3-5 таблеток перорально или внутривенно в виде взвеси) первая фаза менее выражена, отличается гиперемией лица, верхней части туловища, отеком лица, зудом лица, кожи за ушами, шеи, верхней части груди и спины. «Приход» при применении кодеина менее острый, хотя длится дольше.
Вторая фаза действия опиатов («кайф», «нирвана», «волокуша», тас­ка»: характеризуется благодушием, истомой, ленивым удовольствием, тихим покоем. Опьяневший вял, малоподвижен, в руках и ногах чувство тяжести и тепла. Появляются грезоподобные фантазии, визуализация представлений. Грезы сменяют одна другую. Внешние раздражители воспринимаются искаженно.
При приеме кодеина развивается двигательное и психическое возбу­ждение. Опьяненный оживлен, смешлив, громко разговаривает, жестику­лирует, не сидит на месте. Речь быстрая, с быстрой сменой темы, непо­следовательна. Продолжительность фазы до 3-4 часов.
Третья фаза – поверхностный сон, прерываемый даже легкими раз­дражителями, длится 3-4 часа.
Четвертая фаза действия опиатов наблюдается лишь у некоторых лиц. Характеризуется плохим самочувствием, головной болью, беспри­чинным беспокойством, иногда тревожностью, тоской. Отмечается тош­нота, головокружение, мелкий тремор рук, языка, век.
Продолжительность действия опиатов от однократного приема нар­котической дозы 6-8-10 часов.
Отличительный, наиболее достоверный признак опийного опьянения
сужение зрачка. Отмечаются бледность, сухость кожи и слизистых обо­лочек, гипотензия, брадикардия, повышение сухожильных рефлексов. Аффект благодушный, легкий, ускоренная смена ассоциаций и быстрая речь. Кодеиновому опьянению, при тех же вегетативных знаках, свойст­венна психомоторная ажитация.
Клиническая картина острого отравления
Острое отравление опиатами развивается при парентеральном (внут­ривенном, внутриартериальном, внутримышечном и подкожном), сублин- гвальном, пероральном, интрагастральном, ингаляционном, ректальном или вагинальном поступлении яда.
Основными (кардинальными) клиническими признаками токсико- генной стадии острого отравления являются:
угнетение сознания – оглушенность, сомнолентность, поверхностная, затем глубокая кома;
резкое сужение зрачков – \”точечные зрачки\”, \”маковое зернышко\”, \”булавочная головка\” (миоз – дозонезависимый признак);
центральные нарушения дыхания – брадипноэ, дыхание Чейна- Стокса с быстрым развитием гипоксемии и гиперкапнии, апноэ;
резко выраженный \”дыхательный\” цианоз;токсическая и гипоксическая энцефалопатия.
Возможные клинические симптомы и синдромы токсикогенной стадии:аноксическая энцефалопатия, отек мозга;мидриаз в момент апноэ (при длительной церебральной аноксии);умеренный миоз с тенденцией мидриазу (отравление петидином, соче­тание с холинолитиками);токсический (некардиогенный) отек легких, респираторный дистресс- синдром после внутривенного или ингаляционного введения опиатов (героина), иногда развивающийся после светлого промежутка от 24 до 48 часов, гипостатическая пневмония;острая сердечно-сосудистая недостаточность, обусловленная дилатацией венозных сосудов;
гипоксические повреждения миокарда, риск остановки сердца в момент апноэ;позиционная компрессия мягких тканей;спонтанный рабдомиолиз;аспирация рвотных масс, связанная с сохранением рвотного рефлекса в бессознательном состоянии, гиперергический аспирационный пульмонит (синдром Мендельсона);судорожный синдром;гипотермия;пирогенные реакции;рвота;задержка дефекации;задержка мочеотделения.
