Диспансерлiк баҚылаудыҢ тексеру картасы (онко) контрольная карта диспансерного наблюдения (онко) № __

ЖСН(ИИН)________________________________________________

МТН (РМН)

(ЖЖХХХХХ, ЖЖ-толтырылу жылы, ХХХХХ - реттiк нөмiрi (ГГХХХХХ, где ГГ- год заполнения, ХХХХХ - порядковый номер))
Науқасты бақылаушы медициналық ұйым (Медицинская организация, наблюдающая больного) _______________________________________________
_____________________________________________________________________
Науқас тіркелген медициналық ұйым (Медицинская организация, к которой прикреплен больной)_________________________________________________
_____________________________________________________________________

01. Жеке куәлiгi (тууы туралы куәлiгi) (Удостоверение личности (свидетельство о рождении), серия _____________, № ______,
02. Тегi (Фамилия) __________________Аты (Имя)_____________Әкесiнiң аты (Отчество) ______________________
03. Туған күнi (Дата рождения): /______/________/_________кк/аа/жжжж (чч/мм/гггг)
04. Жынысы (Пол): 1 – ер (мужской); 2 – әйел (женский)
05. Ұлты (Национальность) ___________________________________________
06. Тұрғын (Житель): 1 – қалалық (города); 2 – ауылдық (села)
07. Тұрақты мекенжайы (Адрес постоянного места жительства): обл. ____________________________________, аудан (район)_______________________________ елдi мекен (нас. пункт) _______________________________, көше (улица)___________________, үй (дом) № _________, пәтер (кв.) №____________, тел.______________________
08. Кәсiбi (Профессия): _____________________________________________
09. Қорытынды диагноз (Заключительный диагноз) ______________________
09.1 (С81-96) –нұсқалықтық көрсету (указать вариантность): -L1; -L2; -L3; -L4; -L5; -M0; -M1; -M2; -M3; -M4; -M5; -M6; -M7
09.2 (С81-96) Қауіп тобы (Группа риска): 1 – стандартты (стандартная); 2 – жоғары (высокая);
09.3 Тиістілігі (Резистентность): 1-алғашқы (первичная), 2-екінші (вторичная);
09.4 Қосалқы аурулары (Сопутствующие заболевания ____________________
___________________________________ АХЖ-10 шифры (шифр МКБ-10)_______
___________________________________ АХЖ-10 шифры (шифр МКБ-10)_______
___________________________________ АХЖ-10 шифры (шифр МКБ-10)_______
___________________________________ АХЖ-10 шифры (шифр МКБ-10)_______
10. Iсiк топографиясы (Топография опухоли): _________________________
АХЖ-О шифры (шифр МКБ-О)__________
11. Iсiктiң морфологиялық түрi (Морфологический тип опухоли): _______
АХЖ-О шифры (шифр МКБ-О)__________
12. Iсiк процесiнiң кезеңi (Стадия опухолевого процесса): _____________________________________________
13. TNM жүйесi бойынша iсiктiң таралуы (Распространенность опухоли по системе TNM): __________________
14. Алыс метастаздардың орналасуы (Локализация отдаленных метастазов): _____________________________
15. Диагнозды растау әдiсi (тек бiр негiзгi әдiстi көрсетiңiз) (Метод подтверждения диагноза) (указать только один основной метод): 1-морфологиялық (морфологический); 2-цитологиялық (цитологический); 3-рентгенологиялық (рентгенологический); 4-изотоптық (изотопный); 5-эндоскопиялық (эндоскопический); 6-УДЗ (УЗИ); 7-КТ (ЯМР); 8-тек клиникалық (только клинический); 9-мәйiттi ашу (вскрытие); 10 – ИГХ (ИГХ); 11-миелограмма; 12-иммунофенотиптеу (иммунофенотипирование); 13-иммуналогиялық (иммунологический); 14-цитогенетика (цитогенетика); 15–цитохимия (цитохимия); 16 - қандағы/несептегі М-градиент (М-градиент в крови/моче); 17-көпше миеломедегі Lg (Lg пр множественной миеломе); 18 – Зертханалық диагностика (Онкомаркерлер) (Лабораторная диагностика (Онкомаркеры); 19 – ПЭТ-КТ;
16. Iсiктiң анықталу жағдайы (Обстоятельства выявления опухоли): 1-өздiгiнен қаралды (обратился самостоятельно); 2-әйелдердi (ерлердi) қарау бөлмесiнде (в женском (мужском) смотровом кабинете); 3-профилактикалық қараудың басқа түрлерiнде (при других видах профосмотров); 4-басқа жағдайларда (при других обстоятельствах).
17. Кеш диагностикалау себептерi (Причины поздней диагностики): 1-ауру ағымының астыртын жүруi (скрытое течение болезни); 2-дер кезiнде қаралмауы (несвоевременное обращение); 3-тексеруден бас тартуы (отказ от обследования);
4-толық тексерiлмеуi (неполное обследование); 5-дер кезiнде диспансерленбеуi (несвоевременная диспансеризация);
6-клиникалық қате (ошибка клиническая); 7- рентгенологиялық қате (ошибка рентгенологическая); 8-морфологиялық қате (ошибка морфологическая); 9- басқа мамандардың қатесi (ошибка других специалистов) ____________________
қандай маманның қатесi екенiн көрсетiңiз (указать какого).
18. Диагноз қойылған күн (Дата установления диагноза): /____/_____/_____(кк/аа/жжжж) (чч/мм/гггг)
19. Есепке алынған күні (Дата взятия на учет): /____/_____/____/ (кк/аа/жжжж) (чч/мм/гггг)
20. Есепке алынды (Взят на учет): 1-бiрiншi рет анықталған диагнозымен (с диагнозом, установленным впервые); 2-бұрын анықталған диагнозымен (с ранее установленным диагнозом); 3-ведомстволық емдеу ұйымының есебiнде (состоит на учете в ведомственной лечебной организации); 4-қайтыс болған соң есепке алынды: тiрi кезiнде анықталған диагнозымен (учтен посмертно с диагнозом установленным: при жизни); 5-қайтыс болған соң мәйiттi ашпай (после смерти без вскрытия); 6-қайтыс болған соң мәйiттi ашқанда (после смерти при вскрытии).
21. Есепке клиникалық топпен алынды (Взят на учет с клинической группой): 2-II; 3-III; 4- IV.
22. Алғашқы- көптік iсiктер кезiнде (При первично-множественных опухолях):

