Предопухолевые заболевания

Предопухолевые заболевания, на фоне которых возникает рак,. имеют различный характер и объединяются под общим назва­нием «мастопатия» или «фиброаденоматоз». Значение мастопа­тии в развитии рака особенно четко выявляется в эксперименте. Какими бы факторами ни вызывался рак молочных желез у подопытных животных (эстрогены, канцерогены, повторные

беременности без лактации, прижигание соска и пр.), возник­новению опухолей предшествует последовательная цепь изме­нений в железистых дольках. Если в процессе эксперимента изучать состояние молочных желез последовательно, то вначале обнаруживаются гиперплазия железистых долек, отек и раз­растание внутридольковой соединительной ткани, затем разви­ваются мелкие кисты, наступает расширение одних протоков, сдавление других разрастающейся соединительной тканью; затем эпителий кист начинает пролиферировать, причем про­лиферация прогрессирует от простых (многослойная выстилка) до сложных структур (солидные скопления, сосочковые разрас­тания п др.), которые могут расцениваться как предраковые, и, наконец, выявляются резкая атипия пролиферирующего эпите­лия (укрупнение ядер, изменение окраски, полиморфизм, уве -личение числа митозов), прорыв основной мембраны, враста­ние эпителия в строму, т. е. малигнизация. Эти последователь­ные изменения в молочных железах подопытных животных соответствуют различным морфологическим и клиническим фор­мам мастопатии (фиброаденоматоза) у женщин. Поэтому мас-топатия в настоящее время рассматривается как предраковое заболевание. В литературе можно встретить много терминов, обозначающих различные формы и стадии мастопатии (фибро­аденоматоза): мастальгия, мазоплазия, мастодиния, болезнь Реклю, болезнь Минца, болезнь Шиммельбуша (более 30 на­званий). Наиболее приняты в нашей стране термины «мастопа-тия» и «фиброаденоматоз».

Клинически различают две формы мастопатии — диффузную и узловую. Такое разделение удобно, так как при этих формах тактика врача должна быть различной.

Диффузная форма мастопатии — более ранняя стадия забо­левания, которое обычно начинается с появления болевых ощу­щений в молочных железах, наступающих за несколько дней до начала менструаций. Боли могут иметь различный характер и интенсивность. Иногда они слабые и мало отличаются от обычного предменструального набухания желез, испытываемых многими здоровыми женщинами. Постепенно болевые ощущения становятся интенсивнее и постояннее, возникают за неделю и ранее до начала менструаций и исчезают с их появлением. В ряде случаев боли становятся очень интенсивными, иррадии-руют в руку, лопатку, болезненно любое прикосновение или легкое надавливание на грудь. Больные теряют покой, обраща­ются к врачам, думают о раке. Эта начальная стадия мастопа­тии выделяется в особую группу, именуемую мастальгия (сино­нимы: мастодиния, мазоплазия, болезненная грудь и т. д.).

Гистологические изменения при данной форме изучены недо­статочно. Есть указания, что при этой форме заболевания выяв­ляются сосудистые расстройства, набухание железистых долек, отек внутридольковой соединительной ткани. При пальпации желез на первый план выступают резкая болезненность и не­значительное диффузное уплотнение. После начала менструа­ций все эти явления исчезают. Встречается эта форма у жен­щин чаще в возрасте моложе 35 лет,

На следующих этапах заболевания болевой синдром становится слабее. Перед менструацией еще сохраняются легкие бо­ли, болезненность при пальпации ограничивается отдельными участками одной или обеих желез. При пальпации определя­ются участки уплотнений, без четких границ, в виде тяжей, мелкой зернистости, огрубения железистых долек. Эти уплот­нения определяются чаще в верхненаружных квадрантах одной или обеих желез или в разных отделах одной железы. При на­давливании па соски из них появляются выделения различного характера (типа молозива, прозрачные, зеленоватые, бурые, кровянистые и др.).

Болезненные уплотнения в молочных железах и выделения из сосков усиливаются в предменструальном периоде и умень­шаются с началом менструаций. Полного размягчения желез после начала менструаций не наступает. При гистологическом исследовании в этой стадии заболевания выявляется пестрая картина: гиперплазированные и атрофичные железистые доль-

ки, расширенные протоки и ацинусы, мелкие кисты, разраста­ние и огрубение соединительной ткани, коллагеноз, поля гиалиноза, очаги лимфоидной инфильтрации, участки нормального

строения железы.

