Хирургическое лечение

1. Любое образование средостения может оказаться злокачественным, и консервативная тактика при отсутствии надежного морфологического подтверждения диагноза может привести к инвазии жизненно важных органов и структур, что резко ухудшает прогноз. При этом единственным, безусловно надежным способом морфологической диагностики остается исследование операционного препарата. Другие, даже самые современные, методы морфологической диагностики не обеспечивают полной уверенности в диагнозе.

2. Любой как злокачественный, так и доброкачественный объемный процесс в замкнутом пространстве средостения, изобилующем жизненно важными органами, заключает в себе потенциальную угрозу опасных для жизни осложнений.

Основываясь на вышеизложенных обстоятельствах, на предлагаемых в литературе рекомендациях и на опыте нашей клиники, мы считаем показаниями к хирургическому лечению:

1) все локальные и местнораспространенные образования средостения, за исключением медиастинальных лимфом;

2) все образования средостения, гистологический диагноз которых не удалось уточнить морфологическими методами диагностики;

3) злокачественные опухоли средостения с отдаленными метастазами, осложненные синдромом медиастинальной компрессии.

Существует распространенное мнение о том, что бессимптомные кисты и другие доброкачественные образования средостения якобы совершенно безвредны и поэтому подлежат не оперативному лечению, а только наблюдению. Мы не можем согласиться с этим консервативным подходом, поскольку кисты и доброкачественные опухоли немногим менее опасны в отношении синдрома компрессии органов средостения, чем злокачественные новообразования. В литературе имеется большое количество сообщений обо всех вариантах синдрома медиастинальной компрессии (вплоть до критической компрессии дыхательных путей), обусловленных доброкачественной патологией.

Таким образом, и в этих случаях оперативное вмешательство показано и оправдано. При наличии периферических метастазов или имплантатов неосложненной опухоли средостения целесообразно начать с эксцизионной периферической биопсии. Выявленная таким образом генерализованная лимфома при отсутствии медиастинальной компрессии однозначно подлежит химиолучевой терапии. Тактика в отношении других генерализованных злокачественных опухолей не столь определенна и в значительной мере зависит от локализации, количества и размеров отдаленных метастазов (имплантатов).

Проблема лечения локализованных медиастинальных лимфопролиферативных заболеваний в настоящее время представляется неоднозначной. Господствующая в мире концепция утверждает, что лимфомы, будучи системными заболеваниями, не поддаются хирургическому лечению, а поскольку они высокочувствительны к химиолучевой терапии, то попытки их удаления противопоказаны. Вместе с тем, в последнее время все чаще приходится видеть сообщения о низкой эффективности химиолучевой терапии у части пациентов с лимфомами.

Кроме того, лимфомы нередко отличаются быстрыми темпами роста. Период удвоения массы объема может иногда составлять несколько дней и, как следствие, чреват всеми возможными вариантами синдрома медиастинальной компрессии, включая компрессию дыхательных путей с тяжелой дыхательной недостаточностью. Описаны также тромбозы крупных вен и тромбоэмболические осложнения на фоне химиолучевой терапии медиастинальных лимфом.

Аналитические работы последних лет убеждают, что хирургическое вмешательство при локализованных медиастинальных лимфомах, с одной стороны, во многих случаях неизбежно, а с другой - целесообразно. Не претендуя на излечение лимфопролиферативного заболевания, хирургическое вмешательство имеет ряд несомненных преимуществ:

1) полное одномоментное устранение компрессии органов средостения;

2) элиминация источника специфической интоксикации;

3) облегчение задач последующей химиолучевой терапии за счет циторедукции;

4) предоставление патологического материала в количестве, достаточном для любых исследований.

Таким образом, нам представляется, что и в случае локализованной медиастинальной лимфомы хирургическое вмешательство может быть выгодным для пациента, при условии точного выбора объема операции и минимального риска. В особенности это справедливо при неуверенности в дооперационной морфологической диагностике, ибо современный подход к лечению лимфопролиферативных заболеваний требует обязательного гистологического диагноза.