М —отдаленные метастазы

МО — нет признаков отдаленного метастазирования

M1a — солитарный метастаз в лимфатический узел, доступный удале­нию.

Mlb — неудалимые отдаленные метастазы в лимфатические узлы.

М2 — метастазы в другие органы.

Клиника. При раке пищевода больные обычно жалуются на дисфагию. Могут быть и другие жалобы (боли в отдаленных от пищевода участках тела, гиперсаливация, отрыжка, изжога, тошнота, срыгивание, рвота, кашель, изменение голоса, похуда-ние, слабость, повышение температуры и др.), которым не всег­да придается должное значение. В связи с этим распространено мнение, что клиническая картина рака пищевода хорошо изуче­на, симптомы заболевания однообразны и типичны, а установ­ление диагноза не составляет больших трудностей. Однако анамнез больных, поступающих на стационарное лечение, ука­зывает на большую длительность заболевания, по данным

Ю. Е. Березова (1965), В. С. Рогачевой (1969) — 7 мсс, по дан­ным ОНЦ АМН СССР — до 8 мес.

В начале заболевания установление диагноза очень затруд­нительно, так как начало болезни у ряда больных проявляется совсем не «местными» признаками. В табл. 7 приведены дан­ные, полученные при изучении апамнеза 500 больных (А. И. Рудерман).

Таблица 7 Частота первых симптомов рака пищевода

Углубленное изучение клинической картины рака пищевода позволило выделить три группы больных.

Первую группу составляют больные, у которых ранее были рубцовые изменения в пищеводе после химического и терми­ческого ожога, эзофагиты, доброкачественные опухоли, дивер­тикулы и др. У этих больных появлению признаков рака пище­вода предшествует комплекс клинических симптомов первич­ного заболевания. Начало озлокачествления устанавливается по нарастанию симптомов, появлению новых признаков и ухуд­шению общего состояния.

Вторую группу составляют больные с общими симптомами, указывающими на начало тяжелого заболевания, локализация и сущность которого неясны. Имеются в виду быстрая утомляе­мость, адинамия, медленная анемизапия, понижение аппетита и др. Первыми симптомами рака пищевода у больных этой группы могут быть слюнотечение, икота и только затем дисфа-гня.

Третью группу составляют больные со скрытым течением— так называемым немым раком пищевода. Диагноз в этом слу­чае обычно ставят при наличии метастазов или прорастании в соседние органы.

Некоторые авторы говорят о типичной (явно пищеводной) и нетипичной формах рака пищевода. Среди последних называют «гастритическую», «псевдоангинозную», «гортанную», «легоч­ную» и др.

У наблюдавшихся нами 500 больных по клиническому тече­нию можно было выделить следующие формы рака пищевода:

пищеводная—у 49%, ларпнготрахеальная — у 8%, сердеч­ная — у 9%, плевропульмональная — у 5%, гастритическая— у 14%, невралгическая — у 10%, смешанная—у 5% (А. И. Ру-дерман,1973).

Изучение начальных фаз развития рака пищевода позволило нам сделать ряд важных для практики выводов. В ранних ста­диях, когда больные выглядят здоровыми людьми, любые, даже минимальные ощущения в области пищевода, тем более связан­ные с нарушением глотания, должны привлечь внимание врача. Следует помнить, что выявление объективных симптомов злока­чественной опухоли хотя и представляет трудности, но возмож­но при комплексном обследовании с использованием всех име­ющихся диагностических методов.

Даже в поздних стадиях развития болезни (III и IV), ког­да доминирующими симптомами становятся нарастающая дис-фагия, мучительные боли, выраженная интоксикация и др., не­обходимо добиваться гистологической верификации диагноза. Практика располагает достаточным числом фактов, когда на вскрытиях лиц, умерших якобы от рака пищевода, выявлялись другие заболевания.

Симптомы болезни зависят от анатомического роста опухоли и уровня поражения пищевода. При экзофитных опухолях дис-фагия появляется не всегда и сравнительно поздно. Обтурации пищевода при таких опухолях может долго не быть, больные не страдают от голода и не худеют. Симптомы прорастания опухоли в органы средостения выявляются чаще при пораже­нии среднегрудного отдела. При прорастании в клетчатку по­являются боли в межлопаточном пространстве, а прорастание нервных стволов приводит к неврологическим расстройствам (ощущение жара, боли в плече и руке, повышенная потли­вость, парестезии, межреберные боли и др.). При прорастании опухоли в стенку бронха или трахеи вначале появляется ка­шель, а при формировании пищеводно-бронхиального или пище-водно-трахеального свища — соответствующая симптоматика (приступы изнурительного кашля во время еды с отхаркивани­ем принятой пищи, аспирационная пневмония и т. п.). Перфорация опухоли в средостение вызывает гнойный медиастннит. При прорастании крупного сосуда наступает тяжелое (обычно смертельное) кровотечение.

Распространенные опухоли верхнего отдела пищевода, осо­бенно шейного, дают признаки поражения трахеи. Нередко по­ражаются возвратные нервы и развивается афония.

Следует иметь в виду, что выраженная клиническая картина при раке пищевода может быть и при небольших опухолях, ино­гда вполне излечимых, но вызывающих стойкую дисфагию. В таких случаях больные могут погибнуть от истощения или вследствие прободения, до возникновения отдаленных метаста­зов. Несмотря на тяжелое состояние таких больных, после со­ответствующей подготовки иногда можно выполнить радикаль­ную операцию.

Диагностика. Достоверный диагноз почти не может быть поставлен на основе какого-либо одного признака. Только сопо­ставление результатов комплексного исследования пищевода различными методами и данных клиники в большинстве случаев помогает поставить диагноз рака пищевода.

Важное значение имеют данные анамнеза, статус больного и материалы диагностических методов исследования (рентгено­логического, эзофагоскопии, биопсии, цитологического изучения отпечатков или смывов со слизистой оболочки, индикации ра­диоактивным фосфором и др).

Рентгенодиагностика. Наиболее легко пищевод изучается рентгеноконтрастным исследованием, при введении в его про­свет водных взвесей химически чистого сульфата бария различ­ной консистенции. При этом дополнительно применяется спе­циальный способ выявления пищеводной стенки (париетогра-фия), который дает представление о функциональном и анатомическом ее состоянии. Такие достаточно достоверные представления о состоянии и особенностях стенок пищевода на различных уровнях могут быть получены при рентгенологиче­ском исследовании в различных положениях: вертикальном, горизонтальном и т. д.

О внутреннем слепке пищевода и функции его в различные фазы прохождения комка контрастной взвеси можно судить во время рентгеноскопии. Фиксировать отдельные моменты запол­нения пищевода, выявить элементы макроструктуры его внут­ренней поверхности (складки слизистой оболочки, ложбинки между ними) позволяет рентгенография. Перистальтику и со­кратительную способность стенок пищевода документирует рентгенокимография. Должны быть подчеркнуты достоинства в дифференциальной рентгенодиагностике рака пищевода рент-генокинематографии, которая не только сочетает достоинства перечисленных методов, но и дает возможность многофак­торного и многократного анализа функции и рентгепо-морфоло-гии органа без повторных и дополнительных исследований.

Рентгенологический диагноз рака пищевода основывается на выполнении следующих признаков:

1) нарушение структуры рельефа слизистой оболочки пищевода;

2) обнаружение дефек­та наполнения;

3) наличие тени опухолевого узла;

4) отсут­ствие перистальтики стенки пищевода.

В запущенных случаях обычно имеются все или по крайней мере три из перечисленных четырех признаков. Трудно выявляемым, но самым ранним п достоверным рентгенологическим признаком рака пищевода является выпадение перистальтики. Этот признак обычно быва­ет первым и может долго оставаться единственным симптомом рака. Несколько позже обнаруживаются и другие признаки. Иногда это перестройка или разрушение рельефа слизистой оболочки, проявляющееся атипичной формой и расположени­ем складок, бесформенными отложениями контрастного веще­ства или мелкими участками просветления. Чаще обнаружива­ется дефект наполнения, величина которого зависит от фазы развития опухоли. В начальной фазе, когда имеется лишь не­большой участок инфильтрации стенки пищевода, обнаружи­вается едва заметный (плоский, иногда волнистый, нечеткий или шероховатый) дефект наполнения, отображающий инфиль­трацию. Нередко можно видеть тень опухолевого узла в виде муфты, охватывающей измененный участок пищевода, или по­луовального уплотнения, прилегающего к измененному участку стенки.

