Результаты операций

o Средняя длительность операции – 127,4±28,3 мин (от 79 до 262 мин)

o Конверсия в лапаротомию – 2 (2,1%)

o Интраоперационные осложнения – повреждение мочеточника – 1 (1,0%)

o Послеоперационные осложнения – нагноение минилапаротомной раны – 1 (1,0%)

Таблица 17

Сравнительная характеристика основной и контрольной групп по результатам оперативного лечения

Как известно, мерами профилактики перитонита являются тщательная подготовка кишечника перед операцией, минимальная травма тканей, асептическая техника оперирования, полноценный гемостаз, использование интактного шовного материала. При возникновении перитонита показана экстренная релапаротомия.(Федоров В.Д.)

Нами предложен способ защиты межкишечного анастомоза (заявка на изобретение №)

Способ осуществляется следующим образом. Назначают настой сбора, содержащего следующие виды лекарственного растительного сырья: трава горца почечуйного, корень солодки, листья сены, трава зверобоя, плоды укропа, трава эхинацея, плоды шиповника, взятых при равном соотношении компонентов (1:1:1:1:1:1:1), перорально по 250,0 мл один раз в день и в виде клизмы по 250,0 мл на ночь, в течение 20 дней.

Для определения эффективности данного способа исследован иммунологический профиль гомеостаз через 10 дней после начала лечения в основной группе, включавшей 18 пациентов и в контрольной – 20 больных. В основной группе применялась фитокомпозиция, в которую входили следующие виды лекарственного растительного сырья: трава горца почечуйного, корень солодки, листья сены, трава зверобоя, плоды укропа, трава эхинацея, плоды шиповника

При анализе уровней цитокинов в кишечной слизи пациентов в разные сроки после операции (таблица 1) нами было установлено, что в ранние сроки (до 5 дней) наблюдалось достоверное повышение среднего содержания IL-1b и IL-6, а также менее выраженное - TNF-a по сравнению с физиологическими нормами. Уровни IL-2 и IL-4 в среднем при этом оставались в пределах нормы. При этом, контрольная группа характеризовался более выраженным накоплением всех изучаемых цитокинов, чем основная, хотя достоверность в различиях выявлена только для TNF-a и IL-4. В ранние сроки выявлена высокая прямая корреляционная связь содержания IL-1b с уровнем IL-6 (r=0,75, p=0,033) и TNF-a (r=0,72, p=0,043), а также обратная – с концентрацией IL-4 (r= -0,74, p=0,035), по – видимому, свидетельствующие о значительной активации местного иммунного ответа при изменениях кишечного секрета.

Таблица 18

Содержание цитокинов в кишечной слизи в зависимости от сроков послеоперационного лечения (М ±m)

* - достоверность различий между основной и контрольной группами в пределах одного срока (р<0,05)

** - достоверность различий между группами в зависимости от сроков (р<0,05)

В сроки от 5 до 10 дней, в слизи происходило снижение уровней IL-1b, TNF-a и IL-6, которые, тем не менее, оставались значительно выше нормы. В этот же период наблюдалось дальнейшее накопление IL-2, содержание которого было в 2 раза выше такового у больных, наблюдаемым в 1-ые сутки после операции. Увеличение уровня IL-4 при параллельном снижении концентрации провоспалительных цитокинов в кишечной слизи, на 5-10 сутки статистически достоверно. Необходимо отметить, что в сроки более 10 дней, в отличие от предыдущих сроков, содержание изучаемых цитокинов было выше в контрольной группе по сравнению с основной. Статистически значимые различия были выявлены для IL-1b и IL-6.

Таким образом, представляется оправданным применение мягких иммуномодуляторов в раннем послеоперационном периоде на фоне относительно низкого содержания уровней провоспалительных цитокинов, обладающих, как известно, повреждающим действием и которые достигают своего пика на 5-е сутки после операции. В сроки более 10 дней, несмотря на снижение уровня провоспалительных цитокинов, по нашим данным, клинически отмечается прогрессирование дисбиоза, что снижает эффективность лечения и указывает на подключение аутоиммунных реакций.

Основная группа отличается более значимым накоплением провоспалительных IL-1b, TNF-a, IL-2, по сравнению с контрольной, в на 5-е сутки. Данное обстоятельство свидетельствует о том, что при меньшей по величине степени дисбиоза в ранние сроки ее развития степень нарушения цитокинового звена существенно больше, чем в контрольной. Вероятно, это связано с активацией клеток местного звена иммунитета. На 10-е сутки относительное преобладание в содержании провоспалительных цитокинов отмечается в контрольной группе.

