Неинкапсулированная склерозирующая аденокарцинома

(опухоль Грехема) имеет маленькие размеры, как правило, сосочковое строение, с выраженными явлениями склероза. Иногда единственным проявлением бывают метастазы в лим­фатические узлы шеи («скрытый» рак щитовидной же­лезы).

Опухоль Лангханса (пролиферирующая струма Лангханса). Впервые выделена Langhans в 1907 г. Имеет вид округлого или овоидного узла значительных размеров. Микроструктура состо­ит из широких эпителиальных тяжей цилиндрической формы, ^которые анастомозируют друг с другом. Тяжи состоят из желе­зистых (фолликулярных) структур, часто имеют правильные очертания. Наблюдается крайне редко.

Рак из клеток Ашкинази—Гюртля (рис. 131). Морфологиче­ски характеризуется образованием фолликулярных или папил-лярных структур из крупных эозинофильных клеток с зернистой протоплазмой. Гистохимическая особенность — высокая актив­ность сукпинатдегидрогеназ. Опухоли этого типа составляют примерно 5% злокачественных опухолей щитовидной железы. Течение сравнительно медленное.

Солидный рак с амилоидозом стромы. Встречается не столь редко (до 12%) и отличается относительно благоприятным прогнозом при значительном атипизме строения. Опухоль име­ет вид одного или нескольких узлов очень плотной (деревяни­стой) консистенции, сероватого цвета на разрезе. Микроскопи­чески опухоль состоит из пластов или гнезд опухолевых кле­ток, окруженных фиброзной стромой, содержащей аморфные массы амилоида (Д. Г. Заридзе, 1968). Опухолевые клетки име­ют вытянутую веретенообразную форму и гиперхромное ядро (рис. 132). На отдельных участках опухолевые клетки распо­ложены вокруг скоплений амилоида, создавая видимость фол­ликулов. Часто встречаются псаммомные клетки. Микроскопи­ческая диагностика часто трудна и нередко фигурирует ошибоч­ный диагноз нараганглиопарпых опухолей. Солидный рак с амилоидозом стромы развивается из клеток С.

Недифференцированный рак (аиапластический) характеризу­ется полной потерей дифференцировки не только органной, но и оргапоидцой. Основная форма —- мелкоклеточный рак. Строма опухоли состоит из мелких сосудов, выстланных одним слоем эндотелия и окруженных мелкоклеточными инфильтратами. Паренхима представлена различными типами клеток со значи­тельной апаплазией, очагами некроза, кровоизлияний. Отме­чается значительная вариабельность размеров клеток и ядер, а также частое наличие митотических фигур. Эта форма трудно дифференцируется с саркомой. Она составляет около 6% зло­качественных опухолей щитовидной железы (Р. М. Пропп, 1977; А. И. Гнатышак, 1962) и отличается быстрым ростом и резкой злокачественностью.

Плоскоклеточный рак щитовидной железы наблюдается крайне редко. По данным Н. П. Маслова (1966), отмечен в 1,6% злокачественных опухолей щитовидной железы. Проте­кает очень злокачественно. Одни авторы считают, что плоско­клеточный рак возникает из эпителия щитоязычного протока, другие полагают, что он развивается в результате метаплазии эпителия щитовидной железы. При микроскопическом исследо­вании наблюдается типичная картина плоскоклеточного рака с ороговением.

Выделяемая некоторыми авторами так называемая метаста-зирующая аденома (А. М. Вихерт, 1971; Д. И. Головин, 1975), описываемая в прошлом как «костная струма», «тиреогенный костный метастаз» и др., является разновидностью высокодиф­ференцированной фолликулярной аденокарциномы.

Клиника. При всем многообразии морфологических форм клиническая картина рака щитовидной железы в начальных стадиях развития крайне скудна. Основным местным симпто­мом обычно является увеличение щитовидной железы или появ­ление более плотного участка, иногда в форме опухолевого узла в одной из долей или перешейке. Диагностика в этот пери­од крайне трудна. Когда развитие злокачественной опухоли наблюдается на фоне ранее существовавшего зоба, первым симп­томом является более быстрое увеличение щитовидной железы или появление уплотнений в одном из ее участков. Болевые ощущения малохарактерны. Большинство доброкачественных опухолей мягки или эластичны, а злокачественные могут быть более плотными. Однако капиллярный рак может иметь мяг­кую и эластическую консистенцию. Если опухоль развивается в глубине железы, то при пальпации может создаваться впечат­ление диффузного увеличения и уплотнения всей железы или доли.