23. Есептен шығарылды (Снят с учета): /____/_____/_____/ (кк/аа/жжжж) (чч/мм/гггг).
24. Себебi (По причине): 1-басқа жаққа кетуi (выезд); 2-диагноз расталмады (диагноз не подтвержден); 3-терi обыры (рак кожи (базалиома)); 4-қайтыс болды (умер); 5-беймәлім кеткен (нет сведений); 6-сауығу (выздоровление).
25. Қайтыс болу себебi (Причина смерти) _________________________АХЖ-10 шифры (шифр МКБ-10) _______
26. Аутопсия: 1 – өткiзiлмедi (не проводилась); 2 – өткiзiлдi (проводилась); 3 – өткiзiлдi, нәтиже белгiсiз (проводилась, результат неизвестен).
27. Емдеу туралы мәлiметтер (Сведения о лечении):

*) 1-хирургиялық (хирургическое); 2-сәулелiк (лучевое); 3-химиятерапиялық (химиотерапевтическое); 4-біріктірілген (хирургиялық+ сәулелік) комбинированное (хирургическое+лучевое)); 5–кешенді (5.1-хирургиялық+химиятерапиялық, 5.2-хирургиялық+ химиятерапиялық+ сәулелік) комплексное (5.1-хирургическое+химиотерапия, 5.2-хирургическое+химиотерапия+лучевое); 6-химиясәулелі (химиолучевое); 7-симптоматикалық (симптоматическое); 8-гормондық терапия (гормонотерапия); 9-иммундық терапия (иммунотерапия); 10–таргеттік терапия (таргетная терапия).
28. Өткiзiлген операциялар (аты) Проведенные операции (название):
______________ АХЖ-9 шифры (шифр МКБ-9 ____ күнi (дата)___/___/____(кк/аа/жжжж) (чч/мм/гггг)
______________ АХЖ-9 шифры (шифр МКБ-9 ____ күнi (дата)___/___/____(кк/аа/жжжж) (чч/мм/гггг)
______________ АХЖ-9 шифры (шифр МКБ-9 ____ күнi (дата)___/___/____(кк/аа/жжжж) (чч/мм/гггг)
______________ АХЖ-9 шифры (шифр МКБ-9 ____ күнi (дата)___/___/____(кк/аа/жжжж) (чч/мм/гггг)
29. Сәулелеу тәсiлi (Способ облучения): 1-ара қашықтықтық (дистанционное); 2-жабық сәуле көздерiмен (закрытыми источниками); 3-ара қашықтықтық + қуыс ішілік (дистанционное + внутриполостное); 4–ара қашықтықтық + тін iшiлiк (дистанционное+ внутритканевое); 5-қуыс ішілік (внутриполостное); 6-тін iшiлiк (внутритканевое).
30. Сәулемен емдеу түрi (Вид лучевого лечения): 1 - рентгендiк терапия (рентгенотерапия); 2- жоғарғы энергиялардың тежегiштiк сәулеленуi (тормозное излучение высоких энергий); 3-гамматерапия; 4-жылдам электрондар (быстрые электроны).
31. Сәулелеудiң ошақтық қосынды дозасы (Суммарная очаговая доза облучения (Гр)): iсiкке (на опухоль) ____; метастаздарға (на метастазы); ___ аймағындағы лимфа түйiндерiне (на регионарные лимфоузлы) ___ iсiкке (на опухоль) ____; метастаздарға (на метастазы); ___ аймағындағы лимфа түйiндерiне (на регионарные лимфоузлы) ___ iсiкке (на опухоль) ____; метастаздарға (на метастазы); ___ аймағындағы лимфа түйiндерiне (на регионарные лимфоузлы) ___
32. Пайдаланылған дәрiлiк препараттар (Используемые лекарственные препараты):
тек амбулаториялық науқастар мен мемлекеттiк сатып алу бойынша алынған препараттарды белгiлеңiз (отмечать только для амбулаторных больных и препараты по гос.закупу)

