Жеке коды/Индивидуальный код _______________________________ Жеке куәлігінің нөмірі/туу туралы куәлігі __________________ (Номер удостоверения личности (свидетельства о рождении) 1. Контингент түрі/ Тип контигента күдікті белсенді ТБ (ТБ сомнительной активности) белсенді ТБ (ТБ активный) белсенді емес ТБ (ТБ неактивный) қатынаста болған (контактный): ТБ КДТ ТБ/МЛУ ТБ КАДТ ТБ /ШЛУ ТБ; из МБТ(+) МБТ(-) нормергия гиперергиялық әсері (гиперергическая реакция) БЦЖ жанама әсері (побочная реакция на БЦЖ)
2. Жеке мәліметтері (Индивидуальные данные)
Тегі (Фамилия) _____________________________________________ Аты (Имя)_______________ Әкесінің аты (Отчество) _______________ Туған күні (Дата рождения): _______/_______/_______кк/аа/жжжж/ дд/мм/гггг Ұлты (Национальность) __________________________________________ Жынысы (пол): ер (мужской); әйел (женский) Нақты тұратын мекенжайы (Адрес фактического проживания): _______________________________ облысы (область)
___________ қаласы/ауданы _________ елді мекені/ город/район населенный пункт _____________көшесі/улица ___үй/дом ___ пәтер/кв телефоны____________________________ Тұрғыны (Житель): қала (город) ауыл (село) Жұмыс орны (место работы) ______________________
| Сауықтырылуы/Оздоровление: санаторийлік топ (санаторная группа) санаторийлік балабақша (санаторный детский сад) санаторийлік мектеп-интернат (санаторная школа-интернат) ТБ санаторийі (ТБ санаторий) Басталған күні (Дата начала) _____/_____/_______ Аяқталған күні (Дата окончания)_____/_____/_______ Хирургиялық емі (Хирургическое лечение): ия (да) жоқ (нет) Басталған күні (Дата начала) _____/_____/_______ Аяқталған күні (Дата окончания)_____/_____/_______
3. Зерттеу нәтижелері (Результаты исследований)
Бактериологиялық зерттеу әдістері Бактериологические методы исследования
| Сәулемен емдеу әдісі Лучевые методы
| Туберкулин мен анықтау Туберкулино диагностика
| Басқалар Другие
| МЖ ММ
| Себінді Посев
| ДСТ ТЛЧ
| Әдіс Метод
| Күні Дата
| Нәтижесі Результат
| Күні Дата
| Нәтижесі Результат
| Күні Дата
| Нәтижесі Результат
| Күні Дата
| Нәтижесі Результат
| Күні Дата
| Нәтижесі Результат
| Күні Дата
| Нәтижесі Результат
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Диспансерге жатқызылуы туралы мәлімет/ Сведения о диспансеризации
Д тобы (0; IА; IБ; IВ; IГ; II; IIIА; IIIБ) Д группа (0; IА; IБ; IВ; IГ; II; IIIА; IIIБ)
| ДЕ алынған күні Дата взятия на ДУ
| Диагнозы Диагноз
| ДЕ алынған күні Дата снятия с ДУ
| ДЕ алыну себебі* Причина снятия с ДУ*
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* 1 – I топқа ауыстырылды/Перевод в I группу; 2 - II топқа ауыстырылды/Перевод в II группу; 3 – III топқа ауыстырылды/Перевод в III группу; 4 – ТБ қайтыс болуы/Умер от ТБ; 5 – Басқа да себептерден қайтыс болуы/Умер от других причин; 6 – ТБ деп анықталмаған/ТБ не подтвердился; 7 – Басқа мекемеге ауыстырылуы/Перевод в другое учреждение; 8 - Диспансерлік бақылаудан үзілді «ТБ белсенді емес»-12 ай, «ТБ белсенді»-6 ай, «0 топ»-4 ай/Отрыв от диспансеризации «неактивные ТБ»-12 месяцев, «активные ТБ»-6 месяцев, «0гр.» - 4 месяца; 9 - Диспансерлік бақылаудан алынуы/Снят с диспансерного учета. Химиопрофилактика: ия (да) жоқ (нет) Н (Изониазид) Ия қойылған жағдайда/Если да: Басталған күні/Дата начала _____/_____/_________ Аяқталған күні/Дата окончания_____/_____/______ Басталған күні/Дата начала _____/_____/_________ Аяқталған күні/Дата окончания_____/_____/______ Басталған күні/Дата начала _____/_____/_________ Аяқталған күні/Дата окончания_____/_____/______ Ем қабылдау мерзімі/Курс лечения: 180 күн/дней
| 5. Бұл бөлімге белсенді бактерия бөліп тұратын науқастарды тіркейді (ошақтың эпидемиологиялық тобына жататындар)/ Эта часть заполняется на активных больных с бактериовыделением (относится к эпидемиологической группе очага)
Ошақтың тобы (1;2;3) Группа очага (1;2;3)
| Есепке Алынғаны Взят на учет
| Есептен Алынды Снят с учета
| Алыну себебі **** Причина снятия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
**** 1-ІІ топқа ауыстырылғаны/1-Перевод во II группу; 2-басқа мекемеге ауыстырылуы/2-Перевод в другое учреждение; 3-басқа да себептерден н/е ТБ қайтыс болуы/3-Умер от ТБ или других причин; 4-Эпидемиологиялық бақылаудан шығарылуы/4- Снят с эпидемиологического контроля.
| |