К более поздним симптомам относят ограничение смещаемо-сти опухоли, наблюдаемое при прорастании капсулы железы и спаянпп с трахеей или мышцами. Этот симптом нередко со­четается с признаками нарушения функции близлежащих орга­нов, также обычно поздними. Так, изменение голоса зависит от сдавленпя или прорастания опухолью возвратного нерва. При ларингоскопическом исследовании, совершенно обязатель­ном у всех больных с опухолями щитовидной железы, это под­тверждается нарушением подвижности голосовых складок. Сдавленно опухолью трахеи или гортани вызывает нарушение дыхания (одышка, свистящее дыхание, цианоз). При сдавлении или прорастании пищевода наступает дисфагия. К поздним симптомам следует причислить и венозный застой (набухание шейных вен, появление вен на передней грудной стенке), на­блюдаемый при прорастании или сдавлении крупных вен.

Наконец, могут наблюдаться симптомы, связанные с метаста­зами злокачественных опухолей щитовидной железы, которые-часто метастазируют как гематогенным (легкие, кости), так и лимфогенным (узлы по ходу сосудисто-нервного пучка шеи,. надключичной области, средостения) путем.

По секционным данным, метастазы наблюдаются в 89,4%, а по клиническим наблюдениям—в 33,7% (сводная статистика, А. И. Гнатышака, 1962). Большинство авторов определяют час­тоту метастазов в 24—40%, но отдельные авторы приводят и» более высокие цифры. По данным Е. С. Киселевой (1972), ме­тастазы в регионарные лимфатические узлы отмечены у 78% больных: в глубоких яремных узлах на одной стороне шеи — у 60 %, на обеих сторонах шеи — у 40 %, в околотрахеальных уз­лах — у 36 %, в средостении — у 14 %, в предгортанных лимфа­тических узлах — у 6 %.

О частоте метастазов в различные органы свидетельствуют сводные данные, приводимые А. И. Гнатышаком (1962). Из 680 больных метастазы в лимфатические узлы были отмечены у 203 (29%), в легкие-у 204 (30%), в кости-у 138 (22,9%), в плевру—у 22 (3,2%), в печень—у 52 (7,6%), в почки—у 36 (5%) и в головной мозг — у 20 (2,9%).

Можно указать на некоторую зависимость между морфоло­гической формой опухоли и характером метастазирования. Так,, опухоли папиллярного строения метастазируют преимуществен­но лимфогенным путем, поражая лимфатические узлы шеи,, надключичной области, а в более поздних стадиях — средосте­ния. Однако лимфогенное метастазирование (с поражением регионарных узлов) наблюдается и при солидном, фолликуляр­ном и плоскоклеточном раке.

Гематогенное метастазирование наблюдается при фоллику­лярном, реже папиллярном раке. Поражаются главным образом легкие.

Костные метастазы обычно бывают множественными и носят остеолитический характер, чаще локализуются в костях черепа, таза, в позвоночнике, грудине, ребрах и, реже, в трубчатых кос­тях. Разрушение метастазами плоских костей черепа или гру­дины может вызвать своеобразные пульсирующие опухоли (В. Н. Шамов, 1934; А. И. Гнатышак, 1962).

Метастазы в легких рентгенологически выглядят или округ­лыми образованиями или множественными мелкоочаговыми? тенями, напоминающими миллиарную диссеминацию при ту­беркулезе — картина милиарного карциноза (С. Я. Мармор-штейн, 1958). Такой тип метастазирования ^наблюдается при папиллярных и фолликулярных формах рака. Несмотря на обширность поражения легочной ткани у многих больных отсут­ствуют тяжелые нарушения дыхания. Подобная рентгенологи­ческая картина нередко вызывает подозрение на туберкуле» или силикоз, и больных длительно обследуют и лечат по поводу этих заболеваний, хотя в анамнезе часто есть указания на опе­рацию по поводу заболевания щитовидной железы.