33. Химиялық терапия курстары өткiзiлдi (белгiлеңiз) (Проведено курсов химиотерапии (отметить)): 1; 2; 3; 4; 5; 6; 7; 8; 9; 10; 11; 12
33.1 В гепатитінің бар болуы (Наличие гепатита В): - химия терапияға дейін (до химиотерапии); -химия терапия кезінде (На фоне химиотерапии); -химия терапиядан кейін (После химиотерапии)

33.2 С гепатитінің бар болуы (Наличие гепатита С): - химия терапияға дейін (до химиотерапии); -химия терапия кезінде (На фоне химиотерапии); -химия терапиядан кейін (После химиотерапии)
34. Алғашқы iсiкке жүргiзiлген ем (Проведенное лечение первичной опухоли): 1-радикалды (радикальное);
2-паллиативтiк (паллиативное); 3-симптоматикалық (симптоматическое);
35. Жүргізілген ем туралы мәліметтер (Сведения о проведении лечения): 1–емді жалғастыруда (продолжает лечение); 2-науқастың емделуден бас тартуы (отказ больного от лечения); 3-арнайы ем жүргiзуге соматикалық қарсы көрсетiмдер (соматические противопоказания к проведению спец. лечения); 4-емдеуді аяқтады (закончил лечение); 5-арнайы ем жүргізу кезінде дерттің үдеуі (прогрессирование на фоне спец. лечения); 6-ем жүргізілмеді (лечение не проводилось).
36. Науқас жағдайы туралы деректер (Данные о состоянии больного):

*) 1 - аурудың қайталануынсыз және метастазсыз (без рецидива и метастазов); 2 - жеке орналасқан iсiк (локальная опухоль); 3 - ағза ауруының қайталануы (органный рецидив); 4 - аурудың ағзадан тыс қайталануы (внеорганный рецидив); 5 - бiрлi-жарым метастаз (единичный метастаз); 6 - көп санды метастаздар (множественные метастазы); 7 - алғашқы iсiктiң дамуы (прогрессирование первичной опухоли); 8 - жүйелiк аурудың бәсеңдеуi (ремиссия системного заболевания); 9 - жүйелiк аурудың дамуы (прогрессирование системного заболевания); 10 - жаңа алғашқы iсiк анықталды (выявлена новая первичная опухоль); 11 - толық клиникалық-гематологиялық ремиссия (полная клинико-гематологическая ремиссия); 12 - қайталану (рецидив); 13 - жартылай клиникалық-гематологиялық ремиссия (частичная клинико-гематологическая ремиссия).
**) 1 - еңбекке толық қабiлеттi (полностью трудоспособен); 2 – жеңiл жұмысқа қабiлеттi (способен к легкой работе); 3 - уақытының 50% төсекте өткiзедi, шектелген жеңiл жұмысқа қабiлеттi (до 50 % времени проводит в постели, способен к ограниченному легкому труду); 4 - уақытының 50%-нан артығын төсекте өткiзедi, өзiне қызмет көрсете алады (более 50 % времени проводит в постели, способен обслуживать себя); 5 - төсек тартып жатқан науқас, үнемi басқа адамның көмегiне мұқтаж (лежачий больной, постоянно нуждается в посторонней помощи); 6 - тiрi, жағдайы белгiсiз (жив, состояние неизвестно).
37. Есептік жылдың аяғындағы жағдайы (Состояние на конец отчетного года)

38. Негiзгi ауруы бойынша мүгедектiгi (Инвалидность по основному заболеванию):1 – 1-топтағы мүгедек (инвалид 1-й группы); 2 – 2-топтағы мүгедек (инвалид 2-й группы); 3 – 3-топтағы мүгедек (инвалид 3-й группы); 4 – мүгедектiгi жоқ (нет инвалидности).

А4 форматы
Формат А4

Ескерту. № 031/е нысанға өзгеріс енгізілді - ҚР Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрінің 19.03.2015 № 153 (алғашқы ресми жарияланған күнінен кейін күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) бұйрығымен.

Дәрігерлерді үйге шақыртуды жазу КІТАБЫ КНИГА записи вызовов врачей на дом (за) 20___ жылы бойынша (год)___________________ ______________________________________________________________

Ескерту: әр терапевтік (педиатрлық) учаске, отбасылық дәрігерлік амбулатория бойынша (Примечание: По каждому терапевтическому (педиатрическому) участку, семейным и врачебным амбулаториям))

№ 031/е н. артқы беті
Разворот ф. № 031/у

Ескертпе. Медицина қызметкерлерінің автоматтандырылған жұмыс орындары бар медициналық ұйымдарда кітап электрондық түрде жүргізіледі.
Кітапты электрондық түрде жүргізу кезінде шақыртуды тіркеу күні шақырту туралы жазбаға автоматтандырылған режимде ақпараттық жүйеде қалыптастырылатын бірегей нөмір беріледі.

А4 форматы
Формат А4

Date: 2015-11-14; view: 836; Нарушение авторских прав