Осложнения соматогенной стадии:
постаноксическая энцефалопатия, очаговые поражения головного мозга (парезы, параличи), миелопатия, полинейропатия;
аффективные и психопатоподобные реакции, психоорганический син­дром;
аспирационная пневмония, ингаляционная пневмопатия;
миоренальный синдром, острая почечная недостаточность.
В соматогенной стадии возможно появление признаков опийной абстиненции (синдрома отмены). Клинические проявления опийного абстинентного синдрома зависят от степени его сформированное™ (дли­тельности наркомании) и от продолжительности лишения наркотического вещества.
В первой фазе абстинентного синдрома выявляются признаки физи­ческой зависимости (влечение к наркотику, состояние неудовлетворенно­сти, напряженности), а также вегетативные знаки (расширение зрачков, зевота, слезотечение, насморк с чиханием, временами – гусиная кожа). Исчезает аппетит, появляется нарушение засыпания. Эта фаза появляется через 8-12 ч после последней инъекции наркотика.
Вторую фазу опийной абстиненции характеризуют: ощущение озно­ба, сменяющееся чувством жара; приступы потливости и слабости, гуси­ная кожа (постоянно), ощущение неудобства в мышцах спины, потом ног, шеи и рук «когда отсидишь ногу», двигательное беспокойство, напряже­ние мышц тела, боль в межчелюстных суставах и жевательных мышцах. Зрачки широкие, кайма радужки – узкая. Чихание пароксизмальное. Зе­вота интенсивная. Продолжается слезотечение, появляется слюнотечение. Симптомы второй фазы становятся более выраженными к середине вто­рых суток лишения.
Третья фаза абстинентного синдрома развивается к концу вторых су­ток отнятия наркотика. Характеризуется мышечными болями. Мышцы спины, конечностей, реже шеи «сводит», «тянет», «крутит». Возможны судороги икроножных, стопных и других мышц. В начале движения бо­лезненные мышечные ощущения ослабевают, но потом становятся еще более тяжелыми. Больные не могут найти себе места, ложатся, встают, вновь ложатся, крутятся в постели. Они напряжены, настроение стано­вится недовольно-злобным и, как правило, депрессивным. Компульсив- ное влечение к наркотику.
Четвертая фаза абстиненции возникает на третьи сутки отнятия. К перечисленным симптомам добавляется диспепсический – боли в животе (в кишечнике), затем рвота (одно- или двукратная), понос (до 10-15 раз в сутки) с тенезмами. На высоте абстинентного синдрома выявляются суб­фебрилитет, умеренная гипертензия с преимущественным повышением диастолического артериального давления, тахикардия, гипергликемия, повышение свертываемости крови. Жестокий зуд вен.
Тяжесть абстиненции пропорциональна давности опиизма и величи­не дозы. Интенсивная специфическая и дезинтоксикационная терапия острого отравления опиатами может ускорять развитие фаз абстинентного синдрома у наркоманов.
Классификация стадий острого отравления опиатами
Основываясь на существующей классификации стадий острого от­равления барбитуратами (Е.А. Лужников, 2000 и др.), можно выделить четыре стадии острого отравления опиатами.
Первая стадия отравления – стадия засыпания (легкая степень) – позволяет вступать в контакт с больными, они в сознании, несмотря на выраженную оглушенность и сонливость. В неврологической симпто­матике на первое место выступают уменьшение величины зрачков (миоз) и снижение (отсутствие) их реакции на свет, птоз, нистагм, нарушение конвергенции. Возникают гипотония мышц и снижение сухожильных рефлексов, мозжечковая атаксия. Иногда гипотония мышц сменяется периодическим повышением мышечного тонуса по спастическому типу и оживлением сухожильных рефлексов. Центральные нарушения дыхания (брадипноэ) возникают даже у больных с сохраненным сознанием. Бра- дикардия. Снижение болевой чувствительности. Дыхательный акроциа- ноз.