Течение заболевания при злокачественных опухолях щито­видной железы крайне разнообразное. При высокодифференци-роваппых опухолях наблюдается медленное развитие болезни, исчисляемое иногда годами ц даже десятилетиями. За этот срок опухоль медленно увеличивается, но остается инкапсулирован­ной. Даже цри появлении метастазов в регионарпых лимфати­ческих узлах (а они иногда выявляются ранее первичной опу­холи) процесс протекает медленно, на протяжении ряда лет <С. А. Холдин, 1962; Р. М. Пропп, 1972; Е. А. Валдина, 1975, и др.). При недифференцированных формах наблюдается быстрое развитие как первичной опухоли, так и метастазов. В этих слу­чаях длительность процесса редко превышает 1—2 года. Эти опухоли чаще дают рецидивы и обширные метастазы.

Наконец, некоторые опухоли занимают по течению промежу­точное положение (группа опухолей средней степени диффе-ренцировки — опухоль Лангханса, солидный рак с амилоидозоы

стромы и др.).

При раке щитовидной железы нередко наблюдается скрытое течение, когда первоначально выявляются репюнарные пли отдаленные метастазы. В случаях выявления метастазов в ре­гионарных зонах, при отсутствии определяемой опухоли в щито-ьиднои железе, возникает трудный вопрос: является обнару­женный узел (особенно если он одиночный) метастазом или самостоятельной опухолью добавочной (аберрантной) щитовид­ной железы?

Вопрос об опухолях аберрантных щитовидных желез, опреде­ляемых в боковых треугольниках шеи, остается дискуссионным. Большинство авторов (А. А. Гнатышак, 1962; X. А. Тийвель, 1963; Р. М. Пропп, 1977; Р. И. Вагнер, Е. А. Валдина, 1969) приходят к выводу, что опухоли боковых аберрантных щито­видных желез являются метастазами скрыто протекающего рака основной щитовидной железы. Другие исследователи (Н. П. Маслов, 1966; X. А. Айрапетян, 1977) высказываются о воз­можности существования боковых аберрантных щитовидных желез и развития из них злокачественных опухолей.

Имеются сообщения о развитии рака из срединных дистопн-рованных тканей щитовидной железы (Г. В. Фалилеев, Р. М. Пропп, 1973; А. П. Калинин, 1971, и др.). Эти опухоли, называемые раками щитоязычного протока, могут возникать в корне языка, но чаще бывают в стенке срединных кист шеи. Обычно это папиллярные формы рака.

Злокачественные опухоли щитовиднои железы могут возник­нуть в детском и юношеском возрасте. Обычно это высокодифференцированные опухоли, развивающиеся относительно мед­ленно. В силу этого дети часто попадают к врачу уже с регио-нарными метастазами, которые иногда принимаются за шейным лимфаденит. Иногда лишь гистологическое исследование удаленного узла устанавливает истинную природу заболевания.

По мнению некоторых авторов, рак щитовидной железы у детей чаще, чем у взрослых, протекает с признаками гипотире-оза. Однако нарушения эутиреоидного состояния при злокаче­ственных опухолях щитовидной железы наблюдаются очень редко (в 2,6% всех наблюдений).

По клиническому течению злокачественные опухоли щито­видной железы могут быть подразделены на четыре стадии (Классификация Комитета по изучению опухолей головы и шеи 1971).

Стадия I. Одиночная опухоль в щитовидной железе без ее дефор­мации и прорастания капсулы и без ограничения смещаемости, при от­сутствии регионарных и отдаленных метастазов.

Стадия 2а. Одиночная или множественные опухоли в щитовидной железе, вызывающие ее деформацию, но без прорастания капсулы и без ограничения смещаемости опухоли при отсутствии регионарных и отда­ленных метастазов.

Стадия 2б. Одиночная или множественные опухоли в щитовид­ной железе, вызывающие или не вызывающие ее деформацию, без про­растания капсулы железы и без ограничения смещаемости, но при на­личии смещаемых регионарных метастазов на пораженной стороне и отсутствии отдаленных метастазов.