Узловая форма мастопатии (локализованный фиброаденома­тоз). Эта форма мастопатии встречается чаще в возрасте стар­ше 30 лет (средний возраст 38 лет). Уплотнения в молочных железах, более четкие и постоянные по сравнению с диффуз­ной формой, напоминают опухоль. Узловые уплотнения более четко определяются при исследовании больной в вертикальном положении, при пальпации кончиками пальцев и при захвате ткани между пальцами. В положении больной лежа уплотнения теряют свои контуры, как бы исчезают в окружающих, диффуз-но уплотненных тканях. При прижатии уплотнения ладонью к грудной стенке оно перестает определяться (отрицательный симптом Кенига). Не определяется также кожный симптом. Эти признаки являются основными клиническими данными в диф­ференциальном диагнозе узловой формы мастопатии и рака.

Узловые уплотнения в молочных железах могут быть одиноч­ными или множественными, выявляться в одной или в обеих железах. Кроме этих уплотнений, сохраняются признаки диф­фузной мастопатии: грубая дольчатость, зернистость, тяжистость, болезненность вне узла и выделения из сосков.

Гистологическое исследование молочных желез при узловой форме заболевания определяет те же изменения, что и при диф­фузной форме, но в участках уплотнений, пальпируемых как -опухоль, изменения выражены более резко. Здесь имеются более крупные кисты, видимые невооруженным глазом, достигаю­щие от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре. Степень пролиферации эпителия в мастопатических узлах различна. Пролиферирующий эпителий становится мно­гослойным, сплошными пластами выполняет кисты и расширен­ные протоки или образует в них сосочковые разрастания. Эпи­телий еще сохраняет однородный характер. В ряде случаев пролиферация эпителия выражена более резко, появляется не­которая полиморфность, укрупнение ядер, увеличение числа митозов, может наблюдаться прорыв мембраны и внедрение эпителия в окружающую строму. Такие изменения классифи­цируются как облигатный предрак или начало рака. В послед­ние годы эти изменения обозначаются cancer in situ. Спорный вопрос: является ли эта стадия еще предраком или должна быть отнесена к истинному раку? Мы, так же как А. П. Баже­нова, 3. В, Гольберт, считаем эту форму облигатным предраком.

В зависимости от преобладания изменений в соединительной ткани и эпителии гистологически различают различные формы мастопатии: фиброзную, фиброзно-кистозную и железистую, или дольковую.

В зависимости от степени пролиферации эпителия (при любой из указанных форм) различают простую и пролиферирующую формы заболевания. Пролиферативная форма мастопатии отно­сится к предраку, так как при ней наиболее часто наступает малигнизация.

Кроме перечисленных форм мастопатии, встречаются формы,, при которых патологический процесс локализуется в крупных протоках, располагающихся вблизи соска и за ареолой. В кис-тозно расширенных протоках возникают папилломатозные раз­растания эпителия. Так как эти образования располагаются поверхностно, они легко травмируются при сдавлении, легких ушибах молочных желез, при этом происходят отрыв сосочко-вых разрастаний и микрокровотечения, появляются кровяни­стые или бурые выделения из сосков.

Описанная форма заболевания в литературе обозначается как кровоточащая молочная железа (Blutende mammae), внутрипротоковая папиллома, болезнь Шимельбуша, болезнь Минца.

Когда папилломы расположены в крупных протоках, непо­средственно за соском или ареолой, при пальпации молочных желез можно определить уплотнения в виде продолговатого тяжа или округлого эластичного образования, при надавлива­нии на которые появляются кровянистые капельки всегда из одного и того же выводного протока на соске. Когда папилломы развиваются в кистах и протоках, расположенных в более глу­боких отделах железы, единственным клиническим проявлени­ем заболевания служат кровянистые или обильные серозные выделения из соска. Лишь тщательная последовательная пальпация может выявить тот участок, при надавливании на кото­рый появляются выделения. В ряде случаев уточнить локали­зацию патологического процесса помогает маммография. Папилломы протоков и кист могут малигнизироваться, и их относят к предраку.

Фиброаденомы молочных желез. Некоторые патологи отно­сят фиброаденомы к доброкачественным опухолям, другие — к узловым дисгормональным пролифератам. М. Ф. Глазунов счи­тал, что фиброаденомы не имеют капсулы, а то, что принимают за капсулу, является участком уплотнившейся окружающей соединительной ткани железы, среди которой эпителиальные элементы погибли от давления разрастающейся фиброадеиомой. Заболевание встречается в более молодом возрасте, чем мастопатия, чаще у женщин моложе 30 лет, иногда у молодых деву­шек.

Фиброаденомы могут быть одиночными или множественными, располагаться в одной или обеих железах, часто они сочета­ются с мастопатией. При пальпации фиброаденомы определя­ются как четко очерченный плотный округлый узел с гладкой поверхностью, свободно перемещающийся в ткани железы при давлении на него. Реже фиброадепомы имеют крупнобугристую поверхность. Консистенция их различна, но они всегда плотнее мастопатических узлов. Кожа над узлами фиброаденом остается неизмененной.

