Особенности хирургической техники

Необходимый хирургический инструментарий. Излишне говорить о той роли, которую играет оснащенность инструментами в исходе оперативного вмешательства. Если для выполнения простых и расширенных радикальных вмешательств достаточно стандартного набора инструментов для операций на органах грудной клетки, то для выполнения комбинированной операции дополнительно могут потребоваться:

1) набор ангиохирургических инструментов;

2) набор инструментов для обработки костей;

3) атравматический шовный материал;

4) синтетическая ткань для аллопластики;

5) сосудистые протезы для вшивания в венозную и артериальную позицию.

Способы стернотомии и закрытия стернотомной раны. Если техника торакотомии и закрытия торакотомной раны общеизвестна и не вызывает трудностей, то вертикальная стернотомия, на наш взгляд, нуждается в кратком комментарии. Прежде всего, существуют разные инструменты для выполнения этого этапа.

Наиболее распространена стернотомия с помощью пилы Джигли, которая проводится специальным проводником или корнцангом через предварительно созданный копьевидными расширителями или другим инструментом канал в ретростернальном пространстве. Недостатками этого способа нам представляются:

1) травматизация костной ткани грудины и костного мозга зубцами пилы;

2) отсутствие возможности криволинейных и ломаных разрезов грудины.

Стернотомия при посредстве стернотома-долота Долиотти лишена вышеуказанных недостатков. Кроме того, частичная вертикальная стернотомия может быть выполнена только с помощью стернотома. При закрытии стернотомной раны важно обеспечить тщательное сопоставление и стабильность отломков грудины до их сращения, т.е. на срок 4-5 недель. Для достижения этой цели предложено большое количество способов, предусматривающих как различные способы стернотомии: криволинейную, «волнообразную», ступенчатую, ломаную и др., так и разнообразные способы фиксации отломков: периоссальный и трансоссальный шов, механический шов танталовыми скрепками, фиксация различными металлоконструкциями и компрессионными аппаратами (рис. 108).

А Б

Рис. 108. Дополнительная фиксация грудины металлическими пластинами с памятью.
А – проведение пластин; Б – фиксация к ребрам после согревания и расправления пластины.

Согласно опыту большинства торакальных хирургов, оптимальным инструментом для стернотомии представляется стернотом-долото Долиотти. Надежным способом фиксации отломков грудины мы считаем трансоссальный шов лавсановой нитью № 6-8 с применением инструментов для репозиции фрагментов грудины. Применение этой методики сводит развитие таких осложнений как остеомиелит грудины, лигатурные свищи грудины к минимуму.

Методика препаровки в средостении. Поскольку средостение являет собой средоточие жизненно важных органов, весьма важно препарировать и выделять находящиеся в нем образования, придерживаясь определенных правил.

1. Выполнять стернотомию необходимо на фоне пролонгированного выдоха больного, который должен быть обеспечен анестезиологом. Если до завершения стернотомии возникает необходимость осуществить вдох, проведение инструмента в этот момент следует приостановить. В противном случае возможно повреждение плевральных мешков, легких, перикарда и даже вскрытие камер сердца.

2. Прежде чем приступать к мобилизации опухоли, всегда следует осуществить ее биопсию и срочное гистологическое исследование, так как морфологический диагноз может влиять на объем операции. Медиастинальные лимфатические узлы также подлежат срочному исследованию в целях стадирования и определения оптимального объема вмешательства.

3. Рассекая и иссекая медиастинальную плевру, следует помнить, что в переднем средостении непосредственно под ней находятся диафрагмальные нервы, а в заднем - блуждающие. Те и другие следует по возможности сохранять, за исключением тех случаев, когда эти нервные стволы вовлечены в опухолевый инфильтрат. Повреждение диафрагмального нерва и даже случайное захватывание его в зажим ведет к параличу соответствующего купола диафрагмы, что связано с риском послеоперационной дыхательной недостаточности. Пересечение блуждающего нерва не связано с какими-либо серьезными опасностями, но попадание его в зажим или лигатуру может вызвать критическую брадикардию и гипотензию, способные привести к летальному исходу. В таких случаях следует либо немедленно снять ущемляющую лигатуру или инструмент, либо (если это невозможно или неэффективно) пересечь блуждающий нерв выше и ниже уровня ущемления.

4. Если опухоль интимно связана с перикардом, прежде чем предпринимать попытки отделить ее, целесообразно вскрыть перикард на интактном участке и убедиться в отсутствии прорастания миокарда. Если при этом выявляется инвазия перикарда, иссекать его также удобнее, начиная с интактного участка.

5. Прежде чем манипулировать на магистральных сосудах, необходимо выделить их по всей окружности дистальнее и проксимальнее участка прорастания или прирастания опухоли, чтобы иметь возможность немедленного временного гемостаза в случае повреждения стенки сосуда.