Стадия 3a. Опухоль, распространенная за пределы капсулы щи­товидной железы и связанная с окружающими тканями или сдавливаю­щая соседние органы (парез возвратного нерва, сдавление трахеи, пи­щевода и др.) при ограниченной смещаемости железы, но при отсутст­вии регионарных и отдаленных метастазов.

Стадия III6. Любые опухоли щитовидной железы, не прорастаю­щие в соседние органы, но при наличии двусторонних смещаемых ме­тастазов на шее или метастазов на шее на стороне, противоположной поражению щитовидной железы, или одно- или двусторонних метаста­зов на шее, ограниченно подвижных, но при отсутствии отдаленных метастазов.

Стадия IV. Опухоль прорастает в окружающие ткани и органы при полной несмещаемости щитовидной железы, наличии несмещаемых метастазов на шее или в средостении, либо при наличии отдаленных метастазов.

При клинически неопределяемом очаге опухоли в щитовид­ной железе, но наличии регионарных или отдаленных метаста­зов стадия определяется категорией распространения метаста­зов.

В 1966 г. предложена Международная классификация рака щитовидной железы по системеTMN. Распространенность про­цесса устанавливается клинически, рентгенологически, а также инструментальным и радиоизотопным исследованием.

ТО — опухоль не прощупывается.

Tl — одиночная опухоль в толще железы. Нет ограничения смещае­мости или деформации или дефекта при скеннировании пальпаторно нормальной железы.

Т2 — множественные опухоли или одиночная, вызывающая деформа­цию железы. Нет ограничения смещаемости.

ТЗ — опухоль, выходящая за пределы железы, с нарушением смеща­емости или инфильтрацией окружающих структур.

NO — шейные лимфатические узлы не прощупываются.

N1 — увеличенные, подвижные лимфатические узлы на стороне по­ражения.

N2 — увеличенные, подвижные лимфатические узлы на противопо­ложной стороне или двусторонние.

N3 — несмещаемые лимфатические узлы.

МО — отдаленных метастазов нет.

Ml — имеются отдаленные метастазы.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Уста­новить рак щитовидной железы в начальный период развития' опухоли часто трудно. Ошибки диагностики достигают 7,5% (А. П. Тышкилова), а по данным Cattel и Fische, лишь в 40— 50% диагноз ставился до операции. В силу этого обнаружение узла на передней поверхности шеи, соответственно расположе­нию щитовидной железы, смещающегося при глотательных дви­жениях, должно всегда вызывать подозрение на злокачествен­ную опухоль щитовидной железы. При выявлении увеличенных лимфатических узлов на шее или в надключичных областях также необходимо тщательно исследовать щитовидную железу,

Диагностика опухолей щитовидной железы основывается как на клинических данных — изучении анамнеза, осмотре и паль­пации, так и дополнительных методах исследования. Важную роль играет цитологическое исследование пунктатов из опухо­ли (П. И. Никитина, 1972; Р. М. Пропп, 1977). Правильность цитологических заключений при злокачественных опухолях щитовидной железы достигает 80—88%. Особенно ценна воз­можность по цитологическому исследованию судить о морфо­логическом типе опухоли (Н. И. Никитина, 1972; А. С. Петро­ва, А. В. Веселевич, 1976, и др.). Последнее важно для плани­рования методов лечения.

Известную помощь в диагностике может оказать пневмоти-реоидография: в клетчатку шеи, подфасппальное пространство вводят 250—300 мл газа (кислорода) через прокол по средней линии на уровне перстневидного хряща.

Введенный газ окутывает щитовидную железу. Последующая рентгенография (включая томографию) выявляет размер и очертания щитовидной железы, ее спаяние с окружающими тканями (рис. 133). Для злокачественных опухолей характерно спаяние с окружающими тканями (отсутствие прослойки газа) и бугристость щитовидной железы.

При раке щитовидной железы необходимо рентгенологиче­ское исследование органов грудной клетки и пищевода для выявления смещения или сдавления трахеи и пищевода, мета­стазов в легких и средостении. Также обязательна и ларинго­скопия для выяснения состояния голосовых складок (паралич возвратного нерва). Это нужно не столько для диагноза, сколь­ко для установления распространенности процесса.