Рентгенологические признаки рака пищевода зависят не толь­ко от стадии заболевания. Существенное значение имеют осо­бенности роста опухоли и ее локализация. Все это создаст мно­гообразие рентгенологических картин (рис. 39—43).

Поздние стадии рака, клинически проявляющиеся частичной или полной непроходимостью пищевода, рентгенологически вы­являются резким сужением или полной задержкой столба конт­растной взвеси в пищеводе. Перфорация опухоли в прилегающие органы имеет типичную картину: контрастная взвесь задержи­вается у места расположения опухоли, затем проникает в ниже­лежащий отдел пищевода, но одновременно от одной из стенок пищевода отделяется контрастная полоска. Если свищ сообща­ется с трахеей или бронхом, то можно видеть заполнение контрастным веществом бронхиального дерева (рис. 44). О су­ществовании эзофаготрахеальной или эзофагобронхиальной фи­стулы можно уверенно говорить лишь после выявления самого свищевого хода. Нередко паралич или парез гортанного нерва сопровождается затеканием бариевой взвеси в воздухоносные пути из гортаноглотки.

Высоко оценивая рентгенологический метод исследования, не­обходимо подчеркнуть, что отдельно взятые рентгенологические симптомы не должны служить основанием для безусловного диагноза рака пищевода. Достоверный диагноз основывается только на результатах сопоставления рентгенологических данных с клинической картиной болезни и материалами других методов исследования.

Эндоскопическое исследование. Эзофагоскопию следует про­изводить после рентгенологического исследования. При этом необходимо делать биопсию опухоли или подозрительного пато­логического очага. Отрицательный результат эзофагоскопии не является основанием для того, чтобы отвергнуть диагноз рака пищевода. Небольшую опухоль или язву иногда трудно заме­тить, так как растянутая стенка пищевода выше места пораже­ния может нависать и закрывать патологический очаг. При инфильтративно растущей по подслизистому слою опухоли эзо­фагоскопия иногда выявляет только сужение пищевода и пре­пятствие для прохождения трубки. При таком росте опухоли взятый для биопсии участок слизистой оболочки пищевода так­же может не подтвердить диагноза рака. В трудных для диаг­ностики случаях эзофагоскопию следует повторить под нарко­зом, при котором снимается спазм пищевода п более легко осматриваются все отделы. Для биопсии выбирают ткани, рас­положенные на границе здоровой слизистой оболочки и опухо­ли. Легче диагностируются экзофитно растущие опухоли.

При эзофагоскопии раковая опухоль бледно-розовая, неред­ко с серым налетом, легко кровоточит при дотрагивании. При язвенных формах рака обычно удается увидеть подрытый край

язвы с плотными инфильтриро­ванными стенками. При ннфиль-тративных опухолях определя­ется равномерное, часто цирку­лярное сужение. На высоте су­жения можно обнаружить плос­кую язву. Слизистая оболочка над опухолевым инфильтратом может быть малоизмененной, но чаще всего она бледна, плохо смещается относительно подле­жащего слоя. При эзофагоско­пии могут быть выявлены и косвенные признаки — ригид­ность стенки пищевода, повы­шенное содержание слизи, блед­ность, цианотпческий оттенок слизистой оболочки на ограни­ченном участке.

Цитологическая диагностика. Способы взятия материала из просвета пищевода различны. С помощью ватного тампона, смоченного изотоническим рас­твором хлорида натрия, произ­водят отпечатки; можно аспири-ровать содержимое или исследо­вать смыв. Последний центри­фугируют и изготовляют натив-ные и окрашенные препараты. Характер расположения клеток п морфология отдельных эле­ментов зачастую позволяют определить гистологическую структуру опухоли. И. Т. Шев­ченко (1950) с помощью при­цельной аспирации у 100 боль­ных с подозрением на рак пище­вода в 92% обнаружил элемен­ты злокачественного новообра­зования.

Следует помнить, что отрица­тельный результат цитологиче­ского исследования не исключа­ет наличия рака.

Радиоизотопная диагностика. Для диагностики рака пищево­да может быть использована

способность злокачественных опухолей интенсивно накапливать. и задерживать вводимый в организм фосфор. Радиоактивный фосфор, из расчета 1 мкКи на 1 кг массы тела больного, разве­денный в изотоническом растворе хлорида натрия, вводят внутривенно. После этого на протяжении первых 48 ч, а в неко­торых случаях и через 72 ч измеряют интенсивность излучения на разных участках стенки пищевода внутриполостным бета-зондом — газоразрядным счетчиком. Обязательным условием получения достоверных сведений является подведение заклю­ченного в зонд датчика, регистрирующего излучение, к поверх­ности опухоли или слизистой оболочке пищевода. Это обуслов­лено проникающей способностью бета-частиц в среднем па 4—5 мм. Зонд вводят под контролем экрана в рентгеновском кабинете или во время эзофагоскопии. Вначале датчик уста­навливают в области кардии, затем постепенно перемещают кверху 'и через каждые 0,5—1 см измеряют интенсивность излу­чения. Таким образом определяют локализацию и протяжен­ность участка стенки пищевода с повышенной интенсивностью' накопления ^Р. Последнее выражается в процентах к накоп ге­нию в здоровых участках пищевода.

Радиоизотопное исследование после операции плп луче ной терапии позволяет судить о радикальности проведенного лече­ния. Однако данные о злокачественности, полученные в резуль­тате радиоактивной индикации, не следует переоценивать.

Электроэзофагография. Как известно, биоэлектрические по­тенциалы тонко отражают нервномышечную активность стенки пищевода, поэтому с помощью регистрации биопотенциалов. можно судить о двигательной функции различных отделов пи­щевода.

Перспективным для комплексной диагностики рака пищевода следует признать метод многоканальной электроэзофагографии с поверхности тела.

Таким образом, тщательное изучение анамнеза и состояния больного в сопоставлении с данными комплексного исследова­ния разными методами (рентгенологическим, эзофагоскопией, цитологическим, радиоиндикацией и электроэзофагографией) дают наиболее полную информацию, позволяющую в большин­стве случаев отвергнуть или обосновать достоверный диагноз рака пищевода. При этом наиболее рациональным нужно счи­тать следующий порядок проведения диагностических меропри­ятий: углубленный анализ истории заболевания и состояния больного, рентгенологическое исследование, эзофагоскопия с биопсией, цитологическое исследование отпечатков слизистой оболочки, индикация радиоактивным фосфором, электроэзофаго-графия.

Принципиально недопустимо лучевое лечение или химиоте­рапия без морфологически верифицированного диагноза.

Для выбора целесообразного метода лечения весьма важна правильная оценка степени распространения опухоли. Объек­тивные данные для этого дают рентгенологическое исследова­ние, эзофагоскопия, индикация радиоактивным фосфором и тра-хеобронхоскопия.

Дифференциальная диагностика. Рак пищевода следует диф­ференцировать сахалазией (кардиоспазмом),рубцовым сужени­ем и язвой пищевода, эзофагитом, доброкачественными опухоля­ми, варикозным расширением вен пищевода, дивертикулами, сдавлением пищевода извне (опухолями средостения, рубцамп после медиастинита), аномальным расположением сосудов в средостении, а также дисфагией при малокровии. Нередко пред­ставляют диагностические трудности острые воспалительные изменения пищевода, связанные с травмой у пожилых людей. Ниже приводятся заболевания, которые наиболее часто вызыва­ют трудности при дифференциальной диагностике.

Ахалазиеи (рис. 45) болеют в основном молодые и люди среднего возраста. Анамнез длительный, продолжительны пе­риоды улучшения состояния. Основной симптом — дисфагия усугубляется после волнении. Дисфагия непостоянна и не име­ет тенденции к прогрессированию, как при раке. Во время при­ема пищи для снятия спазмов больные часто изменяют положе­ние тела, запивают пищу горячей или холодной водой.