Кроме того, изучены показатели кислотно-основного состояния после хирургического лечения больных основной группы и группы сравнения в течении 1 года (рис.)

Однако, для определения результатов лечения наиболее важный критерий - отдаленные результаты. Нами изучены отдаленные результаты лечения основной и контрольной группы (18 пациентов) с декомпенсированным хроническим колостазом, из которых у 7 (основная группа) выполнена лапароскопически ассистированная резекция толстой кишки и у 11 (группа сравнения) – традиционная операция.

Спектр обследования включал определение «Римских критериев-II», стандартный объем исследования органов и систем, проктологический осмотр, направленный на исключение органической патологии толстой и прямой кишки (аноскопия, ректороманоскопия), ирриггография, фиброколоноскопия, консультацию невропатолога и психиатра. Для оценки качества жизни использовалась шкала «SF-36».

У 4 (57,1%) больных основной группы произведена лапароскопически ассистированная левосторонняя гемиколэктомия, у 3 (42,9) – резекция сигмовидной кишки. В группе сравнения – у 6 (54,5%) левостороння гемиколэктомия в традиционном варианте, у 5 (45,5%) – резекция сигмовидной кишки.

Различные виды послеоперационных осложнений наблюдались в группе сравнения у 1 (9,1%) больного (послеоперационный перитонит, обусловленный несостоятельностью швов межкишечного анастомоза, приведший к летальному исходу) и у 1 (14,3%) больного основной группы – послеоперационная пневмония. В основной группе летальных исходов не было.

С целью исследования качества жизни было обследовано 7 больных из числа основной группы больных, 11 пациентов из группы сравнения в сроки через 1 год после операции (таблица 1).

Изучение данных по шкале SF-36 общего состояния здоровья (General Health) в основной группе (59,1±3,5), показало достоверность отличия от группы сравнения (46,1±4,5) и от средне-популяционных показателей (72,2±2,3) (p<0,01). Параметр физического функционирования (PF) достоверно отличался в основной группе (65,7±3,8), от группы сравнения – 53,2±4,1 (средне-популяционный показатель – 84,5±2,6).

RP - Ролевое функционирование (Role- Physical) в основной группе (52,1±4,6), достоверно отличалось от результатов анализа группы сравнения (30,2±5,8) и средне-популяционных показателей – 81,2±2,7.

Показатель ролевого эмоционального функционирования (RE) в основной группе составила 52,1±4,6, в группе сравнения – 30,2±5,8 (p<0,01), средне-популяционный показатель – 81,2±2,7.

Социальное функционирование (Sotial Functioning) в основной группе (66,7±3,9), в группе сравнения - 41,2±4,1 и средне-популяционный показатель 83,6±2,5, также достоверно отличались (p<0,01).

Данные об интенсивности боли (BP) также достоверно отличались в основной группе (60,4±2,5), от группы сравнения – 55,6±3,7 (средне-популяционный показатель – 75,5±2,2) (p<0,01).

Результаты изучения жизнеспособности (Vitality) были следующими: в основной группе (51,4±1,6), в группе сравнения - 43,5±2,5 и средне-популяционный показатель 61,0±1,7 (p<0,01).

И, наконец, психическое здоровье (Mental Health) в основной группе составило - 67,1±3,5, в группе сравнения - 50,4±2,7 и в популяции здоровых лиц - 74,8±2,6 (p<0,01).

Таблица 19

Показатели качества жизни в основной группе, группе сравнения и у здоровых лиц

p<0,05

Таким образом, показатели качества жизни по всем критериям шкалы SF-36 в группе больных, у которых в послеоперационном периоде применялась лапароскопически ассистированная резекция при декомпенсированном колостазе достоверно превышали результаты полученные у больных группы сравнения. Таким образом, применение разработанной программы диагностики ХЗ позволило добиться улучшения результатов консервативного лечения. Соблюдение принципов этапного лечения и комплексной терапии с учетом патогенетического механизма ХКС приводит к стойкой ремиссии у большинства пациентов. Отсутствие достоверных различий результатов хирургического лечения ХЗ в обеих группах на наш взгляд обусловлена тем, что основным показанием к оперативному лечению была неэффективность консервативного лечения. Применение морфологического исследования стенки толстой кишки позволит выявить структурные нарушения нервных сплетений и обоснованно выбрать методы лечения больных с ХКС.