Важным дополнительным методом является радиоизотопная диагностика, проводимая с ¹³¹I. Обычно при злокачественных опухолях щитовидной же­лезы методом сканирова­ния выявляются «дефек­ты» или «холодные зоны» (отсутствие накопления изотопа). Относительная ценность этого метода сг>я-зана с тем, что доброкаче­ственные опухоли и кисты дают такую же картину.

Особенно важно иссле­дование с радиоактивным йодом для выявления от­даленных метастазов больных, ранее подвергав­шихся лечению по поводу опухолей щитовидной же­лезы.

Известную помощь в диагностике может ока­зать артериография щито­видных сосудов, особенно для выявления «скрытого» рака щитовидной железы (Р. М. Пропп, Г. А. Ку-чинский, 1973; А. Ф. Цыб. 1974; Conley, 1967).

Злокачественные опухоли щитовидной железы следует диф­ференцировать с доброкачественными образованиями, в первую очередь с узловым зобом. Для последнего характерна более чет­кая округлая форма, гладкая поверхность, иногда эластическая консистенция. Исчезновение сферичности контуров железы или появление в ранее существовавшем зобе более плотных участ­ков всегда должно вызывать подозрение на злокачественную опухоль. Трудность дифференциального диагноза с доброкаче­ственными образованиями подтверждается тем, что примерно в 10% удаляемых доброкачественных зобов гистологически выявляется злокачественная опухоль. Это дает основание ре­комендовать удалять узловые зобы, подвергая их тщательному гистологическому исследованию (желательно срочному).

Необходимо также дифференцировать злокачественные опу­холи с острыми и хроническими воспалительными процесса­ми — тиреоидитами и струмитами специфического (туберку­лез, сифилис) и неспецифического характера. Для острых тиреоидитов характерно равномерное увеличение щитовидной железы при сохранении контуров. Они протекают с субфеб-рильной температурой, развиваются быстро (в течение дней или недель), нередко в связи с инфекционным процессом (анги­на, грипп). Так же протекают и струмиты, однако все явления развиваются в ранее существовавшем зобе. Следует иметь в ви­ду и кровоизлияния в узловом зобе. Обычно они возникают после физических напряжений, проявляются быстрым увели­чением узла (иногда за несколько часов), сопровождаются болью и ощущением давления (иногда удушья). Узел стано­вится напряженным, эластичным. Так же быстро (в течение недель) узел уменьшается в связи с рассасыванием и организа­цией гематомы.

Туберкулезные и сифилитические тиреоидиты наблюдаются редко. При туберкулезе поражение железы диффузное, разви­тие процесса постепенное, увеличение железы чередуется с уменьшением, проявляясь образованием фиброза, рубцов и сращений с окружающими тканями и даже кожей. Распознава­ние обычно возможно только при гистологическом исследовании.

Трудно дифференцировать злокачественные опухоли от хро­нических тиреоидитов Риделя и Хашимото. Их иногда называ­ют опухолеподобными образованиями.

При зобе Риделя обычно поражается одна доля; процесс раз­вивается быстро, зоб приобретает деревянистую плотность, но поверхность его остается шарообразной и гладкой. Также ха­рактерна неподвижность щитовидной железы и сдавление окру­жающих тканей, что проявляется одышкой, изменением голо­са, нарушением глотания. Этиология и патогенез зоба Риделя. неясны.

Зоб Хашимото (лимфоматозная струма) наблюдается почти исключительно у женщин. Обычно проявляется диффузным, двусторонним поражением всей железы, характеризуется также значительной плотностью, но меньшей, чем при зобе Риделя, иногда вызывает сдавление трахеи. Часто бывают симптомы' гипотиреоза, отмечается лимфоцитоз. Зоб Хашимото рассмат­ривают как аутоиммунное заболевание, на фоне его возможно;

развитие ретикулосаркомы щитовидной железы.

Злокачественные опухоли щитовидной железы следует также дифференцировать с внеоргапными опухолями шеи, метастаза­ми в лимфатические узлы из различных органов, ретикулезами.