Дисфагии при кардиоспазме снимаются иногда систематиче­ским применением атропина перед едой. При раке пищевода большого расширения его выше места сужения не наблюдается, тогда как при кардноспазме описаны случаи расширения диа­метра пищевода до 10 см и более (В. В. Уткин, 1967).

Среди методов дифференциальной диагностики большое мес­то занимает рентгенологическое исследование. При кардиоспаз­ме сужение имеет воронкообразную форму, тогда как при раке контуры суженного участка зазубрены. При кардиоспазме пос­ле раздувания пищевода задержавшаяся в пищеводе контраст­ная взвесь проваливается в желудок, и раздувается кардпя. Этого не бывает при раке пищевода. Дифференциальная диаг­ностика становится затруднительной при длительно существую­щих ахалазиях, сопровождающихся Рубцовыми изменениями в кардип и эзофагитом. В этих случаях нужно помнить о возмож­ности развития рака на фоне кардиоспазма.

Рубцов ые сужения пищевода (рис. 46) возникают после химического и термического повреждения стенок. Дис­фагия при этом всегда стойкая, анамнез длительный. Рентгено­логическая картина рубцового сужения пищевода при учете анамнеза ясна. Контуры симметрично суженного участка волнистые, часто сужение занимает большое протяжение. Су-прастенотическое расширение пищевода бывает значительным. При этом заболевании не следует забывать о возможности раз­вития рака.

Язвы пищевода (рис. 47) неопухолевого происхождения встречаются довольно редко. В ОНЦ АМН СССР из 247 боль­ных с различными заболеваниями пищевода такие язвы наблю­дались лишь у 4. Пептические язвы чаще встречаются в брюш­ном и нижнегрудном отделах пищевода. При язве пищевода преобладают болевые ощущения во время прохождения пищи, дпсфагия, снимающаяся применением антиспастических средств, нередки кровотечения. Исходом их может быть рубцо-вое сужение. Рентгенологически язвы очень трудно дифферен­цировать от язвенной формы рака, поэтому большое значение имеет эзофагоскопия с биопсией и цитологическим изучением мазков. Во время эзофагоскопии при язвах выявляется эзофа-гит, который может сопровождаться изъязвлением. Слизистая -оболочка в таких случаях сочная, гиперемированная с инъеци­рованными сосудами.

Эзофагит, возникший вследствие незамеченной больным травмы (царапина, ожог и т. п.) или регургитации и раздраже­ния слизистой оболочки пищевода желудочным соком, также может давать синдром дисфагии. Хронический эзофагит приво­дит к рубцовым изменениям в мышечном слое пищевода. При рентгенологическом исследовании выявляются ригидность сте­нок пищевода, а также сглаженность или резкое утолщение складок слизистой оболочки. Крайне редко обнаруживаются

ниши, соответствующие эрозивным участкам. При эзофагитах не бывает выраженного сужения и супрастенотического расши­рения пищевода. Большое диагностическое значение имеет эзо­фагоскопия. При остром эзофагите слизистая оболочка гипере-мирована, отечна, эрозирована и легко кровоточит при дотра-гивании. При хронических эзофагитах слизистая оболочка,. наоборот, бледная со сглаженными продольными складками и эрозиями. После соответствующей диеты и лечения острые эзо-фагиты часто излечиваются.

Варикозное расширение вен пищевода имеет весь­ма характерную клинику. Основной симптом — повторяю­щееся кровотечение. Дисфагии иногда не бывает. Преобладают симптомы цирроза печени п нарушения кровообращения в си­стеме воротной вены. Трудности в дифференциальной диагно­стике возникают, если изменения в нижнем отделе пищевода находят случайно при рентгеноскопии и отсутствии клиниче­ских проявлений гепато-лиеналыюго заболевания. Рентгеноло­гически выявляются мелкие дефекты наполнения (рис. 48) ок­руглой или вытянутой формы, соответствующие продольному расположению расширенных вон в подслизистом слое пищевода. Стенки пищевода при этом сохраняют эластичность. Эзофаго­скопия при подозрении на варикозное расширение вен пищево­да противопоказана из-за опасности кровотечения.

Стали чаще наблюдаться склерозирующие ме-диастиниты, при кото­рых рубцовые изменения клетчатки средостения приводят к сдавлению и непроходимости пищевода. Такой медиастинит может возникнуть после воспали­тельных заболеваний лег­ких, лимфаденита средо­стения. При этом заболе­вании имеются указания в анамнезе на хронические и острые процессы лег­ких, беспричинные подъе­мы температуры. В срав­нительно короткий срок появляется дисфагия, что позволяет думать о раке пищевода. В ряде случаев склерозирующий медиа-стинит трудно дифферен­цировать от рака пищево­да, тем более что эти забо­левания имеют сходную рентгенологическую кар­тину: определяется суже­ние пищевода, иногда со значительным супрастено-тическим расширением. Контуры суженного участ­ка ровные, реже волни­стые. Рельеф слизистой оболочки сохранен. Важно, что стенка пищевода сохраняет не­которую эластичность, хотя при глотании и дыхании пищевод не смещается в средостении. Часто вокруг сужения пищевода удается видеть тень уплотненной склерозированной клетчатки.

Конфигурация пищевода может изменяться при рубцевании клетчатки и медиастинальной плевры без значительного сдав-ления пищевода. Хотя пищевод сужен и подвижность его резко ограничена, однако стенозирования пищевода не насту­пает и его проходимость при этом не нарушается. Сохраняется также перистальтика стенок пищевода.

В ОНЦ АМН СССР было 6 больных с рубцовым медиастини-том, симулировавшим рак пищевода, 3 из них пришлось опе­рировать в связи с невозможностью исключить рак.

У больных, страдающих малокровием и предъявля­ющих жалобы на рас­стройство глотания и не­приятные ощущения в глотке.(так называемая дисфагия при малокро­вии), рентгенологическое исследование позволяет выявить на протяжении проксимальных 5—б см пищевода различной глу­бины втяжения или де­фекты наполнения кон­туров стенок. Эти одиноч­ные или множественные зазубрины пли перетяжки, суживающие просвет, об­условлены обнаруживае­мыми при эзофагоскопии участками набухшей сли­зистой оболочки.

Мы не приводим здесь дифференциальную диаг­ностику рака пищевода с рядом других изменений пищевода и соседних орга­нов (возрастные изменения, дивертикулы, аномалии круп­ных сосудов и др.). Из-за редкости мы также не обсуждаем возможности дифференциальной диагностики с саркомой, ретпкулезом п другими злокачественными заболеваниями этого органа. Вместе с тем подчеркиваем, что дифференциальная диа­гностика заболеваний пищевода должна проводиться с учетом того, что рак пищевода — самое частое его заболевание. Успеш­ное лечение возможно только при своевременном распознавании этого заболевания.

Лечение. Основные методы лечения рака пищевода — хи­рургический и лучевой. Попытки применения различных проти­воопухолевых препаратов пока реальным успехом пе увенча­лись. К сожалению, операцию можно выполнить у относитель­но небольшой группы больных.

Специальное лечение (хирургическое или лучевое) по данным анализа группы, включающей 2650 первично зарегистрпровап-пых по Москве больных раком пищевода (1969—1973), оказа­лось возможным только у 34,3%; у 56,6% лечение не проводт-лось в связи с пожилым возрастом и сопутствующими заболева­ниями, 9,1% больных отказались от лечения. Радикальное хирургическое лечение оказалось возможным только у 3,8% зарегистрированных больных и у 11,1% лиц, подвергшихся лечению. Лучевое лечение проведено соответственно у 69,3% и 23,4% больных. Преобладание лучевых методов лечения впол­не закономерно, если учесть значительный процент лиц пожи­лого возраста, которым нельзя выполнить радикальную опера­цию в связи с сопутствующими заболеваниями.

О широте возможностей применения хирургических и луче­вых методов лечения рака пищевода свидетельствует госпита­лизация больных в лучевую и хирургические клиники ОНЦ АМН СССР.

