КлиникалыҚ диагнозды негіздеу Обоснование клинического диагноза

Негіздеу күні-Дата ______________ 20 ____ жылғы (года) Уакыты -
время ____________ Жасы-Возраст ______, Бас шеңбері-окружность головы
_____________ Дене қызуы- температура тела ______ АД __________
мм.рт.ст.
Түскен кездегі шағымдары- жалобы при поступлении ___________________
____________________________________________________________________

ANAMNESIS VITAE ET MORBI

Нәресте - ребенок от _________ жүктілікен(беременности), ___________
босанудан-родов
Жүктілік ағымы: патологиясыз, үзілу қауіпі 1- жартысында,
2-жартысында, қан қысымының көтерілуі, тұмау, грипп, мамандығына
байланысты қауіпті жағдайлар, қаны аздық, гестоз, шешесінің жағымсыз
әдеттері т.б.-
Течение беременности: без патологии, угроза прерывания 1-ой половины,
2-ой половины, ОРВИ, грипп в 1 половине, во 2-ой половине,
профессиоанльные вредности, анемия, гестоз, вредные привычки матери
и.т.д ______________________________________________________________
Босануы: мерзімінде, мерзімінен кейін, бұрын ____ апта, жедел түрде,
босануының әлсіз өтуі - Роды: срочные, преждевременные, переношенные
при сроке _______ недель, стремительные, быстрые, слабость родовой
деятельности _______________________________________________________
____________________________________________________________________
Туғандағы салмағы-вес при рождении _____, Бас шеңбері-окр.гол.______
Туа салып дауысы шықты, шықпады, кіндігіне оралып туды, т.б. -
закричал сразу, не сразу, тугое обвитие пуповины и
т.д.________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Емізуге _________ тәулігінде берілді, емуі белсенді, әлсіз, ембеді -
к груди приложен на _____ сутки, сосал активно, слабо, не брал грудь
_______ Перзентханадан ________ тәулігінде шығарылды, 2-кезеңдегі
баптау бөлімшесіне өткізілді - выписан из роддома на _________ сутки,
переведен на 2-ой этап выхаживания DS
____________________________________________________________________
Нәрестелік кезеңнің ағымы – ерекшеліксіз, тынымсыз, мазасыз ұйықтады,
құсты - течение периода новорожденности без особенностей, беспокойно
спал, срыгивал _____________________________________________________
____________________________________________________________________
Даму формуласы-формула развития ____________
«Д» есебінде-на Д учете ____________ жастан бастап диагнозда тұрды -
с возраста, с диагнозом ____________________________________________
____________________________________________________________________
Өткізілген емі - проводимое лечение ________________________________
____________________________________________________________________
Тырысулар-судороги ___________ жастан-с возраста ___________________
Сипаты-характер ____________________________________________________
____________________________________________________________________
Дене қызуының көтерілуіне байланысты, себепсіз - фебрильные, без
причины _____________________________
Созылуы, жиілеуі - продолжительность, частота
____________________________________________________________________
Соңғы тырысуы-последний приступ
____________________________________________________________________
Тырысуға қарсы дәрілер - антиконвульсанты __________________________
____________________________________________________________________
Кәсіби егілуі - профпрививки _______________________________________
Аллергиялық реакциясы-аллергические реакции
____________________________________________________________________
Тұқым қуалайтын аурулары - наследственность ________________________
Сырқаттанған аурулары-перенесенные заболевания
____________________________________________________________________
Ата-анасының аурулары, зиянды әдеттері - заболевания родителей, вредные привычки ___________________________________________________
Зерттеу дерегі-
Данныеобследований ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

