Психикалық (есірткіден) бұзылысы бар адамды бақылау картасы карта наблюдения за лицом с психическим (наркологическим) расстройством

Картаны толтырған күні
Дата заполнения карты ___________________________________
айы, жылы (месяц, год)

1. Тегі, аты, әкесінің аты (Фамилия, имя, отчество) _________________
Туған күні (Дата рождения) __________________________________________
2. Мекен-жайы (Адрес) _______________________________________________
_____________________________________________________________________

Мекен-жайының коды
Код места жительства

республика, өлке, облыс
(республика, край, область)

қала, аудан (город, район)
3. Тұрғыны (житель): қаланың (города), ауылдың (села)
4. Жынысы (пол): ер (мужской), әйел (женский)
5. Жұмыс істеуі (работает): иә (да), жоқ (нет)
Жұмыс орны, лауазымы (Место работы, должность) ______________________
_____________________________________________________________________

Жұмыс iстемейтiндер үшiн (для не работающих):
Жасы бойынша зейнетақы (пенсия по возрасту) - 2
Мүгедектiгi бойынша зейнетақы (пенсия по инвалидности) - 3
Стипендия - 4
Жеке адамдар қолында (на иждивении отдельных лиц) - 5
Басқалар (прочее) - 6
6. Оқуы (Учится в):
орта мектепте (средней школе) --1
КТК (ПТК) --2
орта арнаулы оқу орны (среднем специальном учебном заведении)
--3
жоғары оқу орнында (высшем учебном заведении) --4
басқалар (прочее) --5
оқымайды (не учится) --6
7. Білімі (образование):
жоғары (высшее) --1
аяқталмаған жоғары (незаконченное высшее) --2
арнаулы орта (среднее специальное))
орта мектепте бітірген сыныбының саны
ақыл-ойы кемдерге арналған мектеп саналмайды
(число оконченных классов средней школы, --3
исключая школу для умственно отсталых)
ақыл-ойы кемдерге арналған мектеп --4
(школа для умственно отсталых)
басқа (прочее) --5
оқымаған (не учился) --6
8. Кім жіберді (астын сызу керек) (кем направлен (подчеркнуть)):
психиатриялық (психоневрологиялық) ұйым --1
(психиатрическая (психоневрологическая) организация)
наркологиялық ұйым (наркологическая организация); --2
басқа медициналық ұйым (другая медицинская организация); --3
медициналық емес ұйым (немедицинская организация); --4
өзідiгiнен (самостоятельно); --5
басқа (прочее); --6

8.1. Источник выявления заболевания:
8.1.1. Медицинская организация (указать)

_____________________________________________________________________
8.1.2. Органы образования (подчеркнуть): областной детский дом, дом юношества, школа (профосмотр), администрация школы, ВУЗ, детский приют;
8.1.3. Правоохранительные органы: УИП, ГДН, ЦВИАРН, ОПМ, УДП, СОБР, УИС, Спецприемник для административно задержанных лиц, СИЗО;
8.1.4. Экспертиза: СНЭК, медицинское освидетельствование;
8.1.5. Выписные эпикризы: областного наркологического диспансера, областной психиатричечкой больницы;
8.1.6. Военкомат: городской, областной;
8.1.7. Самостоятельное обращение;
8.1.8. Центр временной адаптации и детокскации.
9. Сырқаты басталған күні (Дата начала заболевания)

айы (месяц) жылы (год)

10. Бақылауға алынды (Взят под наблюдение): өмірінде бірінші рет (впервые в жизни) қайталануы (повторно);

11. ХАЖ-10 бойынша диагнозы қойылып қайта қаралған күнімен
Диагноз по МКБ-10 с датой установления и пересмотра

12. Қоғамға қауіпті іс-әрекеттері - болған жағдайда (бұдан әрі – ҚҚІӘ)
Общественно-опасные действия – при наличии (далее – ООД)

*) Қылмыстық құқық бұзу (Уголовное правонарушение) – 1; әкімшілік (административное) - 2 өзіне-өзі қол жұмсау (суицидальная попытка) - 3 басқа (прочее) - 8
12.1. Аутоозбырлық мінез-құлық - болған жағдайда (бұдан әрі –АОМ)
Аутоагрессивное поведение – при наличии (далее – АП)