Вторая стадия отравления – стадия поверхностной комы (средней степени тяжести) – сознание отсутствует, положение пассивное, кожные покровы бледные. Ведущими симптомами являются миоз, снижение или отсутствие реакции зрачков на свет, повышение или сохранность сухо­жильных и периостальных рефлексов, снижение или отсутствие реакции на болевые раздражения, нарушение дыхания по центральному типу (брадипноэ), снижение артериального давления, цианоз. Отмечаются тризм жевательных мышц, повышение мышечного тонуса по спа­стическому типу, опистотонус, судорожные приступы.
Третья стадия отравления – стадия глубокой комы (тяжелой и крайне тяжелой степени) – сознание отсутствует, реакция на внешние раздражители отсутствует, резкий миоз, отсутствие реакции зрачков на свет, корнеальных рефлексов, кашлевого и глоточного рефлексов, ареф- лексия, мышечная атония, отсутствие реакции на болевые раздражители. Возможно появление мидриаза в момент апноэ. Выраженные нарушения дыхания центрального (брадипноэ, дыхательная аритмия типа Чейна- Стокса, апноэ), периферического и легочного типов. Резко выраженный цианоз. Отек мозга. Выраженные нарушения гемодинамики. Смертель­ный исход в течение первого часа, чаще через 6-12 часов (без оказания помощи до 78%). Основная причина смерти – остановка дыхания и рези­стентность к налоксону у больных, поступивших в поздние сроки с мо­мента отравления.
Четвертая стадия отравления – выход из коматозного состояния,
пробуждение – сначала улучшаются дыхание и кровообращение, а затем постепенно возвращается сознание. В первые минуты и часы после про­буждения наблюдаются резкое ограничение движений глазных яблок и нистагм, сохраняется миоз со снижением реакций зрачков на свет. Харак­терно снижение слуха. Больным свойственны эмоциональная лабиль­ность, психомоторное возбуждение, нарушение сна. Астенический син­дром. При выходе из комы в ответ на проведение специфической (анти- дотной) терапии вероятен эффект реморфинизации. Возможно появление синдрома опийной абстиненции (\”ломки\”).
В посткоматозном периоде нередко сохраняются осложнения, возни­кающие в период комы: токсическая и гипоксическая энцефалопатия с признаками инфаркта мозга различной локализации, респираторный дистресс-синдром, токсический отек легких, особенно частый у больных младше 40 лет, гипостатическая и аспирационная пневмония, ингаляци­онная пневмония, трахеобронхит, трофические расстройства кожи, пози­ционная компрессия тканей с последующим развитием миоренального синдрома.
Часто наблюдаемое сочетание употребления опиатов с одновремен­ным приемом психотропных средств, таких как бензодиазепины, мепро- бамат, алкоголь и др. увеличивает продолжительность угнетения созна­ния и усиливает угнетение дыхания.
Диагностика острого отравления опиатами
Основывается на характерной клинической картине (выявление кар­динальных симптомов), реакции на специфическую (антидотную тера­пию), при возможности на данных анамнеза. При внутривенном введении опиатов могут быть обнаружены свежие следы по ходу подкожных вен. При пероральном приеме – возможен коричневый налет у корня языка, при ингаляционном употреблении вероятно обнаружение следов порошка на губах или в носовых ходах.
Токсико-химическая диагностика. Определение алкалоидов опия в биологических жидкостях методами иммуноферментного анализа, в том числе экспресс-тестами (даже при терапевтических дозах), газовой хро­матографии, совмещенной с масс-спектрометрией, жидкостной хромато­графии высокого разрешения, тонкослойной хроматографии. Изолиро­ванное определение 6-моно-ацетилморфина – промежуточного метаболи­та героина, позволяет обнаружить прием этого вещества. Концентрации в крови различные. В моче морфин обнаруживается в течение 48 часов, кодеин в течение 72 часов. Синтетические опиаты, в частности метадон и бупренорфин, не дают перекрестных иммунохимических реакций с собст­венно опиатами.