6. Верхнюю полую вену чаще всего приходится выделять интраперикардиально.

7. Отделяя образование от пищевода, важно сохранять как можно больше мышечного слоя его стенки. Препаровку облегчает введение толстого зонда в просвет пищевода. Следует стремиться сохранять блуждающие нервы, проходящие по стенкам пищевода.

8. Выделяя местнораспространенную злокачественную опухоль, следует воздерживаться от пересечения каких-либо органов, крупных сосудов, нервов до того момента, как опухолевый инфильтрат со всеми проросшими образованиями будет выделен со всех сторон и будет получен результат гистологического исследования. Только после этого можно принять окончательное решение относительно объема вмешательства.

Пренебрежение этими несложными правилами может привести к интраоперационным осложнениям и неблагоприятному исходу.

Особенности удаления отдельных видов опухолей и кист. Опухоли и кисты вилочковой железы, как уже отмечалось, требуют расширенной тимэктомии удаления тимуса вместе с клетчаткой переднего средостения. Ключевыми моментами операции являются выделение и обработка верхних и нижних полюсов тимуса (технически обычно удобнее начинать выделение с нижних полюсов) и вены Кениса, впадающей обыкновенно в левую плечеголовную вену.

Медиастинально-шейный зоб часто удается вывести в шейную рану, так как медиастинальная его часть не имеет своих сосудов. Если это не удается, проблему решает частичная вертикальная стернотомия. В остальном операция не отличается от обычной резекции щитовидной железы.

Особенности техники комбинированных вмешательств. Ограниченная резекция 1-2 ребер обычно не требует пластических процедур. Дефект удается закрыть местными тканями, флотация такого участка грудной стенки минимальна и не вызывает нарушений дыхания. После более обширного иссечения ребер и межреберных мышц создавшийся дефект, во избежание формирования клапана и возможной в связи с этим дыхательной недостаточности, следует закрыть либо мышечным лоскутом на ножке, либо синтетической заплатой (фиксируя ее к выше- и нижележащим ребрам), либо комбинацией алло- и аутопластики.

Дефект грудной стенки, создающийся после полной или частичной стернэктомии, закрывают мышечным лоскутом или большим сальником на ножке. Для формирования мышечного лоскута используют большую грудную или переднюю зубчатую мышцу, широчайшую мышцу спины или прямую мышцу живота. Медиастинальную и реберную плевру, вторично пораженную злокачественной опухолью, можно иссекать на любом протяжении, вплоть до тотальной плеврэктомии (последняя целесообразна в случае диссеминированного поражения имплантатами). Перикард также можно при необходимости иссечь на любом протяжении. Обширные дефекты перикарда, которые нельзя ни ушить из-за возможного сдавления сердца, ни оставить открытыми в связи с риском его вывиха, можно закрывать как аутомышцей на ножке (используя переднюю зубчатую, большую грудную или широчайшую мышцу спины), так и синтетической тканью или ксеноперикардом. Наша клиника располагает наблюдением пластики перикарда свободным мышечным лоскутом с хорошим непосредственным и отдаленным результатом.

Перевязка одной из плечеголовных вен после ее резекции не сопровождается стойкими нарушениями венозного оттока: системы противоположной плечеголовной, непарной и полунепарной вен в таких случаях обеспечивают венозный отток в достаточной мере, причем на момент операции этот коллатеральный отток обычно уже функционирует. Перевязка верхней полой или обеих плечеголовных вен в принципе допустима, так как не ведет к летальному исходу, но нежелательна, поскольку после этого явления венозного застоя в отдаленные сроки обычно полностью не компенсируются. По возможности резецированную верхнюю полую вену лучше протезировать.

Инфильтрированный опухолью купол диафрагмы также целесообразно иссечь в пределах здоровых тканей с последующей аутопластикой. После обширной резекции купола диафрагмы ожидать от него полноценной функции не приходится, поэтому восстановление купола имеет целью главным образом предотвращение миграции органов брюшной полости в полость плевры. Дефект правого купола диафрагмы может быть закрыт путем гепатопексии. Левый купол диафрагмы предпочтительно восстанавливать пластикой мышечным лоскутом на ножке, для чего могут быть использованы передняя зубчатая мышца или широчайшая мышца спины.

В случае инвазии стенки трахеи допустимо ее частичное иссечение по толщине без вскрытия просвета. Альтернативой является резекция трахеи с восстановлением ее тем или иным способом. Прорастание всех слоев стенки пищевода влечет за собой его резекцию с одномоментным или отсроченным восстановлением либо декомпрессивную операцию.

Date: 2015-10-18; view: 815; Нарушение авторских прав