Из обратившихся в поликлинику в хирургический стационар госпитализировано 12,8% больных, в клинику лучевой тера­пии — 34,1%; 43,1% больных не госпитализированы в связи с запущенным состоянием или направлены в терапевтическую клинику для попытки оказать помощь химиотерапией.

Результаты хирургического лечения рака пищевода малоуте­шительны. По сводным даным Krebs (1965), на 7254 радикаль­но оперированных больных послеоперационная летальность составляла в среднем 25% (от 5,8 до 50%). Пережило 5 лет после операции всего 9,3% оперированных. По сводным дан­ным В. С. Рогачевой (1968), пятилетняя выживаемость после хирургического лечения составляет 5,3—8,6%. Только некото­рые хирурги приводят более высокую пятилетнюю выживае­мость — 20—24%, правда, не указывая к какой группе боль­ных она относится. Поэтому в последнее время пристальное внимание привлека­ет лучевое лечение. Современные постоянно совершенствую­щиеся методы облучения, а также использование новых источ­ников излучения позволяют надеться на улучшение результатов лечения. В выборе метода лечения необходимо руководствовать­ся не только состоянием больного и стадией заболевания, но и опытом оперирующих хирургов, а также опытом и технической оснащенностью лучевого отделения.

Комбинированные (лучевые и хирургические) методы лече­ния и лекарственная терапия рака пищевода находятся в ста­дии научной разработки, и оценить их пока не представляется возможным. Показания к применению лучевых и хирургиче­ских методов лечения рака грудного отдела пищевода четко не определены. Они ясны только в тех случаях, когда в операции отказывают и остается единственная возможность — прибег­нуть к лучевой терапии.

Лучевые методы лечения можно применить значительно большему числу больных ипоперабельной карциномой пищево­да, пожилым людям с низкими функциональными показателя­ми. Хирургические методы применимы у меньшего числа боль­ных, — более молодых, крепких, с начальной стадией заболева­ния. При лучевой терапии больные не умирают от лечения, а операции чреваты большим риском. После успешного лучевого

лечения больной может с большей вероятностью возвратиться к труду и активной жизни, чем после операции. Однако, поль­зуясь критерием пятилетней выживаемости после лечения, сле­дует признать преимущество хирургических методов и при этом учесть, что у всех оперированных был морфологически верифи­цированный диагноз и ошибки в диагностике исключены. Тем не менее большая перспектива пятилетней выживаемости, ко­торую дает хирургический метод, значительно нивелируется невысоким процентом операбельности и значительным операци­онным риском.

Выбор метода лечения должен быть принципиально разным для рака нижнегрудного и среднегрудного отделов пищевода-Чем выше поражение пищевода, тем меньше шансов на хоро­шие результаты хирургического лечения. При раке нижнегруд­ного отдела пищевода хирургические методы лечения ведущие. Это обусловлено рядом обстоятельств. Отток лимфы и распро­странение раковых клеток при опухоли в диафрагмальной и наддиафрагмальной областях идет в основном вниз, в сторону паракардиальных лимфатических узлов и узлов желудочно-поджелудочной связки. При раке нижнегрудного отдела пище­вода радикальной операция считается при отсечении пищевода выше опухоли на 8—10 см. Удаление малой кривизны желудка производят единым блоком с лимфатическими узлами, располо­женными по малой кривизне желудка и в желудочно-поджелу-дочной связке.

Непосредственные результаты хирургического лечения рака ннжнегрудного отдела пищевода более благоприятны, чем сред­негрудного отдела пищевода, и приближаются к таковым при хирургическом лечении рака кардии.

Лучевые методы лечения рака нижнегрудного отдела пище­вода в связи с необходимостью облучать верхние отделы брюш­ной полости не нашли широкого применения. Вопрос о лучевой терапии можно ставить только после определения абсолютных противопоказаний к хирургическому лечению.

Выбор метода лечения при раке среднегрудного отдела пище­вода представляет значительные трудности. В операбельных случаях решать, что лучше для больного: операция с высокой степенью операционного риска, но с надеждой попасть в число немногих, переживающих срок более 5 лет, или лучевая тера­пия с более верной возможностью прожить 2—3 года без риска, связанного с операцией? При сравнении результатов облуче­ния п радикальных операций (проведенных П. Л. Нигап, 1973) оказывается, что число лиц, переживших год после хирургиче­ского лечения и подвергавшихся лучевой терапии, составляет 42,1 п 48,2%, показатели трехлетней выживаемости соответ­ственно 16,6 it 15,9%, а пятилетней — 7,6 и 5,7%. Ухудшает возможности излечения хирургическим методом высокая после­операционная летальность.

Отдаленные результаты хирургического и лучевого лечения в группе больных благополучено перенесших лечение, дает иную картину. Среди перенесших операцию переживают год 73,6% больных, из лечившихся облучением — 48,2%. Трех­летняя выживаемость составляет соответственно 25 и 15,9%, а пятилетняя — 12,2 и 5,7%. В последние годы мы отдаем предпочтение лучевым методам лечения рака среднегрудного отдела пищевода и оперируем только тех больных, у которых это лечение оказывается неэффективным — после получения половинной дозы в 3000—4000 рад, а также тех, у кого нет мор­фологической верификации диагноза. Такая тактика оправдана тем, что при малой разнице результатов хирургического и луче­вого лечения рака среднегрудного отдела пищевода мы прибе­гаем к весьма рискованной операции, испытав сначала менее опасный метод.

Хирургическое лечение рака пищевода один из самых слож­ных разделов хирургии и онкологии. Разработка методов опе­ративного вмешательства принадлежит русским хирургам си­бирской школы, i

В 1888 г. И. И. Насилов первый разработал на трупах опера­тивный доступ к грудному отделу пищевода. Он предложил после резекции нескольких ребер в паравертебральной области отслаивать плевру и внеплеврально резецировать пищевод. Известный французский хирург Gosset в 1903 г. писал: «...с тех пор, когда русский хирург Иван Насилов первый выдвинул идею проникновения в заднее средостение, чтобы подойти к грудному отделу пищевода, медиастинальная хирургия не пре­кращает прогрессировать». Хирургические методы лечения болезней пищевода продолжали развиваться в Томске и после И. И. Насилова В. Д. Добромысловым (в клинике Э. Г. Салище-•ва), который в 1900 г. опубликовал работу по эксперименталь­ному изучению чресплеврального доступа к пищеводу. Этот доступ и в наше время является общепризнанным при хирур­гическом лечении рака пищевода. Успех, которого достиг В. Д. Добромыслов в эксперименте, повел за собой ряд отече­ственных и зарубежных хирургов к попыткам операций в клинике, однако в то время они не увенчались успехом (А. А. Шатилов, Sauerbruch, Biondie, Gosset, Mikulicz я др.).

Неудачи, сопровождавшие чресплевральные операции на пи­щеводе с попыткой восстановить одномоментно непрерывность желудочно-кишечного тракта путем соединения резецирован­ных концов пищевода, или путем соединения пищевода с киш­кой или желудком, заставили Torek ограничиться после резек­ции пищевода выведением конца его на кожу и наложением гастростомы для питания. В 1913 г. автор произвел первую успешную операцию, после которой больная жила много лет. В дальнейшем эпизодически проводились различные операции

на пищеводе, но они давали много неудовлетворительных ис­ходов. Только с 30—40-х годов хирургия рака пищевода стала медленно входить в практику. К этому времени К. П. Сапож­ков (1946) и А. Г. Савиных (1947) разработали доступ к груд­ному отделу пищевода со стороны брюшной полости путем рас-

-сечештя диафрагмы и пересечения диафрагмальных ножек. Большой вклад в хирургию рака пищевода внесли Б. В. Петров­ский, В. И. Казанский, Е. Л. Березов и др.

При оценке показаний к операции необходимо учитывать локализацию, распространенность опухоли и общее состояние больного. Операции на пищеводе — самые сложные вмеша­тельства с высокой степенью риска, поэтому пожилые больные

•с сопутствующими заболеваниями, особенно сердечно-сосуди­стой и дыхательной системы, плохо переносят их.

Операции необходимо выполнять под интубационным нарко­зом.

Хирургическая тактика различна в зависимости от уровня поражения пищевода.

При раке брюшного и нижнегрудного отделов пищевода пока­зана одномоментная чресплевральная резекция пищевода и кар-дии с наложением внутригрудного пищеводно-желудочного ана­стомоза под дугой аорты. Из онкологических соображений, кро­ме резекции пищевода на значительном протяжении от опухо­ли, следует резецировать малую кривизну желудка с прилега­ющими к ней связками и лимфатическими узлами. Коллектив­ный опыт хирургов показывает, что одномоментное удаление грудного отдела пищевода по поводу рака среднегрудного отде­ла пищевода с наложением пищеводно-желудочного анастомоза под куполом плевры дает высокую послеоперационную леталь­ность — до 40—50% и выше (Б. А. Петров, 1955; Rosano, 1957;

Tanner, 1961), поэтому большинство хирургов перешли к опе­рациям, с которых в начале XX столетия стала развиваться хирургия пищевода. Речь идет о двухэтапных операциях, кото­рые приходится выполнять и при раке нижнегрудного отдела пищевода, а также, когда в процессе операции убеждаются в невозможности наложения анастомоза под дугой аорты без на­рушения принципов абластики.

При раке шейного отдела пищевода резекция с замещением пищевода кишкой чрезвычайно рискованна, в связи с чем луче­вые методы лечения более показаны.

Резектабельность устанавливается после рассечения медиа-стинальной плевры и попытки выделить пищевод. Врастание опухоли в бронх, сосуды, позвоночник и трахею, а также нали­чие метастазов в параэзофагальные лимфатические узлы и об­семенение плевры делают операцию бессмысленной. Врастание опухоли в противоположный плевральный листок, перикард или диафрагму в некоторых случаях не является противопока­занием к резекции.

Больные нуждаются в тщательной предоперационной подго­товке. Прежде всего необходима психологическая подготовка. Не всегда легко убедить больного в необходимости двухэтапной операции и существования с желудочным и пищеводным сви­щами. Большое внимание следует уделять ликвидации белково­го и водного дефицита, который особенно выражен при продол­жительной дисфагип. Питание должно состоять из тщательно механически переработанных продуктов с большим содержани­ем белков и витаминов. Многие больные нуждаются во введе­нии электролитов, раствора глюкозы, плазмы. Соответствующая подготовка — основа профилактики наиболее частых легочных и сердечных осложнений. Приходится учитывать, что большин­ство больных страдает сопутствующими заболеваниями, свой­ственными людям преклонного возраста и требующими само­стоятельного лечения. Необходимо вводить большие дозы витаминов (витамин С до 150—200 мкг в сутки, комплекс вита­минов В до 100 мкг в сутки). За несколько дней до операции следует давать пить 3—4 раза в день слабый раствор соляной кислоты или перманганата калия для снижения гнилостных процессов в пищеводе. Особое внимание следует уделять дыха­тельной гимнастике, ингаляциям с содой и отказу от курения. Перед операцией должна быть проведена санация полости рта. Истощенным и слабым больным целесообразно проводить па­рентеральное питание (А. В. Суджав, 1974). Тщательная подго­товка позволяет расширить операбельность и с успехом выпол­нять резекцию в пожилом возрасте при отягощенном анамнезо (стенокардия, инфаркт миокарда, эмфизема легких, атероскле­роз и т. п.).

Для резекции нижнегрудного отдела пищевода по поводу рака торакотомия производится в шестом межреберье слева.

Для большего раскрытия межреберья и щажения межребер­ной артерии рекомендуется межреберные мышцы от V ребра в задних отделах отслаивать тупо до щепки. В большинстве слу­чаев при разведении ранорасширителем ребер хрящевую часть реберной дуги целесообразно предварительно рассечь. После рассечения медаастпнальной плевры мобилизуют пищевод с опухолью. Подозрительные на метастазы лимфатические узлы подвергают срочному 'гистологическому исследованию. Дпаф-рагмотомию производят от пищеводного отверстия диафрагмы до переднего угла раны грудной Стенки. Обследуют* брюшную полость. Паракарднальные метастазы не служат противопоказа­нием к резекции пищевода, по при наличии метастазов в отда­ленные органы и лимфатические узлы резекция нецелесообраз­на. Мобилизацию желудка производят с учетом сохранения кро­вообращения за счет правой желудочно-сальпикопой артерии. По малой кривизне удаляют все связки и на 3—4 см кверху от привратника резецируют малую кривизну с таким расчетом, чтобы из большой кривизны создать трубку диаметром 4—5 см и достаточной длины для проведения ее к пищеводу и наложе­ния анастомоза без натяжения. Если нет угрозы натяжения анастомоза, целесообразно резецировать и фундальную часть желудка, поскольку после мобилизации эта область недостаточ­но кровоснабжается. Большую, широкую культю желудка оставлять не нужно, так как это способствует возникновению расстройств эвакуации и пилороспазма. Наиболее удобно куль­тю формировать путем прошивания стенок желудка аппаратом УКЛ в несколько приемов. Поверх танталовых швов наклады­вают узловые серо-серозные шелковые швы.

Пищевод пересекают выше верхнего края прощупываемой опухоли желательно на 10 см (минимум на 5—6 см). Если опухоль растет инфильтративно, то показана операция Добро-мыслова—Торека. В большинстве случаев пищеводно-желудоч-яый анастомоз приходится накладывать выше нижней легочной вены под дугой аорты. Анастомоз между культей желудка и пищеводом можно осуществлять одним из известных способов. •За последние годы мы предпочитаем инвагинационный анасто­моз по методу Березкина—Цацаниди.

Операция Добром ы слова—Торека. Большинст­во хирургов предпочитают начинать операцию с лапаротомии и наложения гастростомы, хотя сам Torek начинал с торако-томии. Лапаротомия, предшествующая торакотомии, дает воз­можность ревизовать органы брюшной полости и при обнару­жении метастазов отказаться от травматичного вмешательства в грудной полости. Метастазы по малой кривизне желудка и в области кардии при раке среднегрудного отдела пищевода де­лают операцию малоперспективной, так как эти метастазы уже являются отдаленными. После ревизии брюшной полости и наложения гастростомы больного укладывают на левый бок и производят торакотомию в шестом межреберье. После выделе­ния пищевода с опухолью его пересекают как можно ниже над диафрагмой. Сначала циркулярно пересекают мышечную обо­лочку, а слизистую оболочку прошивают аппаратом УКЛ, поверх металлических швов накладывают узловые шелковые швы. Верхний конец пищевода над опухолью'также целесооб­разно прощить аппаратом УКЛ, после чего препарат удаляют, проводить пищевод с опухолью на шею для образования эзофа-гостомы не^ рекомендуется. Средостение и плевральную полость дренируют, легкие расправляют, плевральную полость зашива­ют наглухо. Больного переворачивают па спину и накладывают эзофагостому.

Операция Добромыслова—Торека дает меньший процент ле­тальности и в связи с удалением всего пищевода более ради­кальна.

Когда выполнение операции чересплевральпым доступом из-за тяжелых сопутствующих заболеваний опасно, в редких случаях можно применить брюшно-шейный доступ А. Г. Сави-

ных и В. С. Рогачева (1959). Этот доступ показан только при 1 и II стадиях рака, когда опухоль не выходит за пределы мышечного слоя. Эту операцию легче выполнить у людей бра­химорфного типа, она требует специальных длинных инструмен­тов (зеркал, пинцетов, ножниц, лопаточек), позволяющих манипулировать в глубокой ране. Операция начинается с лапа-ротомии, широкого рассечения диафрагмы, выделения пищево­да до бифуркации трахеи снизу. Через разрез на шее еле h.i выделяют верхнюю половину грудного отдела пищевода и уда­ляют пищевод. Накладывают гастростому и эзофагостому. К одномоментной пластике пищевода тонкой кишки в заднем средостении после брюшно-шейной экстирпации пищевода сле­дует прибегать только в исключительных случаях, так как дли­тельность операции увеличивается на несколько часов и риск ее возрастает. Больных, которые могут перенести такую опера­цию одномоментно, следует оперировать более простым чрес-плевральным способом. Широкого распространения эта опера­ция не имеет, так как она сложнее операции Добромыслова— Торека. М. Е. Тюхтев (1973) подверг анализу 185 операций Добромыслова—Терека и выявил, что послеоперационная ле­тальность составляет 17,2%, а пятилетняя выживаемость средч лиц, перенесших операцию,—23,7%. У 33,5% больных после операции Добромыслова—Терека удалось выполнить пласти­ческую операцию создания искусственного пищевода.

Ко второму этапу — пластике пищевода следует приступать через 1—2 мес после экстирпации пищевода, если она прошла без осложнений и выполнена радикально. В противном случае вопрос о второй операции следует ставить через несколько меся­цев, убедившись в отсутствии рецидивов и метастазов при хорошем состоянии больного. Такая тактика вызвана тем, что многие больные после удаления пищевода по поводу рака жи­вут менее года. По данным Fekete, Lortat-Jacob (1962), из 36-i больных, перенесших радикальную операцию, 50% жили не более 1 года. Таких больных не следует подвергать сложной пластической операции, поскольку нет перспектив на хорошие отдаленные результаты.

Относительно методов пластики пищевода при раке нет еди­ной точки зрения. Существует много методов, но какой из них дает лучшие результаты, сказать трудно. Отсутствуют работы, которые основываются на большом числе операций с убедитель­ными отдаленными наблюдениями по сравнительной оценке разных операций в одних руках. Каждый хирург осваивает ка­кой-либо метод и отстаивает его. Сравнивать же результаты операций, проведенных разными хирургами, весьма трудно.

Наибольшее распространение получили методы, в которых используются толстая и тонкая кишки, реже—желудок. В СССР равноценным признанием пользуются методы пластики толстой или тонкой кишкой. Благодаря классическим работам С. С. Юди­на пластика тонкой кишкой детально разработана, и не удиви­тельно, что она широко применяется отечественными специали­стами.

Заслуживает большого внимания пластика пищевода толстой кишкой (П. II. Андросов, 1963; В. II. Попов, 1965).

Предложены различные пути проведения кишки. Наиболее распространено проведение ее в переднем средостении (по Н. II. Еремееву) ц предгрудинно под кожей. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки, освещенные в специальной литературе, но лучшим в каждом случае явля­ется тот, которым более уверенно владеет хирург. Успех пласти­ки пищевода зависит от выполнения многих деталей операции. Основным в них является правильная мобилизация кишки, обес­печивающая достаточное кровоснабжение трансплантата. Киш­ка, заменяющая пищевод, не должна иметь перегибов прежде всего в месте анастомоза ее с желудком, особенно при антипе­ристальтическом положении кишки. На шее кишку нужпо соединить не с пищеводом, плохо снабжаемым кровью и трав­мированным при первой операции, а с глоткой; это значительно уменьшает процент недостаточности швов.

При неоперабельной опухоли п резко выраженной дисфагпи может встать вопрос о паллиативной операции — гастростомии по одному из известных методов.

Некоторые хирурги вновь стали применять операцию Сутара, заключающуюся в интубации пищевода для питания больного. Эту операцию осуществляют путем торакотомии, вводя пласт­массовую трубку через рассеченный пищевод. В других случаях гыполляют лапаротомию и гастротомию. Воронкообразную трубку вводят через рот по проводнику, введенному в желу­док. В последние годы такие паллиативные операции, распро­страненные за рубежом, применяются реже в связи с тем, что они дают немало осложнений п не улучшают результаты,

При одномоментных и двухэтапных операциях наиболее час­тым осложнением является сердечно-легочная недостаточность. Лечебные мероприятия в послеоперационном периоде зависят от типа выполненной операции. При одноэтапных операциях с наложением впутригрудного анастомоза послеоперационный период может осложниться несостоятельностью швов анасто­моза. Профилактика этого осложнения заключается в правиль­ном формировании соустья.

Большое значение в послеоперационном периоде следует придавать контролю периферической крови, так как тяжелые осложнения со стороны средостения и плевральной полости еще до появления клинической симптоматики дают соответствующие изменения крови.

Если на 3—4—5-й день после операции не уменьшается лей­коцитоз, остается сдвиг лейкоцитарной формулы влево и не по­являются эозинофилы — признаки, характеризующие тяжелое

состояние вследствие операционной травмы, следует думать о начинаю., цемся осложнении, чаще всего со стороны средосте­ния. При нормальном течении послеоперационного периода на 4-й день больному разрешают пить и начинают кормить его жидкой обволакивающей пищей (яйцо, масло, соки, кисели) с о-го дня. Для профилактики легочных осложнений нужны дыхательная гимнастика с первых дней после операции, инга­ляции с содой для лучшего отхаркивания мокроты.

После операций Добромыслова—Терека могут быть тяжелые нарушения со стороны сердечно-сосудистой деятельности, обус­ловленные обширной травматической операцией на брюшпой и грудной полостях. Основная тяжесть состояния обусловлена рассечением на всем протяжении заднего средостения, травма-тизацией крупных нервных стволов и сосудов.

Основным средством профилактики послеоперационных сер­дечно-сосудистых и легочных осложнений является активное обезболивание в первые 3—4 дня. Снять боль в ране можно различными методами, начиная от наркоза закисью азота и кончая медикаментозными средствами. Максимальный успех дает длительная перидуральная анестезия (3. В. Павлова, 1975), которая надежно снимает боли в ране и обеспечивает активное ведение послеоперационного периода.

После паллиативных операций больные должны находиться под наблюдением врача и получать симптоматическое лечение. При наличии воспалительных явлений назначают антибиотики.

Уход за гастростомой

Снижению гнилостных явлений помогает прием 0,1% раствора перманганата калия (по чайной ложке 2—3 раза в день) или соляной кислоты (чайная ложка 10% раствора на V4 стакана воды 3 раза в день). При возникновении болей, связанных с прорастанием соседних органов, применяют наркотики. Раздра­женную и мацерировапную кожу вокруг гастростомы следует смазывать индифферентной мазью и присыпать толстым слоем гипса. Желательно, чтобы больной пережевывал пищу и вводил ее через воронку в желудок. В этих случаях включается в пищеварение важный акт — обработка пищи в ротовой полости, больной ощущает ее вкусовые качества и активнее протекают пищевые рефлексы.

После радикального хирургического лечения больные нуж­даются в систематическом наблюдении, особенно в течение первого года. После операции Добромыслова—Терека остаются два свища, за которыми нужен уход. После резекции пищевода с одномоментным внутригрудным анастомозом иногда наблюда­ется длительный пилороспазм, ряд расстройств, связанных с пе­ресечением блуждающих нервов, и эзофагиты. Первые месяцы после загрудинной или предгрудинпой пластики пищевода могут наблюдаться затруднения прохождения пищи по искусствен­ному пищеводу. Таким больным следует рекомендовать измель­ченную пищу и антиспастические средства. Основная масса

больных, благополучно перенесших резекцию пищевода с одно­моментным наложением иищеводно-желудочного внутрпплев-рального анастомоза пли пластику пищевода кишкой, чувству­ют себя хорошо и в ряде случаев вполне трудоспособны.

Лучевое лечение. В прошлом делались попытки использо­вать ионизирующее излучение для лечения рака пищевода. Иногда они оказывались обнадеживающими: снимались боли,.улучшалась проходимость пищевода, некоторым больным уда­валось продлить жизнь. Однако вплоть до 40-х годов это были ампирические искания. Только с развитием радиобиологии, фи­зики ионизирующих излучений, дозиметрии, новых источников излучения и технических средств появились научные обоснова­ния лучевой терапии.

В настоящее время лучевое лечение широко применяется для радикальной и паллиативной терапии рака пищевода. Исполь­зуются рентгеновское излучение, гамма-излучение Сs или Со, тормозное излучение и быстрые электроны. Весьма обнаде­живающие результаты получены при облучении плотпоиопизи-рующими ядерными частицами.

Методы подведения излучения к патологическому очагу за­висят от энергии излучения и аппаратуры, имеющейся в распо­ряжении врача. Применяются разные варианты дистанционного статического пли подвижного облучения источниками указан­ных выше излучений. Cs, Co и Ra используют, кроме того, и для внутрнполостного облучения.

В общем плане задача облучения сводится к созданию в за­данном объекте грудной полости — в области средостения — цозного максимума, имеющего форму кругового цилиндра с по­перечным диаметром 4—6 см и длиной избирательно в пределах 10—18 см. При этом дозный максимум должен включать всю опухоль и в пределах 3—5 см по обе стороны видимых ее гра­ниц как бы здоровую степку пищевода — возможные участки внутристеночиого распространения раковых клеток, а также региопарпые околопищеводные лимфатические узлы. Оптималь­ная поглощенная доза в очаге, при которой наблюдается полная резорбция опухоли пищевода, составляет 6000—7000 рад. при облучении о раз в педелю и разовой очаговой дозе 150— 200 рад ^; (если облучение осуществляется через решетку, дозы-соответственно увеличиваются).

При статическом облучении кожные поля располагаются по периметру грудной клетки (максимально возможное количе­ство полей: 18—22 при рентгенотерапии, 3—4 при гамма-тера­пии, 1—2 при использовании излучений высоких энергий). При подвижном облучении ротация проводится в пределах 180— 360°.' Следует иметь в виду наметившуюся в последнее время тенденцию к повышению разовых доз излучения и удлинению интервалов между сеансами.

Внутриполостное облучение осуществляется путем введения радиоактивных препаратов в специальном зонде в просвет пищевода. Зонд соответственно месту нахождения радиоактив­ных препаратов имеет резиновый цилиндрический баллон. При раздувании баллона воздухом радиоактивные препараты зани­мают в нем центральное положение и, располагаясь таким обра­зом на некотором расстоянии от поверхности опухоли, обеспе­чивают относительно гомогенное ее облучение. Положение ра­диоактивных препаратов в пищеводе контролируется просвечи­ванием в рентгеновском кабинете. Длительность каждой такой внутриполостной аппликации, повторяющейся через 1—2 дня, в зависимости от мощности дозы составляет обычно 2—5 ч. Разовая поглощенная доза в опухоли 175—250 рад, суммарная очаговая доза — 6000—8000 рад. Практика показала, что боль­ные зачастую трудно переносят полный курс внутриполостного облучения. Кроме того, на лучевое лечение часто поступают больные с наличием периэзофагальной инфильтрации. С учетом этих обстоятельств целесообразно сочетанное применение внут­риполостного и наружного облучений. Следует подчеркнуть, что при сочетанной лучевой терапии имеет место более оптимальное дозное распределение поглощенного излучения, чем в отдель­ности при каждом из используемых вариантов облучения. До­стоинством сочетания является также уменьшение интеграль­ных доз по сравнению с одним наружным облучением.

Возможны различные сочетания внутриполостного и наруж­ного облучения. При достаточной ширине просвета суженного опухолью пищевода вначале можно проводить внутриполостное облучение. При резко суженном просвете сочетанную лучевую терапию следует начинать с наружного облучения.

Называя оптимальные поглощенные дозы, следует помнить, что большие дозы повышают местный эффект лучевой терапии, однако соответственно увеличивается частота и тяжесть ослож­нений. Иногда до начала лучевой терапии, если больной плохо глотает даже жидкую пищу, приходится накладывать гастро-ctomv, которую можно снять после эффективного лечения. Одна­ко с гастростомой, по нашему мнению, спешить не следует, так как почти всегда после 10—15 сеансов облучения проходимость пищевода улучшается и больные начинают удовлетворительно питаться. С другой стороны, ранняя гастростомия целесообраз­на потому, что она позволяет визуально и пальпаторно оценить состояние поддиафрагмальных лимфатических узлов и печени,.а затем обоснованно выбирать радикальное или паллиативное

.лечение.

Если предварительно была произведена реканализация пищевода, уменьшение размеров опухоли под влиянием луче­вого воздействия создает условия для «проскакиванпя» в желу­док пищеводного протеза, который затем отходит с каловыми массами.

Во время лучевого лечения вазначают высококалорий-яую пищу, богатую протеи­нами и витаминами. Пища должна быть теплой, жидкой или полужидкой копснстеп-зции («трубочный» стол) и приниматься часто, мелкими порциями.

Практика выбора метода леченпя, наиболее целесооб­разного у конкретного боль­ного, показала, что при опу­холях, растущих главным образом в просвет пищевода, следует оперировать боль-заых, а при опухолях, расту­щих кнаружи, отдавать пред­почтение лучевой терапии.(рис. 50, 51). При этом долж­ны быть приняты во внима­ние стадия и другие особен­ности заболевания, а также

-состояние больного.

При выборе метода лечения следует учитывать воз­можности каждого метода лечения (хирургического пли лучевого) или их комбина­ции. В этом отношении вза­имопонимание и совместная деятельность хирурга и луче­вого терапевта имеют перво­степенное значение.

Показанием к радикальной лучевой терапии при раке пищевода служат:

1) досто­верный диагноз злокачест­венной опухоли;

2) отсутст­вие отдаленных метастазов;

3) ограниченная протяжен­ность поражения;

4) удовле­творительное общее состоя­ние больного и показателей темопоэза.

Принципиально следует учесть, что паллиативное лу­чевое лечение возможно v

большинства больных раком пищевода, за исключением тех,. у которых имеются перфорация опухоли и отдаленные метаста­зы, а также выражена кахексия. Применение лучевой терапии в этих случаях неизбежно влечет за собой ухудшение состоя­ния.

Наличие метастазов, появляющихся рано в регионарных лим­фатических узлах первого порядка (на стенках пищевода'), но служит препятствием к радикальному лучевому лечению. Мета­стазы в лимфатические узлы второго порядка (в средостении и корнях легких) также не исключают возможность радикальной лучевой терапии. Метастазы опухоли в отдаленные лимфатиче­ские узлы (надключичные, шейные, подмышечные и т. д.) и органы (печень и др.) делают радикальное лучевое лечение не­целесообразным.

Туберкулез легких в активной форме обычно служит препят­ствием к лучевому лечению рака пищевода. В таких случаях вслед за массивным облучением наступает генерализация или

обострение туберкулезного процесса. Однако в некоторых слу­чаях может быть произведена попытка лечения этих больных па фоне специфической противотуберкулезной терапии.

Обезвоженных, слабых и истощенных больных следует гото­вить к лучевой терапии дробными переливаниями небольших количеств крови, введением растворов электролитов. Вместе с тем следует иметь в виду, что даже паллиативное лечение таких больных редко оказывается успешным.

Нарушение сердечной деятельности и функции почек, гипер­тоническая болезнь, а также диабет ограничивают, но не исклю­чают возможности лучевой терапии при раке пищевода. Требу­ются лишь строгая индивидуализация лечения (уменьшение общих и разовых доз, удлинение интервалов между сеансами и т. д.) и тщательный контроль за сердечной деятельностью и общим состоянием.

Острые воспалительные процессы и изменения со стороны крови (резко выраженная аномпя. лейко- н днмфопелия) могут затруднить применение лучевого лечения. Именно в таких случаях особое значение приобретает сочетание различных те­рапевтических мероприятий.

Раннее обращение больного, небольшие местные изменения, общее удовлетворительное состояние, отсутствие выраженных легочпо-сердечных изменении, наличие нормальных кожных покровов прп хорошей реактивности организма дают все осно­вания к радикальному лучевому лечению.

Цель паллиативной лучевой тораппп — апалъгетпческнй эф­фект, устранение функциональных нарушений, обусловленных опухолью, продолжение жизни и сохранение работоспособно­сти. Особо следует помнить, что облучение с паллиативной це­лью показано после неудачной попытки радикального хпрургп-ческго лечения — пробной торактомомпи. Проследуя паллнатпв-Бые цели, можно попытаться облучать наряду с первичной опухолью и солнтарпые метастазы (надключичные, легочные п др.). Однако необходимо помнить, что для получения необ­ходимого эффекта поглощенная доза должна достигать 5000— 6000 рад за 5—6 пед. Это технически трудно выполнить. Ре­зультаты паллиативного лечения в отдельных случаях могут быть сравнимы с результатами радикального облу­чения.

При выборе метода лечепия существенное значение имеет.локализация опухоли в пищеводе.

Опыт показал, что при раке нижней третей пищевода мето­дом выбора является оперативное вмешательство, тогда как при раке средней трети — лучевое лечение.

На эффективность лучевого лечения существенно могут вли­ять примененная методика п техника облучения. Выбор наи­более подходящих условий облучения должен быть обязатель­но связан с одновременным применением комплекса меропрпятий, направленных на повышение реактивности больного и про­филактику сопутствующих облучению реакций организма.

Подобно тому как при хирургическом лечении операция сама по себе не может обеспечить лечебный успех и ведение предопе­рационного и послеоперационного периодов является сущест­венным условием хорошего исхода, при лучевой терапии пред-и послелучевоп периоды имеют немаловажное значение. Одна­ко к этим двум периодам при лучевом лечении присоединяется довольно длительный (около 2 мес) «лучевой период». Именно в этом периоде процессы выздоровления особенно сложны, раз­нообразны и весьма индивидуальны. Они зависят от многих факторов, в том числе от сопутствующих лечебных мероприя­тий, от умения применять их на пользу больного.

Лучевому лечению предшествует ряд подготовительных меро­приятий: 1) составление плана основного (лучевого) и допол­нительного лечения; 2) снятие «поперечного среза» грудной клетки на уровне середины опухоли; 3) нанесение на срез схе­мы расположения внутренних органов, выбор кожных полей или зон облучения, а также ориентиров для центрации рабочих пучков излучения; 4) определение расстояний (источник излу­чения — кожа, опухоль) или радиуса л угла качания, размеров щели диафрагмы и других технических параметров; 5) дозимет­рический расчет лучевой нагрузки на органы и ткани грудной клетки — составление карт дозного поля при заданной погло­щенной дозе в очаге; 6) перенесение на кожу меток входа и вы­хода центрального рабочего пучка излучения — ориентиров, обеспечивающих точность наводки рабочих пучков излучения на опухоль. Иногда на кожу наносят и контуры входных полей.

Укладка больного и ориентация рабочего пучка излучения в отношении опухоли, осуществляемая по кожным меткам, кон­тролируются рнтгеноскопией, рентгено- пли гаммаграфией. Для этого пищевод контрастируется взвесью сульфата бария.

Лучевой терапии рака пищевода сопутствуют лучевые реак­ции со стороны окружающих здоровых тканей и органов, а так­же всего организма.

Могут возникнуть ларингит, трахеит, эзофагит, пульмонит, дерматит, лимфо- и лейкопения, явления интоксикации, нару­шения функции нервной и эндокринной систем, обмена веществ.

В конечном счете в тканях, локализующихся в области зна­чительных поглощенных доз излучения, развиваются фиброз­ные изменения, которые иногда могут давать «малую» клинику (легкие и др.) или даже протекать бессимптомно (сердце). Клинические наблюдения показали, что доза на спинной мозг не должна превышать 4500 рад за 4—5 нед; толерантность ор­ганов и тканей, окружающих брюшной отдел пищевода, значи­тельно меньше, чем нормальных тканей шеи и средостения; эзофагит появляется после подведения к пищеводу в среднем 3000 рад за 3 нед.

Особо следует сказать об опасности перфорации опухоли в соседние органы или сосуды средостения во время или после курса лучевого лечения. При больших опухолях, когда мышеч­ный слой стенки пищевода и слизистая оболочка разрушаются, такой исход весьма вероятен как результат несоответствия тем­па регрессии опухоли и регенераторпо-восстановительных про­цессов здоровых тканей.

Степень выраженности лучевых реакций весьма непостоян­на. Реакции не всегда адекватны энергии излучения, варианту облучения п дозам, несмотря на то, что эти факторы несомненно играют роль в объеме и выраженности реакции. Осложняю­щие лучевую терапию явления хотя и представляют в клиниче­ском отношении ряд особенностей, однако лечение их проводит­ся по общим правилам. Следует иметь в виду, что после перене­сенных лучевых реакций организм никогда не возвращается к исходному состоянию. Именно это обстоятельство делает весь­ма трудным п малоперспективным повторную лучевую терапию при рецидивах опухоли пищевода. Во всяком случае она должна предприниматься не раньше, чем через 6 мес после окончания первого курса, и при условии отсутствия значительных после-лучевых повреждений.

И. А. Переслегин и А. И. Барканова (1965) непосредственно после статической и ротационной гамма-терапии и рентгеноте­рапии через решетку у 179 больных раком пищевода зарегист­рировали следующие результаты: полное исчезновение опухо­ли — у 15%, значительное уменьшение — у 27%, уменьшение— у 49%, прежние размеры — у 7%, увеличение опухоли — у 2% больных.

И. Л. Гусева (1967), используя подвижную гамма-терапию "'^Cs, достигла клинического излечения у 40% больных, палли­ативного успеха—у 56,8%, лечение было неэффективным у 3,2% больных. При сочетанной дистанционной и внутриполост-адой гамма-терапии ^Со Т. П. Евстигнеева и 3. Ф. Лопатпикова (1961) получили следующие непосредственные результаты: зна­чительное улучшение — у 51%, улучшение—у 45%, без изме­нений — у 3 % больных.

Результаты лучевой терапии рака пищевода 1000 больных (после статического или подвижного облучения, излучения раз­личных энергий и при разных локализациях опухоли), опубли­кованные А. И. Рудерманом в 1968 г., следующие: клиническое излечение — у 35% больных, паллиативный эффект — у 39%, неэффективность лечения—у 26%. Эти данные мало измени­лись за последние годы. Под «клиническим излечением» пони­малось исчезновение клинических симптомов и рентгенологиче­ских. признаков рака пищевода, а под «паллиативным эффек­том» — сохранение жалоб или рентгенологических изменений, подозрительных на частичное сохранение злокачественной опу­холи.

Локализация опухоли в пищеводе сказывается на результатах лучевой терапии. Наилучший эффект наблюдается при раке грудного отдела пищевода. При раке шейного и брюшного отде­лов результаты менее благоприятные.

Отдаленные результаты лучевой терапии больных раком пи­щевода, отнесенных А. II. Рудерманом (1968) в группу «кли­нически излеченных», были следующие: более 2 лет жили 28% больных, 3 лет— 16%, 4 лет — 6%, 5 лет — 4%. По данным Г. А. Зедгенпдзе, после статической рентгенотерапии более-2 лет жили 41% больных, а после статической гамма-терапии— 55%, более 3 лет—3% и 5 лет— 1%. По нашим наблюдениям в ОНЦ АМН СССР (1973) после гамма-терапии прожили 1 год—47,1%, 3 года— 14,6%, 5 лет—4,7% больных. По дан­ным Kuttiiig и Wcitzel после лучевой терапии свыше о лет жи­ли 1,6 % больных, Nielseu — 4,2 %, Gunning — 5,2 %, Poschi — 4%, Diethcleni — 7,4%, Schorer — 1,7% больных.

Высоко оценивая эффективность лучевой терапии рака пище­вода, ошибочно во всех случаях отождествлять видимое исчез­новение опухоли с излечением.

» Изучение патогенеза больных, окончивших курс лучевой терапии с оценкой «клиническое излечение», показало, что при­мерно 35% из них умирают от метастазов, 35% —от рецидива опухоли, а 30% — от причин, не связанных со злокачественным процессом (А. И. Рудермап). Последняя группа включает н больных, причина смерти которых может быть связана с луче-г.ымп повреждениями. Метастазы после лучевой терапии (если. объем дозного максимума выбран правильно) обычно появля­ются вне облученного средостения. Иногда они выявляются:

во время курса лечения, что указывает на наступившую генера­лизацию процесса. В этих случаях лучевая терапия соответ­ственно должна быть сведена