Решающее значение в диагностике острых отравлений опиатами имеет клиническая картина. Следует отметить, что кардинальные клини­ческие признаки отравления опиатами (частота дыхательных движений в минуту, степень угнетения сознания, размер зрачков) до и после введения антидота или других средств, результаты токсико-химического исследо­вания биологических сред на наличие опиатов должны быть тщательно зафиксированы в направительных документах и в медицинской карте стационарного больного (истории болезни). Указанные сведения имеют особое значение для правильной диагностики и оценки эффективности лечения, а также при экспертной оценке, в том числе правоохранитель­ными органами. Диагноз острого отравления наркотическими вещества­ми, особенно в случаях тяжелого течения или смертельного исхода, не­редко приобретает отрицательное социальное значение и может быть абсолютной неожиданностью для родственников и близкого окружения больных, в связи с чем, возникает немало жалоб и судебных исков на правильность диагностики, обоснованность и адекватность лечебных мероприятий.
Целенаправленное выявление признаков позиционной компрессии мягких тканей (пальпация, измерение объема конечности). Ранним диаг­ностическим признаком компрессии (до появления отека) может быть повышение в крови уровня ферментов (креатинкиназ, лактатдегидрогена- зы, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы), миоглобину- рия.
В случае смертельного исхода – судебно-медицинское исследование трупа (патоморфологическая диагностика и судебно-химическая экспер­тиза).
Дифференциальная диагностика
При отсутствии положительной реакции на антидот предполагаются: аноксическая энцефалопатия, черепно-мозговая травма, сочетанные ин­токсикации опиатами и этанолом, мепробаматом, фенотиазинами, барби­туратами и др., отравление психотропными веществами, фосфороргани- ческими соединениями (крайне тяжелой степени), отравление алкоголем с гипогликемией, отравление пресинаптическими а2-адреномиметиками (клонидин, гуанфацин и др.) или отравление морфиноподобными вещест­вами, не отвечающими на обычные дозы налоксона (бупренорфин, декс- тропропоксифен). Нерезко выраженный миоз обнаруживают при соче- танном отравлении с холинэргическими средствами (димедрол и др.) или при длительной церебральной аноксии. У лиц, употребляющих наркоти­ческие вещества, велика вероятность септического менингоэнцефалита.
В случае опийной интоксикации антидот действует очень быстро, в сравнимых дозах не оказывает никакого эффекта против медикаментов неопиоидного действия. При смешанных отравлениях опиатами и барби­туратами, алкоголем и другими веществами реакция на введение антидо­та может быть менее ярко выраженной, в зависимости от преобладающе­го в отравлении вещества.
Клиническую картину, сходную с отравлением опиатами, при отри­цательном результате определения опиатов в моче, можно наблюдать при отравлении морфиноподобными веществами (метадоном, бупренорфи- ном, декстропропоксифеном), морфиноподобными анестетиками (декст- роморамид, фентанил).
Лечение
Острое отравление опиатами требует проведения неотложных мероприятий, осуществляемых на месте обнаружения больного, в маши­не скорой медицинской помощи, приемном и реанимационном отделени­ях больниц, специализированном токсикологическом отделении.
1. Специфическая (антидотная) терапия. Является основным методом лечения. В перечень жизненно важных лекарственных средств (Приказ МЗ РФ № 157 от 28.7.94) и в «Список антидотов и других лекар­ственных препаратов, применяемых при острых отравлениях, в качестве средств специфической фармакотерапии» (Приложение № 7 к приказу МЗ РФ № 9 от 08.01.02) входит налоксон.