Лечение. Необходим строго индивидуальный подход в оп­ределении тактики лечения, которое обусловлено степенью распространенности опухоли (стадии), ее клинико-морфологиче-ской формой, особенностями течения, возрастом больного, сте­пенью чувствительности опухоли к лучевой терапии. Использу­ются хирургический, лучевой и комбинированные методы лече­ния. В отдельных случаях применяется гормональное лечение.

Так как при злокачественных опухолях диагноз иногда ста­вится только после гистологического исследования удаленного, Сказалось бы, доброкачественного, аденоматозного узла, то су­ществен вопрос о тактике в подобных случаях. Методом выбора в лечении одиночных узловатых зобов нужно считать гемитиреоидэктомию (при локализации узла в одной доле). При операции необходимо произвести тщательное пальпаторное исследование и второй доли. При множественных узлах пред­почтительно произвести резекцию обеих долей или субтоталь­ную тиреоидэктомию. Все узлы должны быть подвергнуты гис­тологическому исследованию, но возможности срочному. При обнаружении рака операцию необходимо расширить (до суб­тотальной тиреоидэктомии) или подвергнуть больного повтор­ной операции в объеме субтотальной или тотальной тиреоидэк­томии.

При раке I—Ha стадий, когда диагноз установлен до опера­ции, а цитологическое (в сочетании с клиническими данными) исследование позволяет предполагать высокодифференцирован­ные формы рака (папиллярную, фолликулярную), показано радикальное хирургическое вмешательство — субтотальная тиреоидэктомия или гемитиреоидэктомия с удалением перешей­ка. Последняя операция может быть выполнена при ограничен­ном поражении одной доли (А. И. Пачес, Р. М. Пропп, 1971;Р. И. Вагнер, Е. А. Валдина, 1972; Е. С. Киселева, 1972, и др.). Взгляды о необходимости широкого оперативного вмешатель­ства в настоящее время большинством авторов не разделяются. При отсутствии пальпируемых регионарных лимфатических узлов (I—Па стадии) профилактическое удаление их большин­ство авторов также не выполняют.

Однако ревизию лимфатических узлов вдоль сосудистого пуч­ка шеи следует производить, и подозрительные или метастати­ческие узлы необходимо удалять в едином блоке (при стадии 2б).

При раке 116, III стадий целесообразно прибегать к комбини­рованному лечению. В первом этапе целесообразно проведение предоперационного облучения (дистанционная гамма-терапия на первичную опухоль и регионарные метастазы). Однако ряд авторов при высокодифференцированных опухолях этих стадий ограничивается хирургическим лечением, и лишь при нерадп-кальности оперативного вмешательства проводят послеопера­ционное облучение (Д. Н. Демидчик, 1975; Р. М. Пропп, 1977, и др.).

Оперативное вмешательство при распространенном раке щи­товидной железы (116, Ilia, III6 стадии) обычно заключается в полном удалении щитовидной железы (тиреоидэктомия) с одномоментным односторонним или двусторонним удалением регионарных лимфатических узлов. Удаление регионарных лим­фатических узлов может быть выполнено путем фаспиалыю-футлярного иссечения шейной клетчатки (с сохранением внут­ренней яремной вены и грудино-ключично-сосцевидной мышцы) (А. И. Пачес, Р. М. Пропп, Е. Г. Матякин, 1972), а при спая-нии узлов с яремной веной или мышцами — путем операции Крайла — удаления в одном блоке лимфатических узлов с внут­ренней яремной веной и грудино-ключично-сосцевидной мыш­цей (Р. И. Вагнер, 1963). Удаляют лимфатические узлы над­ключичной зоны, бокового треугольника шеи и расположенные вдоль внутренней яремной вены до заднего брюшка двубрюш­ной мышцы (подчелюстные и подбородочные узлы не удаля­ют). Следует обратить особое внимание на необходимость реви­зии и удаления клетчатки и лимфатических узлов паратрахеальной зоны и предгортанных, так как частота обнаружения метастазов в этих узлах достигает 37—47% (Е. С. Киселева, 1972; Р.М.Пропп, 1977).

