Выбор объема операции

В зависимости от объема оперативного вмешательства по поводу новообразований средостения можно выделить следующие виды операций:

1) простое радикальное удаление образования;

2) расширенное радикальное удаление образования;

3) комбинированное радикальное удаление образования;

4) декомпрессия средостения;

5) эксплоративное вмешательство.

Простая радикальная операция. Это удаление только самого образования без резекции окружающих структур. Такое вмешательство показано при всех доброкачественных опухолях и кистах средостения, за исключением образований вилочковой железы, а также при злокачественных опухолях, не прорастающих окружающие анатомические структуры и не склонных к лимфогенному метастазированию. Такие операции обычно хорошо переносятся больными, так как удаляется только "лишняя", так сказать, структура, тогда как все органы остаются неповрежденными.

Расширенное радикальное вмешательство. Предусматривает удаление образования вместе с иссечением определенных структур средостения: жировой клетчатки и лимфатических узлов. Расширенные операции показаны в случае злокачественных опухолей, не прорастающих органы и структуры средостения, но склонных к лимфогенному метастазированию. Кроме того, при любых образованиях, исходящих из тимуса, независимо от их гистологической структуры, показана расширенная тимэктомия - удаление всей вилочковой железы единым блоком с жировой клетчаткой переднего средостения. У 30-35% людей в жировой клетчатке переднего средостения содержатся диссеминированные аберрантные островки ткани вилочковой железы, и сохранение их сопряжено с возможностью рецидива опухоли или кисты их этих аберрантных тимоцитов. Поэтому простая тимэктомия и еще более консервативные тимомэктомия и цистэктомия не могут считаться достаточно радикальными вмешательствами для какого бы то ни было тимогенного образования.

Комбинированное вмешательство. Это полное удаление инвазивной опухоли с резекцией всех вторично пораженных органов и структур грудной клетки в пределах здоровых тканей. Современные технологии хирургии и анестезиологии делают возможным выполнение широкого спектра таких вмешательств: резекции плевры, легких, перикарда, грудной стенки, диафрагмы, крупных сосудов, пищевода, трахеи. Такие вмешательства обоснованы при всех местнораспространенных злокачественных опухолях средостения, за исключением высокочувствительных к химиолучевой терапии.

Декомпрессия средостения. Нерадикальное вмешательство, которое заключается в удалении возможно большей массы опухоли, но, как правило, без резекции вторично пораженных ею органов. Остающиеся после такого вмешательства участки опухолевой ткани в таких случаях прошивают металлическими скрепками, создавая тем самым "мишени" для послеоперационной лучевой терапии. Декомпрессия средостения показана:

1) во всех случаях, когда обширное прорастание опухолью окружающих структур делает невозможным комбинированное радикальное удаление;

2) в случае, если опухоль, прорастающая окружающие структуры, при срочном гистологическом исследовании диагностируется как высокочувствительная к химиолучевой терапии (лимфомы, дисгерминомы).

Пациенты нередко переносят такие операции так же легко, как простые радикальные по тем же причинам, а также потому, что иссечение большей части злокачественной опухоли:

1) немедленно и полностью устраняет компрессию органов средостения;

2) значительно редуцирует источник специфической опухолевой интоксикации.

Несомненным достоинством декомпрессивных операций является также обеспечение большого количества патологического материала для морфологических, иммунологических и других исследований, а также для осуществления биологических методов лечения. Под эксплоративной, или диагностической, операцией понимают оперативное вмешательство, ограниченное интраоперационной ревизией и биопсией образования. Такой подход все еще практикуется во многих лечебных учреждениях, когда, вопреки данным дооперационного обследования, после торако- или стернотомии выясняется, что радикальное вмешательство неосуществимо.

Эксплорация не только не улучшает состояния пациента, но в ряде случаев отягощает его за счет нарастания медиастинальной компрессии в раннем послеоперационном периоде. Опыт показывает, что подобные вмешательства, предпринимаемые, как правило, на фоне уже имеющегося синдрома медиастинальной компрессии, сопровождаются значительно более высокой послеоперационной летальностью, чем декомпрессивные. В связи с этими обстоятельствами эксплоративные вмешательства считаются противопоказанными при всех новообразованиях средостения с явлениями или угрозой медиастинальной компрессии.

В таблице 7 представлены основные принципы выбора объема операции при новообразованиях средостения.