Налоксона гидрохлорид (Naloxone® Narcan®, Narcanti®) – продукт химической модификации молекулы морфина – специфический, чистый антагонист опиатов (морфин и др.) и опиоидов (фентанила, декстропро- поксифена, метадона, бупренорфина, нальбуфина), который применяется для полного или частичного устранения их действия, а также служит для диагностики при подозрении на острую передозировку этих соединений. Не оказывает никакого эффекта при угнетении дыхания, обусловленном другими причинами. При внутривенном введении налоксон быстро мета- болизируется, метаболизм осуществляется в энтерогепатическом цикле: дезалкилирование с восстановлением 6-кето-группы, глюкуронируется с образованием, в частности, 2-налоксон-глюкуронида. Элиминируется с мочой в чистом виде и в виде метаболитов (70% в течение 72 часов). Действие налоксона при внутривенном введении начинается через 30 сек – 2-3 мин, при внутримышечном или подкожном введении – через 3 мин.
Время полужизни в плазме составляет от 45 до 90 мин. Продолжитель­ность действия при внутривенном введении составляет от 20 до 30 мин, при внутримышечном или подкожном введении – от 2,5 до 3 часов. Хо­рошо проникает через гематоэнцефалический (максимальная концентра­ция в структурах головного мозга достигается через 15 мин, в 1,5 раза превышая плазматическую) и плацентарный барьеры.
В качестве начальной дозы вводят 0,4-2 мг препарата (1,0-5,0) внут­ривенно. Обязательной реакцией на введение налоксона при отравлении опиатами является хотя бы кратковременное учащение дыхания, расши­рение зрачков, уменьшение степени угнетения сознания. Если желаемая степень антагонизации и улучшения дыхательных функций не достигает­ся непосредственно после внутривенного вливания, то его можно повто­рять с интервалами в 2-3 минуты. Отсутствие эффекта после 2-3 влива­ний ставит под сомнение диагноз отравления опиатами. После введения (внутривенного, струйного) первичной дозы налоксона рекомендуется внутривенное капельное введение налоксона в дозе до 2,4 мг (6,0) в 500 мл 5% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра натрия хлорида. Скорость инфузии определяется по реакции больного (рекомендуемая – 0,4 мг/30 мин).
Эффект от введения налоксона может быть непродолжительным, в связи с кратковременностью действия (30-45 мин), поэтому, в связи опас­ностью реморфинизации (повторное угнетение сознания и дыхания), да­же после восстановления сознания необходимо наблюдение за боль­ным (мониторинг дыхания и сознания) в течение 6-12 часов. Хоро­ший пролонгированный поддерживающий эффект дает внутримышечное и подкожное введение налоксона.
Для исключения выраженного эффекта возбуждения, психоти­ческой реакции, неадекватного поведения и отказа от госпитализа­ции вместо болюсного («нетитрованного») введения, рекомендовано «титрование» налоксона – 1 мл (0,4 мг) развести в 4 мл физиологиче­ского раствора и вводить внутривенно со скоростью 1 мл/мин.
Отсутствие достаточного эффекта от введения налоксона может быть обусловлено тяжелыми гипоксическими повреждениями головного мозга.
Несмотря на отсутствие доказанной причинно-следственной связи, указывается, что слишком быстрое введение налоксона у лиц, имеющих сердечное заболевание, может привести к артериальной гипотонии, отеку легких, вентрикулярной тахикардии, желудочковой фибрилляции, оста­новке сердца.
Для детей обычная начальная доза составляет 0,01 мг/кг внутривен­но, при необходимости введение продолжается. Существует специальная лекарственная форма для новорожденных (Narcan neonatal), содержащая 0,02 мг в 1 мл.
При отравлении бупренорфином налоксон назначается (ограниченно) в дозе от 5 до 10 мг (эффект замедленный и частичный).
При отравлении метадоном налоксон вводят длительно (до 3 суток) с постепенным снижением дозы.
Угнетение дыхания при отравлении d-пропоксифеном требует введе­ния больших доз налоксона.
При отравлении трамадолом налоксон применяется на протяжении
24часов.
Коматозное состояние и угнетение дыхания при отравлении апомор- фином устраняются налоксоном.