При распространенных процессах, когда радикальное удале­ние опухоли и регионарных метастазов невозможно, целесооб­разно лечение начать с предоперационной лучевой терапии. Особенности расположения щитовидной железы создают слож­ные условия для подведения к очагу опухоли достаточных доз и затрудняют лучевую терапию. Правильному распределению.лучистой энергии мешает плечевой пояс, а близость легко ра­нимых органов (гортань, трахея, пищевод) может приводить к 'быстрому развитию лучевых реакций (отек гортани и трахеи, лерихондриты, эзофагит). Разработаны методики дистанцион­ной гамма-терапии (на аппаратах «Рокус», «Луч») с использо­ванием фигурных полей и многопольного облучения с экрани­рующими блоками (Е. С. Киселева, 1972; Hainan, 1964). В зону облучения при этом включаются переднебоковые отделы шеи, медиальная треть надключично-подключичных областей и пе-редневерхнее средостение. Очаговая доза при предоперацион­ном облучении должна быть в диапазоне 3000—5000 рад (в за­висимости от распространенности процесса, морфологической структуры опухоли, возраста больного и других факторов).

Когда опухоль вышла за пределы капсулы железы, прораста­ет соседние органы, и операция, при всей ее широте, не обес­печивает радикализма (отделение острым путем опухоли от трахеи с оставлением части опухоли, иссечение мышечной стенки пищевода, отделение острым путем лимфатических уз­лов от сонной артерии и др.) целесообразно проведение после­операционной лучевой терапии. Очаговые дозы при послеопера­ционной дистанционной гамма-терапии должны составлять 4000—6000 рад.

Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения злока­чественных опухолей щитовидной железы применяется лишь в случаях, при которых хирургический компонент комбинирован­ного лечения невыполним. Обычно используется дистанцион­ная гамма-терапия, при которой иногда наблюдаются положи­тельные результаты, хотя и паллиативные. Большую роль игра­ет лучевая терапия при лечении рецидивов и неудалимых мета­стазов. При проведении лучевой терапии в случаях стено­за трахеи целесообразно предварительно наложить трахеостому.

С 1942 г. при лечении рака щитовидной железы начал при­меняться ¹³¹I (Keston, 1942). В настоящее время этот метод используется главным образом при лечении множественных отдаленных метастазов (в легкие, кости, лимфатические узлы). Первым и необходимым условием для лечения ¹³¹! является подавление функции неизмененной щитовидной железы. Это достигается удалением первичной опухоли вместе с щитовид­ной железой (обязательная тиреоидэктомия), если метастазы в отдаленных органах выявлены до проводимого ранее лечения, или повторным оперативным вмешательством, при котором уда­ляют остатки щитовидной железы с рецидивными очагами опу­холи и доступные удалению регионарные метастазы.

Для подавления функции щитовидной железы применяются и массивные дозы ¹³¹I, но этот метод может повести к тяжелым лучевым реакциям со стороны кроветворной системы.

Вторым условием для применения радиоактивного йода является йодконцентрирующая способность опухолевой ткани что определяется на основании гистологической структуры опухоли. К опухолям, обладающим йодоконцентрирующей спо­собностью, обычно относятся высокодифференцированные фор­мы, сохранившие фолликулообразующую структуру (фоллику­лярные и некоторые паппллярные раки). Кроме знания гистологической формы опухоли, для определения йодоконцеп-трирующей способности важно и полосредстпеппое выявление поглощения ¹³¹! опухолью. Последнее определяется методом авторадиогистографии, сканированием и изучением количества изотопа, выводимого с мочой (менее 70% за трое суток).

При лечении применяется методика введения высоких разо­вых активностей ¹³¹! (75—100 мКи) с интервалом между вве­дениями в 3 мес (Е. С. Киселева, 1972), В интервалах назнача­ют заместительную гормонотерапию (тиреоидин, трийодтиронин).

При использовании ¹³¹! для лечения больных с множествен­ными метастазами рака щитовидной железы примерно у 60 % достигается стойкое и объективное улучшение (Е. П. Фалилее-ва, 1966; Е. С. Киселева, 1972). Наиболее эффективно приме­нение радиоактивного йода при множественных метастазах в легких.