STATUS NEUROSUS

Cана-сезімі айқын, айқын емес-сознание ясное, сопорозное. Реакциясы:
адекватты, адекватты емес-Реакция: адекватная, неадекватная. Қарым-
қатынасқа түсуі: қуана-қуана, тежелген, сұрақтарға жауап беруі –
дұрыс, дұрыс емес-В контакт вступает: охотно, неохотно, заторможен,
на вопросы отвечает: правильно, непра-вильно. Бас қалыбы (гидрофалды,
микроцефалды, долихоцефалды, дөңгелек пішінді). Маңдайында көк
тамырлы торшасы бар, айқын, айқын емес. Голова округлой,
гидроцефальной, микроцефальной, долихоцефалической,
брахицефалической формой, с выраженной, невыраженной, умеренно
выраженной венезной сетью
____________________________________________________________________
Менигеалдық белгілері - менингеальные симптомы
___________________________. Бас ми нервтері-иіс сезу қабілеті сақтал
ан, сақталмаған,көздің көру қырағылығы қалыпты, төмендеген - Ч.М.Н:
обоняние сохранено, нарушено, острота зрения N, снижена
____________________________________________ Көз саңылауы: - глазные
щели ________ Д=S, _______________________. Көз алмаларының
қимылы:-движения глазных яблок _____ птоз, энофтальм, экзофтальм
_____________________ Страбизм _________________, көз қарашықтары -
зрачки Д=S ___) _________________________. Көз қарашығының фото
реакциясы-фотореакция зрачков ____________________ нистагм
________________________________________. Бет әлпеті-симметриялы,
асимметриялы-лицо симметричное, асимметричное
____________________________________. Мұрын, ерін
қатпарлары-носогубные складки Д=S, Д S, S Д
_____________________________________. Естіуі төмендемеген,құлақ
мүкістігі бар-слух не снижен, тугоухость. Тілі ортаңғы сызық бойынша
- язык по средней линии ____________________________________________
Жұмсақ таңдайы-мягкое небо ____________ Гиперсаливация
_______________________. Сұйық тағаммен шашалады, мыңқылдайды,
жұтынуы бұзылған, шайнайды, шайнамайды-поперхивание жидкой пищей,
гнусавость, нарушение глотания, жевания ____________________________
____________________________________________________________________
Гиперкинез ______________ атетоз __________________________________.
Бұлшық ет серпімділігі диффузді төмендеген, айтарлықтай жоғарылаған,
құбылмалы, қолда,аяқта-тонус мышц не изменен, снижен, снижен
диффузно, умеренно повышен, дистоничен, высокий: в руках
_____________ в ногах ____________. Бұлшық еттің жалған
гапертрофиясы-псевдогипертрофия мышц _______________________________
Қол еттің жалған гапертрофиясы-гипотрофия мышц верхних конечностей
_____________________________. Аяқ бұлшық етінің
гипотрофиясы-гипотрофия мышц нижних конечностей ____________________.
Қолдарындағы қимыл қозғалысының көлемі шектелген, шектелмеген - объем
активныхдвижений в верхних конченос-тях ограничен, не ограничен.
Аяқтарындағы қимыл қозғалысының көлемі шектелген, шектелмеген. Объем
активных движений в нижних конечностях ограничен, не ограничен
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Бұлшық ет күші сақталған, төмендеген. Сила мышц достаточная, снижена
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Сіресімдер, әрең қозғалады-контрактуры, тугоподвижность
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Өзі отырады, отырмайды, жүреді, жүрмейді, еңбектейді, еңбектемейді,
сүйеумен тұрады - Сидит самостоя-тельно, не сидит, ходит
самостоятельно, не ходит, ползает, не ползает, стоит у опоры
__________________________ Жүрісі қалыпты, спасико-паретикалық,
гемипаретикалық (Вернике-Манна), миатоникалық кең аумақты тіректе,
хореикалық, степпаж, «үйрек тәрізді». Походка обычная,
спастико–паретическая, гемипаретическая (Вернике-Манна),
миатоническая с широкой базой опоры, шаткая (мозжечковая),
хореическая, степпаж, «утиная»
____________________________________________________________________
Ромберг қалыпында тұрақты, тұрақсыз үйлестіруі бұзылған жоқ,
бұзылған. В позе Ромберга устойчив(а), не устойчив(а),координация не
нарушена, нарушена _________________________________________________
Саусақ-мұрын сынамасын орындайды, орындай алмайды. Пальце -носовую
пробу выполняет уверенно, мимопопадание ____________________________
____________________________________________________________________
Шеткері цервикалық жетісушілік белгілері: мойын-шүйде бұлшық етініңдефансы, иықтың ассиметриясы, жаурын ассиметриясы «қанағат тәрізді
жауырын», түсіңкі иық. Тұлға бұзылысы: кеуде, бел омыртқаларының
сколизы, лордоз, кифоз. Признаки п.ц.н: дефанс шейно-затылочных мышц,
асимметрия стояния плеч, лопаток, “крыловидные”лопатки,”вялые”плечи,
нарушение осанки, сколиоз грудного, поясничного отдела позвоночника,
лордоз, кифоз ______________________________________________________
Құрсақтың алдыңғы қабырғасыныңәлсіздігі. Буындардың рекурвациясы,
жамбас бұлшық етінің гипотрофиясы, Табанның жалпақ сыртқа қайырыла
орналасуы, жалпақ табан, табанның эквиноваьгусты орналасуы.Слабость
передней стенки живота, рекурвация суставов, гипотрофия мышц ягодиц,
плосковальгусная установка стоп, плоскостопие, эквиноварусная
установка стопы ____________________________________________________
Қолдың сіңір рефлекстерінің өршуі, тірілуі, жандануы, әлсіреуі
(высокие, с расширением рефлексогенных зон, живые, оживлены, снижены,
торпидные, отсутствуют) D S, S D.
Aяқтың сіңір рефлекстерінің өршуі, тірілуі, жандануы, әлсіреуі
(высокие, с расширением рефлексогенных зон, живые, оживлены, снижены,
торпидные, отсутствуют, клонус стоп) D S, S D
Патологиялық рефлекстер. Патологические рефлексы ___________________
____________________________________________________________________
Вегетативті, бұзылыстар: жалпы тершеңдік, алақан мен табанның
тершеңдігі.Вегетативные расстройства: гипергидроз общий, ладоней,
подошв ______________________________________________________________
Дене мүшелерінің ерекше тартылуы. Тики ______________________________
Интелекті сақталған, тежелген. Сөйлеу қабілеті жасы бойынша тежелген,
кекештенеді,дислалия, дизартрия сөзі түсініксіз логоневоз. Интеллект
сохранный, с задержкой, речевое развитие по возрасту, с задержкой,
дислалия, дизартрия, речь смазанная, логоневроз _____________________