*Өзін-өзі асу (cамоповешение)-1, Өзін-өзі кесу (самопорез)-2, өзін-өзі улау (самоотравление)-3, биіктіктен құлау (падение с высоты) -4, өзін-өзі ату (самострел)-5, құрамды (комбинированное)-6, басқа (прочие)-7
** сандырақтық (бредовой)-1, ауырғыш анестезия (болезненная анестезия)-2, дауыстардың бұйыруы ("приказ голосов")- 3, наразылықтың реакциясы (реакция протеста)-4, еліктеу реакциясы (реакция имитации)-5, тұлғааралық кикілжің (махаббат) (межличностный конфликт (любовь))-6, өмірден шаршауы ("усталость от жизни")-7, аурудан шаршауы («усталость от болезни»)-8, құрамды (комбинированный)-9, басқалар (прочие)-10
***Тірі (жеңіл жарақат) (Жив (легкие травмы))-1, Тірі (ауыр жарақат) (Жив (тяжелые травмы))-2, өлді (умер)-3, тірі (жарақаты жоқ)(жив (травм нет))-4

13. Бақылау динамикасы
Динамика наблюдения

*) Бақылау түрі (вид наблюдения): диспансерлік (диспансерное) – 1; кеңестік (консультативное) – 2; профилактикалық (профилактическое) – 3;
**) Арнайы есеп (спецучет) – 8; 1-ден 6 топтарын аймақтың бас психиатрінің (наркологінің) нұсқауымен тағайындайды (с 1 по 6 группы устанавливаются инструкциями главных психиатров (наркологов) территории; белгісіз (неизвестно) – 9;
13.1. Получает опийзамещающую терапию с _______ ____________ ________г. по ____________ _________________ __________ г.
13.2. Причина окончания опийзамещающей терапии: 1-добровольное прекращение; 2-в связи с нарушением контракта: а) исключение из программы б) выписка из программы; 3-выезд; 4-смерть; 5-прочие
14. Дәрімен емдеу (Фармакотерапия)*

*) ауруға берген дәрілердің бәрін енгізіледі (вносятся все препараты, назначенные больному)
**) саудалық атау (торговое название)
***)бүлшық ет ішіне (внутримышечно)-1, көктамыр ішіне(внутривенно)-2, ауыз арқылы (перорально)-3
***) нәтиженің жоқ болуы (отсутствие эффекта)-1, аурудың бас тартуы (отказ больного)-2, дәрінің жоқ болуы (отсутствие препарата)-3, емдеудің қаламайтын құбылыстары (нежелательные явления терапии)-4, емдеу курсының аяқталуы (окончания курса лечения)-5, аллергия-6
15. Емдеудің қаламайтын құбылыстары (нежелательные явления терапии)

*) жедел экстрапирамидтік синдром (острый экстрапирамидный синдром)-1, гормондық бұзылыстар (гормональные нарушения)-2, ұйқышылдық(сонливость)-3, психоздық симптомдардың күшеюі (усиление психотических симптомов)-4, ішкі мүшелер тарапынан бұзылыстар (нарушения со стороны внутренних органов)-5, аллергия-6, басқа (прочее)-7.
**) саудалық атау (торговое название)

Бақылауды тоқтатқанда толтырылады
Заполняется при прекращении наблюдения

16. Бақылауды тоқтату себебі (причина прекращения наблюдения):
жазылуы және жақсаруының тұрақталуы (выздоровление или стойкое
улучшение) --1
қайтыс болуы (смерть) --2
басқа ауданға көшуі (выезд в другой район) --3
бір жыл бойы мәлімет болмауы (отсутствие сведений в течении года) --4
психикалық (наркологиялық) сырқат диагнозының алынуына байланысты (в связи
со снятием диагноза психического (наркологического) заболевания --5
осужден --6
басқа (прочее) --7
17. Қайтыс болу себебі (причина смерти):
Өзіне өзі қол жұмсауы (самоубийство) --1
Қайғылы жағдай (несчастный случай) --2
Басқа белгілі себептер (другие известные причины) --8
Белгісіз (неизвестно) --9
18. Бақылау алынған күн (дата снятия наблюдения):