Гормонотерапия рака щитовидной железы применяется при неоперабельных формах, рецидивах или метастазах, когда лече­ние другими методами невозможно. Метод разработан еще недостаточно, хотя первые сообщения о применении тиреоиди­на для лечения рака щитовидной железы появились еще в 1954 г. (Thomas). С 1957 г. Thomas систематически использует гормональные препараты при раке щитовидной железы. Он наблюдал остановку роста первичное опухоли, уменьшение в исчезновение метастазов, особенно в легких. Обычно применя­ется тиреоидин в больших дозах (2—3 г в сутки длительно в непрерывно) или трийодтиронин (в дозе 200—600 мкг в сут­ки). Указанные препараты не всегда хорошо переносятся: раз­виваются явления тиреотоксикоза (тахикардия, похуданпе, сла­бость, нервное возбуждение, токсический понос). Эти явления могут быть устранены или уменьшены симптоматическими средствами. Однако основные трудности при гормональном лечении возникают в связи с невозможностью точного опреде­ления содержания тиреоидстимулирующего гормона в крови, а следовательно, и в определении дозировок препаратов.

В 1961 г. Thomas сообщил о результатах лечения 35 больных (14 больным лечение проводилось профилактически). Из 21 больного, у которого лечение проводилось по поводу рециди­вов и метастазов, у 12 была достигнута стойкая ремиссия. В ОНЦ АМН СССР гормонотерапия применялась у 66 боль­ных с далеко зашедшими формами рака щитовидной железы. У 38 (61,3%) больных отмечена объективная ремиссия про­должительностью в несколько лет (Е. Ф. Лунькова» 1968).

Результаты лечения и прогноз. Результаты лечения при ра­ке щитовидной железы в значительной степени зависят от фор­мы опухоли. С. А. Холдин (1962) указывал, что, по материалам ЛОИ им. Н. Н. Петрова, живут более 10 лет около 25% лечив­шихся. Н. П. Малов (1966) сообщил, что из 416 больных 5 лет и более здоровы 26,2%. По данным Е. С. Киселевой (1970)^ пятилетнее излечение в целом достигается в 67% наблюдений. Результаты лечения лучше при высокодифференцированных формах. Так, при папиллярном и фолликулярном раке пятилет­няя выживаемость достигает 90—94,5% (Е. С. Киселева, 1971;

Р. М. Пропп, 1977). При опухолях менее дифференцированных (солидный рак с амилоидозом) пятилетняя выживаемость со­ставляет 84—81%. Низкодифференцированный рак щитовид­ной железы характеризуется неблагоприятным результатом. Более 75% больных погибают в первый год после лечения (Р. М. Пропп, 1977). При этих формах рака 5-летняя выжи­ваемость (при комбинированном лечении) составляет 29,6% (Е. С. Киселева, 1971), а при наличии регионарных метаста-вов — 6 % • В то же время при папиллярных формах рака щито­видной железы выявление регпонарных метастазов существен­но не влияет на результаты лечения.

При некоторых формах рака щитовидной железы даже с от­даленными метастазами лечение с применением ¹³¹! позволяет 10—23% больным пережить 5 лет и более.

При комбинированном лечении, по данным Pemberton, Port-man, Horn с соавт., Coholn, 10 лет живут около 30% леченых больных. Р. М. Пропп сообщила, что благоприятные результа-

ты наблюдались у 48,1% больных, из них более половины (24%) живы и здоровы более 10 лет.

Как видно, суммарные отдаленные результаты при лечении злокачественных опухолей щитовидной железы мало удовле­творительны. Однако они значительно разнятся в зависимости от формы опухоли и распространенности процесса. Так, при папиллярных формах рака отдаленные результаты значитель­но лучше, а при раке не паппллярного строения и особенно при малодпфференцированных формах — резко ухудшаются. При дифференцированных формах рака (папиллярные, фолликуляр­ные) пятилетнее выздоровление достигается у 84% больных, подвергшихся лечению даже при обнаружении регпонарных метастазов. В то же время при недифференцированных формах рака пятилетняя выживаемость отмечена у 38% больных, не имевших регионарных метастазов, и лишь у 6% с регионарны ми метастазами.