Түскен кездегі диагнозы – Диагноз при поступлении:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Клиникалық диагнозды негіздеу – Обоснование клинического диагноза:

Шағымдары мен анамнез мәліметтерінің негізінде- на основании жалоб и
данных анамнеза: ____________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
______________________________ клиникалық объективті көрінісін ескере
отырып – принимая во внимание клинические объективные данные:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_________ және параклиникалық қосымша тексерулердің қортындысына нега
негзіделе отырып – основываясь на данные дополнительных
параклинических методов исследования: ______________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_____________________________ клиникалық диагноз қойылды – выставлен
клинический диагноз: _______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Ілеспе диагноз. Сопутствующий диагноз.______________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Емдеу оңалту шараларының жоспары: План лечебно-реабилитационных
мероприятий:

1. Жалпы режим-общий режим 10. БОС
2. Диета 11. Постурография
3. Дәрі-дәрмекпен емдеу- лекарственная терапия 12. ортезирование
4. Физиоем-физиотерапия 13. Агро-ландшафто-
эстетотерапия
5. Су процедурасы-водные процедуры 14. иппотерапия
6. Логопед коррекциясы
7. Психолог-педогог коррекциясы
8. Арт-терапия
9. ИРТ

Жеке мамандардың кеңесу жоспарын, клиника-параклиникалы зертханалық тексерулерді негіздеу: Обоснование Плана консультаций узких специалистов и клинико-параклинико-лабораторных обследований по показаниям:

1. Көз дәрігері-окулист 9. Биохимиялық және жалпы
2. Психотерапевт талдаулар
3. Тіс дәрігері-стоматолог 10. Нейросонография
4. Психиатр 11. УДТ – УЗИ
5. Отоларинолог 12. ИФА на внутриутробные
6. Нейрохирург инфекции
7. Ортопед 13. ИФА на гормоны
8. ЭКГ, ЭЭГ, РЭГ, бас
миының КТ-сы, УЗДГ, МРТ

Дәрі-дәрмектерді және басқа қосымша тексерістерді тағайындауды негіздеу – обоснование назначений медикаментов и других дополнительных методов исследования:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Емдеуші дәрігер Лечащий врач _________________________
Бөлім меңгерушісі Заведующий отделением ______________

Date: 2015-11-14; view: 1688; Нарушение авторских прав