Для проведения соц. опроса в организациях и учреждениях

(указать наименование организации, учреждения)

___________________________________________________________

Бланк опросника (индивидуальная анкета)

Уважаемые участники социологического опроса!

В нашем регионе проводится областная акция по проведению социологического опроса среди населения, приуроченная к проведению областного Дня трезвости. Мы приглашаем Вас проявить гражданскую активность и принять участие в социологическом опросе. На каждый предложенный вопрос Вы должны выбрать и отметить любым символом один ответ, наиболее значимый для Вас. Пятый вопрос предполагает выбор нескольких вариантов ответа.

1. Пол: муж.______ жен._______

2. Возраст: 14-17 лет ________ 18-25 лет ________ старше 26-35 лет ________ старше 35 лет_____

3. Болезни сердечно-сосудистой системы, как следствие регулярного употребления алкоголя, являются основными причинами смертности среди населения. Знаете ли Вы, что:

-под влиянием алкоголя клетки головного мозга отмирают

-да, знаю;

-нет, не знаю

- любое употребление алкоголя обезвоживает кожу из-за усиленной работы печени и почек

-да, знаю;

-нет, не знаю

-алкоголь - главная причина острого панкреатита (воспаления поджелудочной железы). 75 % случаев этого заболевания вызвано именно употреблением алкоголя

-да, знаю;

-нет, не знаю

-употребление алкоголя приводит к болезни печени, которая может закончится циррозом печени и смертью

-да, знаю;

-нет, не знаю.

4. С какого возраста, по Вашему мнению, допустимо употребление спиртных напитков?

- с 16 лет;

-с 18 лет;

- с 21 года

- не стоит начинать, в любом возрасте употребление алкоголя негативно влияет на здоровье;

- свой вариант ответа ____________________________________________________________.

5. Какие факторы могут повлиять на формирование подросткового алкоголизма? (можно выбрать несколько вариантов ответа)

- отсутствие системной занятости, свободное времяпровождение;

-наследственный фактор (алкоголизм близких родственников);

-потеря контроля над количеством выпитого;

-социальное окружение (употребляющая компания, друзья семьи и др.);

-свой вариант ответа.

6. Знаете ли Вы, что в Тюменской области введены дополнительные меры по ограничению продажи алкоголя: с 1 сентября 2015 года введен запрет на продажу алкоголя после 21.00 ч.

-да, знаю;

-нет, не знаю

Благодарим Вас за участие в социологическом опросе!

Приложение 3.1.3