Симптомы отравления антидиарейными препаратами корригируются налоксоном.
Большие дозы налоксона способны вызвать опийный абстинентный синдром у лиц, злоупотребляющих наркотиками.
®
Налтрексон (Naltrexone hydrochloride), Antaxone – является спе­цифическим антагонистом опийных рецепторов. Конкурентно связывает­ся с опиоидными рецепторами всех типов и предупреждает или устраняет действие как эндогенных опиоидов, так и экзогенных опиоидных препа­ратов – наркотических анальгетиков и их суррогатов. Выпускается во флаконах, содержащих по 50 или 100 мг налтрексона гидрохлорида, в таблетках и в капсулах по 50 мг. Сходен с налоксоном, но его действие более продолжительно. Время полусуществования в плазме налтрексона – 4 часа, а его метаболита 6-р-налтрексона – 13 часов. В дозе 50 мг блоки­рует фармакологические эффекты, вызванные внутривенным введением
25мг героина в течение 24 часов, в дозе 100 мг – это действие удлиняется до 48 час, в дозе 150 мг – до 72 час. Применяется преимущественно для лечения опийной зависимости с целью поддержания у больного состоя­ния, при котором опиоиды не смогут оказать характерного действия.
Налорфин (Nalorphine hydrochloride), Anarcon, Анторфин – по химическому строению близок к морфину. Модификация структуры при­вела к получению соединения, являющегося агонистом (анальгетическое действие) и антагонистом по отношению к опиатным рецепторам (ослаб­ляет вызванное опиатами угнетение дыхания и снижение артериального давления, аритмии сердца). В качестве антидота применяется редко: его заменил налоксон. При отсутствии опиатов в организме может вызывать угнетение сознания и дыхания. Вводят внутривенно 0,5% раствора – 1-2 мл. При недостаточном эффекте инъекции повторяют через 10-15 мин. Общая доза не должна превышать 8 мл.
2. Кислородотерапия. Искусственное дыхание с помощью маски или мешка Амбу, интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, гипербарическая оксигенация (указывается на возможность выхода из
комы при проведении только кислородотерапии).
3.Патогенетическая терапия. Показано применение аналептиков (кордиамина – 5,0), дыхательных аналептиков (этимизола – 3,0 или 5,0; лобелина – 0,5-1,0 и др.) внутривенно, внутримышечно, подкожно.
Целесообразно внутривенное капельное введение глюкозы, цитофла- вина, мексидола, ноотропов, тиамина бромида, пиридоксина гидрохлори­да, аскорбиновой кислоты, натрия оксибутирата.
4.Дезинтоксикационная терапия. Форсированный диурез. При пероральном приеме, а также, учитывая экскрецию опиатов слизистой желудка при парентеральном введении, рекомендуют повторное промы­вание желудка (после восстановления дыхания, очень осторожно, в связи с опасностью повреждения пищевода, находящегося в гипертонусе), ак­тивированный уголь, энтеросорбент, солевое слабительное. При отравле­нии смесью веществ психотропного действия, кодеином, метадоном при­меняется детоксикационная гемосорбция.
5.Синдромальная терапия. Вазоактивные средства, противошоко­вая терапия. Глюкокортикостероиды. Лечение некардиогенного отека легких. Антибиотикотерапия препаратами широкого спектра, начиная с ранней токсикогенной стадии. Лечение позиционной компрессии тканей. Гемосорбция, плазмаферез, гемодиафильтрация, гемодиализ. Согревание тела.
При оказании неотложной помощи этому контингенту больных, сле­дует тщательно соблюдать меры защиты персонала от контакта с кровью и биологическими жидкостями, ввиду возможности заражения гепатитом и ВИЧ-инфекцией.



 







Date: 2015-05-22; view: 263; Нарушение авторских прав

mydocx.ru - 2015-2019 year. (0.007 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию