Доброкачественные опухоли пищевода

Доброкачественные опухоли пищевода встречаются редко, не­сколько чаще у мужчин и лиц среднего возраста. По отношению к раку пищевода они составляют по данным ОНЦ (1975) 6,2%.

Доброкачественные опухоли чаще развиваются в местах есте­ственных сужений и в нижней трети пищевода. Различают два типа доброкачественных опухолей — эпителиальные (пелипы;

аденомы, эпителиальные кисты) и неэпителиальные (лейомио-мы, фибромы, невриномы, гемангиомы и др.), которые (особен­но лейомиомы) встречаются значительно чаще.

Полипы (рис. 33) и аденомы могут локализоваться на любом уровне пищевода, однако чаще они располагаются в проксимальном конце или в брюшном его отделе. Эти опухоли могут иметь широкое основание или длинную ножку. В послед­нем случае они иногда ущемляются в области кардии или выпа­дают из пищевода в глотку, вызывая соответствующую симп­томатику. Это обычно четко ограниченные красноватые, иногда дольчатые опухоли. При поверхностном расположении сосудов они легко кровоточат при дотрагивании. Эти образования не на­до путать с более часто встречающимися папилломатозными разрастаниями на слизистой оболочке пищевода, возникающими у пожилых людей вследствие хронических воспалительных из­менений. Такие папилломы не достигают больших размеров. Ы. И. Колычева (1968) при вскрытии трупов людей, погибших от различных причин, в 3% нашла папилломы такого рода.

Кисты не являются истинными опухолями и возникают вследствие закупорки слизистых желез пищевода гонг при не­правильном эмбриональном развитии органа. Н. И. Колычева обнаружила их в 2% вскрытий.

I? числу более редких доброкачественных опухолей пищевода относятся фибромы, невриномы, липомы, г е м а п-г и о м ы, л и м ф а н г и о м ы. Эти опухоли имеют характерную структуру. Фибромы и невриномы более плотны, располагаются чаще в наружных слоях пищевода и исходят из оболочек нерв­ных стволов или окружающей пищевод клетчатки. Они тесно

спаиваются со стенкой пищевода п растут, раздвигал его мы­шечный слой. Часто такие опухоли имеют гистологическое строение нейрофибромы. Липомы, лимфангиомы и гемангиомы мягкие, не всегда образуют четкие границы распространения по пищеводу ц в окружающих тканях.

Среди доброкачественных опухолей пищевода наиболее часто встречаются лейомиомы: по данным Т. А. Суворовой (1963), до 70% среди всех доброкачественных опухолей, а по данным П. И. Абесадзе (1975) — 95% среди неэпителиальных опухолей пищевода. Лепомномы (рис. 34) исходят из гладкой мышечной оболочки пищевода или из мышечных элементов слизистой оболочки (tunica muscularis mucosae). Они обычно имеют вид одшшчного узла с полициклическими контурами, реже состоят из нескольких узлов, иногда связанных между собой и опле­тающих пищевод на значительном протяжении. Располагаясь в толще мышечной стенки пищевода, лейомиома раздвигает ее, истончает, растягивает неизмененную слизистую оболочку, про-лабпрует в просвет пищевода, вызывая сужение и дисфагию. Опухоль состоит из пучков гладких мышц, чередующихся с участками фиброзной соединительной ткани. При развитии в опухоли соединительной ткани говорят о фибромиоме.

Клиника. Небольшие доброкачественные опухоли пищево­да встречаются достаточно часто. Они не вызывают клиниче­ских проявлений и нередко неожиданно обнаруживаются при покрытии, по данным Н. II. Колычевой (1963) в 5% вскрытий. Заболевание проявляется при наступлении дисфагни. Доброка­чественные опухоли редко вызывают обтурацию пищевода. По данным ОНЦ АМН СССР, дггсфагия наблюдалась только у 50% больных. При больших опухолях, кроме дисфагии, больпые ис­пытывают ощущение инородного тела в пищеводе, позывы на рвоту и тошноту, иногда боли при еде. Бывает, что большие опухоли не вызывают каких-либо симптомов и случайно выяв­ляются при рентгенологическом исследовании. В отличие от рака пищевода дисфагия при доброкачественных опухолях не имеет тенденции к неуклонному и быстрому нарастанию и мо­жет оставаться без изменения в течение нескольких месяцев пли даже лет. В анамнезе некоторых больных отмечаются пе­риоды улучшения проходимости пищи вследствие уменьшения спазмов. Течение доброкачественных опухолей длительное, при неэпителиальных опухолях пищевода больные живут долго, причем опухоль не обнаруживает значительной тенденции к росту.

Общее состояние больных с опухолью пищевода не страдает. Иногда отмечается некоторое похудание в связи с нарушением питания и естественным в таких случаях беспокойством.

Диагностика. Клинические признаки позволяют заподоз­рить заболевание пищевода, по окончательный диагноз добро­качественной опухоли можно поставить только на основании

сопоставления результатов рентгенологического, эзофагоскопи-ческого и других исследований.

Рентгенологически рассматривают внутристеночные и внут-рипросветные образования.

Рентгенологические признаки доброкачественной внутристе-ночной опухоли: резко очерченный дефект наполнения, смеще­ние просвета пищевода на уровне опухоли, а в определенных проекциях — расширение. При краевом расположении дефекта угол между краями опухоли и нормальной стенкой пищевода приближается к острому. Складки слизистой оболочки выявля­ются только на стенке, противоположной опухоли. Соответствен­но дефекту на фоне заднего средостения часто обнаруживается полуовальная тень опухоли, образующая вместе с дефектом по­добие шара. Особенно хорошо это видно в условиях пневмоме-диастинума. Когда опухоль дольчата и ее узлы располагаются на разных уровнях, контрастная взвесь, заполняющая ложбинки между отдельными выпячиваниями, создает картину перекреста контуров.

Описанная рентгенологическая картина типична для добро­качественной внутристеночной опухоли пищевода независимо от ее гистологической характеристики (лейомиома, фиброма, ли­пома, невринома и т. д.), а также для кисты стенки пищевода.

Рентгенологические признаки доброкачественной внутрипро-светной опухоли (полипа): разнокалиберные единичные (реже множественные) дефекты наполнения с четкими, гладкими кон­турами, которые как бы обтекаются контрастной взвесью и сме­щаются вместе со стенкой пищевода. Когда полип имеет ножку,. дефект наполнения перемещается. Характерна сохранность перистальтики стенки пищевода на участке расположения по­липа. При доброкачественных опухолях не наблюдается цирку­лярного поражения пищевода и растяжения противоположной стенки, поэтому супрастенотического расширения пищевода обычно не бывает.

Подтверждение диагноза доброкачественной опухоли пище­вода можно получить при эзофагоскопии. При внутрипросвет-пых опухолях, исходящих из слизистой оболочки пищевода,. можно производить биопсию. При внутристеночной опухоли эзофагоскопия выявляет сохранность слизистой оболочки и при­мерную локализацию образования. Биопсия при таких опухо­лях противопоказана по двум соображениям. Во-первых, она чаще всего невыполнима из-за глубокого расположения опухо­ли в стенке пищевода. Во-вторых, травмирование слизистой оболочки, как правило, сопровождается инфицированном и осложняет последующее оперативное вмешательство.

Лечение. При доброкачественных опухолях лечение дол­жно быть только хирургическим. В связи с медленным ростом этих новообразований хирургическое лечение показано при нарушении функции пищевода и тягостной симптоматике при условии отсутствия повышенного риска операции. Наблюдение допустимо при возможности регулярного обследования в одном лечебном учреждении, чтобы при ухудшении вовремя устано­вить показания к операции. Планируя лечение, надо учитывать, что о доброкачественности и злокачественности опухоли можно судить только после гистологического исследования. Удаление опухоли в раннем возрасте избавляет больного от возможно более обширной и трудной операции в будущем.

Эпителиальные опухоли, расположенные на длинной и узкой ножке, можно удалить электроножом через эзофагоскоп. В ос­тальных случаях, учитывая возможность малигнизации полипа, которая чаще начинается в основании, целесообразнее произво­дить эзофаготомию, иссечение опухоли под контролем зрения с гистологическим исследованием. В редких случаях при боль­ших полипах и невозможности исключить малигнизацию при срочном гистологическом исследовании во время операции по­казана резекция пищевода.

При внутристеночных доброкачественных опухолях неэпи­телиальной природы чаще всего удается сделать вылущивание. Торакотомию следует производить в седьмом межреберье слева при опухоли нижней трети пищевода и в шестом межреберье справа — при опухоли среднегрудного и верхнегрудного отде­лов. Мышечный слой пищевода рассекают продольно над опу­холью, в некоторых случаях мышечные пучки удается рассло­ить тупо, что облегчает ушивание стенки пищевода. Особую осторожность необходимо соблюдать при отделении опухоли от слизистой оболочки. Ранение ее приводит к инфицировапию раны и может потребовать более сложных приемов закрытия дефекта. Мышечную стенку пищевода после удаления опухоли ушивают. Если после удаления крупных опухолей остаются большие дефекты в мышечной оболочке или значительно по-преждена слизистая оболочка, целесообразно укрыть дефект пищевода диафрагмальным лоскутом на питающей ножке (Б. В. Петровский, Т. А. Суворова, 1956) или лоскутом парие­тальной плевры и фасции (А. С. Мамонтов, 1975; Harrington,

1944).

Резекцию пищевода при доброкачественных неэпителиаль­ных опухолях производят исключительно редко — при очень большой опухоли или когда нельзя отвергнуть малигнизацию.

Прогноз. При доброкачественных опухолях пищевода про­гноз хороший. Неоперированные больные могут жить долго. Иногда нельзя исключать малигнизацию опухолет. У всех 85 больных с неэпителиальными опухолями пищевода мы не на­блюдали малигнизации.

После операции больные чувствуют себя хорошо, отдаленные результаты лечения благоприятные. Рецидивов опухоли не на­блюдается.