күні (день) айы (месяц) жылы (год)

Дәрігердің ТАӘ (ФИО врача) __________________________________________

19. УАҚЫТША ЖҰМЫСҚА ЖАРАМСЫЗДЫҒЫ ТУРАЛЫ БЕЛГІЛЕР (жұмыстағы адамдар үшін)
ОТМЕТКИ О СЛУЧАЯХ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ (для работающих)

кестенің жалғасы

*) амбулаторлы (амбулаторно) – 1; стационарлы (стационарно) – 2; күндізгі стационар (дневной стационар) – 3;

20. ЖЫЛ БОЙҒЫ ЖҰМЫСҚА ЖАРАМСЫЗДЫҒЫ ЖАЙЛЫ ЖИЫНТЫҚ МӘЛІМЕТ
СУММАРНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ЗА ГОД

21. НАУҚАСТЫҢ БАҚЫЛАУ КЕЗІНДЕ АРНАУЛЫ СТАЦИОНАР (КҮНДІЗГІ СТАЦИОНАР) БӨЛІМДЕРІНДЕ БОЛҒАНЫ ЖАЙЛЫ БЕЛГІЛЕР
ОТМЕТКИ О ПРЕБЫВАНИИ БОЛЬНОГО В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ СТАЦИОНАРЕ (ДНЕВНОМ СТАЦИОНАРЕ) ПОДРАЗДЕЛЕНИИ ЗА ВРЕМЯ НАБЛЮДЕНИЯ

*) психиатрлік (психиатрическое) – 01; психоневрологиялық (психоневрологоческое) – 02; психосоматикалық (психосоматическое) – 03; соматопсихиатр (соматопсихиатр) – 04; күндізгі психиатрлік стационар (дневной стационар психиатр) – 05; түнгі психиатрлік стационар (ночной стационар психиатр) – 06; ықтиярынсыз психиатрлік емдеу (принудительное лечение психиатрическое) – 07; наркологиялық стационар (наркологический стационар) – 11; өндір кәсіпорындағы (при промышленном предприятии) – 12; күндізгі наркостационар (дневной наркостационар) – 13; түнгі наркостационар (ночной наркостационар) – 14; ықтиярынсыз емдеу нарко (принудительное лечение нарко) – 15; ЛТП – 16.

22. КЕЛІП ТҰРУЫ ТУРАЛЫ БЕЛГІЛЕР (ҮЙДЕ ҚАРАЛУЫН ҚОСА)
ОТМЕТКИ О ПОСЕЩЕНИЯХ (ВКЛЮЧАЯ ПОСЕЩЕНИЯ НА ДОМУ)

*) 1-улучшение клинических показателей, 2-ухудшение клинических показателей, 3-снижение частоты и длительности хронического заболевания, 4-состояние здоровья не изменилось.

23. БІР ЖЫЛДЫҚ БАРЛЫҚ КЕЛУІ ВСЕГО ПОСЕЩЕНИЙ ЗА ГОД

24. МҮГЕДЕКТІК, ПАТРОНАЖ, ҚАМҚОРЛЫҚ ИНВАЛИДНОСТЬ, ПАТРОНАЖ, ОПЕКА

*) Мүгедектiгi1 топ (Инвалидность 1 группы) – 1; мүгедектiгi 2 топ (инвалидность 2 группы) – 2; мүгедектiгi 3 топ (инвалидность 3 группы) – 3; баланың мүгедектiгi (инвалидность ребенка) – 4; патронаж – 5; қамқорлық (опека) – 6; жалпы ауруы бойынша мүгедектiгi (1 және 2 топ) (инвалидность по общему заболеванию (1 и 2 группы)) – 7; жалпы ауруы бойынша мүгедектiгi (3 топ) (инвалидность по общему заболеванию (3 группы)) – 8.

Ескерту. № 030-6/е нысан жаңа редакцияда - ҚР Денсаулық сақтау министрінің м.а. 2012.07.31 № 514 (алғаш ресми жарияланған күнінен бастап күнтізбелік он күн өткен соң қолданысқа енгізіледі) Бұйрығымен.