Размеры фиброаденом различны: от очень маленьких, иногда определяемых лишь при микроскопических исследованиях, до образований диаметром в несколько сантиметров. В некоторых случаях фиброаденомы растут быстро, достигают больших раз­меров, занимая большую часть молочной железы, деформируя ее; при этом они хорошо видны в виде выступающего опухоле­вого узла.

Гистологически различают несколько форм фиброаденомы:

интраканаликулярные -— с преобладанием разраста­ний соединительной ткани, среди которой располагаются сдавленные протоки в виде эпителиальных ветвистых тяжей;

периканликулярные — с параллельным разрастани­ем соединительной ткани и эпителия, который образует желе­зистые трубочки, при этом выявляются расширенные протоки и кисты, как при мастопатии;

листовидные (филлоидные) формы, которые растут быстро, достигают больших, иногда гигантских размеров. На разрезе они имеют слоистое строение, напоминая листы сло­женной книги. При гистологическом исследовании выявляются разрастания соединительной ткани, богатой клеточными эле­ментами, железистые ходы и кисты, выстланные пролиферирующим эпителием, участки иитраканаликулярных и периканаликулярных фиброаденом.

В тех случаях, когда фиброаденомы бедны стромой и в их структуре преобладает разрастание железистого эпителия, она имеют название аденом. Для аденом характерны менее четкие контуры, при пальпации они значительно мягче фиброаде-ном.

Фиброаденомы малигнизируются реже мастопатии — всего в 1—1,5% случаев. Возможно, это связано с тем, что, обнаружи­вая плотный узелок в молочной железе, больные сразу идут к врачу и легко соглашаются на операцию.

Лечение мастопатии. Развитие мастопатии часто происходит на фоне хронических воспалительных процессов в половых органах и сопровождается функциональными расстройствами нервной системы. Поэтому следует выявить фон, на котором развилось заболевание, и проводить соответствующее лечение обнаруженных заболеваний гениталий, печени, функциональ­ных расстройств нервной системы, укреплять общее состояние. В ряде случаев проведения этих мероприятий достаточно для исчезновения симптомов диффузной мастопатии.

При начальных стадиях мастопатии типа мастальгии под наблюдением опытного онколога допустимо применение легких физиотерапевтических процедур: электрофореза йодида калия или новокаина, ретромаммарной новокаиновой блокады. В этих случаях больным следует дать советы о необходимости норма­лизовать половую жизнь, родить ребенка и кормить грудью н& менее года. Однако эти лечебные мероприятия могут назначать лишь специалисты с большим личным опытом.

При далеко зашедших стадиях диффузной мастопатии и в тех случаях, когда перечисленные мероприятия не оказывают тера­певтического эффекта, рекомендуется проведение лекарствен­ной или гормональной терапии.

Лечение витаминами проводится с целью улучшения функ­ции печени, принимающей участие в инактивации избытка эстрогенов, который может наблюдаться при мастопатии. Рекомен­дуется применение витаминов A,В₁ и Е в виде стандартных препаратов внутрь или в инъекциях в течение 1—2 мес, иногда повторно.

Лечение микродозами йодида калия направлено на нормали­зацию лютеиновой функции яичников, нередко сниженную при мастопатии в связи с наличием персистирующих фолликулов,. фолликулярных кист яичников и ановуляторных циклов. Назначают 0,25% раствор йодида калия внутрь по 1—2 чайных ложки раз в день, длительно, до года. В период менструации препарат не принимают. После отмены препарата в случае ре­цидива заболевания лечение повторяют.

Лечение андрогенами направлено на снижение эстрогеннои активности яичников в тех случаях, когда она оказывается повышенной. Назначают тестостерона пропионат, инъекции производят через день внутримышечно в дозе 25 мг (0,5 мл 5% раствора). Лечение следует проводить на протяжении несколь­ких межменструальных периодов до получения стойкого тера­певтического эффекта. Можно применять метилтестостероы пли метиландростендиол в таблетках (под язык) по 25 мг ежеднев­но (2 таблетки 2—3 раза в день — метилтестостерона пли 1/2 таблетки 2 раза в день метиландростендиола). Так как лече­ние андрогенами опосредованно через гипофиз приводит к угнетению функции яичников, иногда довольно резко выражен­ной, а в некоторых случаях к вирилизации, к этому методу тера­пии можно прибегать только после того, как перечпсленные ранее средства не привели к улучшению, и лишь при резко выраженных проявлениях диффузной формы мастопатии у больных старше 45 лет.

При узловой мастопатии (локализованном фиброаденоматозе) консервативное лечение не показано, следует производить секторальную резекцию молочной железы. После операции рекомендуется дополнительно проводить лечение йодидом калия или андрогенами.

Лечение фиброаденом в основном хирургическое. Их надо удалять путем проведения секторальной резекции.