Типы оперативных вмешательств

Открытые операции. До настоящего времени наиболее распространенным способом хирургического лечения опухолей и кист средостения остается их удаление путем большой полостной операции, которая обеспечивает хирургу наибольшую свободу действий, наиболее полноценную интраоперационную ревизию с использованием осмотра, пальпации и препаровки тканей. Открытым способом может быть удалено любое неинвазивное образование средостения, а при подозрении на инвазию этот подход является методом выбора.

Эндовидеохирургические вмешательства. В отношении доброкачественных опухолей и кист у традиционной полостной хирургии в последние годы появился серьезный конкурент - видеоторакоскопическая хирургия, все чаще применяемая не только для диагностики, но и для удаления некоторых образований средостения (рис. 105).

Наиболее весомым достоинством метода представляется минимальное нарушение биомеханики дыхания, особенно важное для пациентов с ограниченными резервами дыхания. Определенную роль играют и косметическое преимущество (рис. 106), и укорочение длительности пребывания пациентов в стационаре.

Часть образований средостения характеризуется доброкачественностью, бессимптомностью, технически они легко резектабельны, и для их удаления вполне приемлем малоинвазивный подход, который предоставляет видеоторакоскопия. Уже сейчас многие авторы предпочитают этот способ для удаления кист и некоторых доброкачественных опухолей средостения. Так, по данным Dmitriev и соавторов (1996), 50% видеоторакоскопий при этой патологии носят лечебный характер. В отношении злокачественных и инвазивных опухолей перспективы применения видеоторакоскопии выглядят скромнее.

Рис. 105. Этапы эндовидеохирургической тимомэктомии.

Рис. 106. Вид больной после видеоторакоскопической тимомэктомии. Экскурсии грудной клетки и движения рукой не ограничены.

К недостаткам видеоторакоскопической хирургии, помимо определенного ограничения свободы манипуляций хирурга, относят и ограниченность ревизии: мануальная пальпация невозможна, возможности диагностической препаровки ограничены, и определение истинных границ патологического очага зачастую весьма затруднено. В то же время иссечение злокачественного образования в пределах опухолевого поля чревато внутриплевральной контаминацией. Неоднократно описаны имплантаты злокачественных опухолей в грудной стенке в точках извлечения препаратов при торакоскопических вмешательствах, в том числе биопсии.

Этих недостатков лишена так называемая миниторакотомия с видеоподдержкой промежуточный вариант между торакотомией и торакоскопией, все чаще применяемый для удаления образований средостения. Однако для выполнения комбинированной операции или технически трудной препаровки органов средостения возможности такой техники недостаточны. В ближайшем будущем видеоторакоскопия и миниторакотомия с видеоподдержкой вероятно станут методами выбора в хирургии большинства медиастинальных кист и небольших доброкачественных новообразований. Выполнение этим способом более обширных вмешательств потребовало бы значительного усовершенствования визуализирующей аппаратуры, инструментария и хирургической техники; по-видимому, это дело более или менее отдаленного будущего.

Малые оперативные вмешательства. При наличии доброкачественного образования средостения на фоне противопоказаний к обширным хирургическим вмешательствам удачным выходом из положения могут быть малые операции:

1) трансторакальная пункция кисты с дренированием ее содержимого и последующим введением склерозирующих препаратов;

2) трансторакальная ультразвуковая аспирация солидного образования.

Итак, стандартным типом оперативного вмешательства по поводу опухолей и кист средостения остается их открытое удаление. Кисты и небольшие доброкачественные опухоли могут быть удалены путем видеоторакоскопии или миниторакотомии с видеоподдержкой. Кисты средостения у соматически отягощенных пациентов могут быть дренированы и затем химически склерозированы пункционным способом, а опухоли устранены или, по меньшей мере, существенно редуцированы ультразвуковой аспирацией.

Date: 2015-10-18; view: 558; Нарушение авторских прав