Осложнения, вызываемые опухолями средостения

Синдром компрессии органов средостения. Частота данного синдрома составляет 27-39%. Клинические варианты синдрома компрессии органов средостения заслуживают отдельного рассмотрения (табл. 5).

Таблица 5

Клинические варианты синдрома компрессии при опухолях и кистах средостения

Синдром верхней полой вены (ВПВ) - самый частый вариант медиастинальной компрессии. Наиболее уязвимые для компрессии структуры верхнего отдела переднего средостения плечеголовные и верхняя полая вены (рис. 87).

Рис. 87. Сдавление верхней полой вены опухолью средостения. Спиральный томограф с контрастированием.

Артериальные сосуды благодаря сравнительно высокому внутреннему давлению и более мощной стенке гораздо более устойчивы к сдавливанию извне, хотя у части больных наблюдается инвазия их стенки злокачественными опухолями.

Симптомокомплекс, формирующийся в результате окклюзии ВПВ и ее притоков, включает (рис. 88) цианоз кожи головы, лица, шеи, верхних конечностей, верхней половины туловища; отечность мягких тканей этой же зоны, более заметную на лице и верхних конечностях; расширенные и напряженные вены шеи и верхних конечностей; усиление рисунка и расширение подкожных вен грудной стенки, иногда с формированием подобия caput Medusae; повышенное давление в системе верхней полой вены при нормальном давлении в системе нижней полой вены.

В начальной фазе развития синдрома верхней полой вены или в тех случаях, когда окклюзия сосудов развивается медленно и венозный отток успевает большей частью компенсироваться за счет коллатерального (через системы непарной, полунепарной и позвоночных вен), вышеупомянутые признаки могут отсутствовать, особенно в дневное время, когда пациент активен и пребывает в вертикальном положении. Однако при целенаправленном сборе анамнеза удается выяснить, что по утрам, после длительного пребывания в горизонтальном положении, у таких больных отмечаются преходящие отеки лица и верхних конечностей. Такие жалобы всегда должны настораживать в отношении синдрома медиастинальной компрессии, обусловленного образованием средостения, что имеет особенное значение, когда пациенту предстоит общая анестезия по какому бы то ни было поводу.

А

Б

Рис. 88. Вид больных с опухолью верхнего средостения. А - отек и цианоз лица, заметна инъекция конъюнктивы; Б - расширение подкожных вен при синдроме верхней полой вены.

Окклюзия и инвазия крупных вен нередко осложняется их тромбозом дистальнее уровня окклюзии или в месте инвазии. Если при этом окклюзия вены проксимальнее уровня тромбоза неполная, то это чревато тромбоэмболиями в системе легочных артерий, что представляет непосредственную угрозу жизни.

Компрессия дыхательных путей. Это осложнение является наиболее драматичным осложнением опухолей средостения, ставящее перед хирургом и анестезиологом-реаниматологом наиболее сложные тактические вопросы. Угроза компрессии дыхательных путей исходит в основном со стороны образований среднего и верхнего отдела переднего средостения (рис. 89). Однако описаны наблюдения сдавления трахеи образованиями заднего средостения.

Традиционная искусственная вентиляция в случае компрессии дыхательных путей часто оказывается неэффективной, а общая анестезия, необходимая для устранения компрессии дыхательных путей хирургическими методами, крайне рискованна. Именно это осложнение чаще всего ведет к неблагоприятным результатам хирургического лечения образований средостения.

Клинически компрессия трахеи проявляется стридорозным дыханием и дыхательной недостаточностью различной степени выраженности. Последняя зависит не только от степени окклюзии дыхательных путей, но и от фоновой патологии системы дыхания и сердечно-сосудистой системы, их компенсаторных возможностей. Ни наличие, ни выраженность одышки у таких больных не соответствуют степени компрессии, за исключением одного симптома ортопноэ, который, по-видимому, и следует считать главным клиническим ориентиром.

Рис. 89. Тимома сдавливает левый главный бронх.

Что касается исследования функции внешнего дыхания, то его результаты необходимо оценивать в комплексе с данными всех прочих исследований, начиная с физикальных. Так, критическое снижение показателей внешнего дыхания может наблюдаться и при умеренной (менее 50% просвета) компрессии трахеи за счет сдавливания главных бронхов или легкого (легких) в целом. Весьма важно оценить и степень влияния фоновой патологии.

Возможен редуцированный вариант синдрома компрессии дыхательных путей: окклюзия крупного бронха (например, долевого), не приводя к значительному нарушению внешнего дыхания, вызывает рецидивирующие воспалительные процессы в соответствующем отделе легкого за счет нарушения его вентиляции и дренажа.

Другие варианты компрессионного синдрома. Один из нередких клинических вариантов синдрома медиастинальной компрессии - дисфагия вследствие сдавления пищевода. У ряда больных наблюдаются дисфония, дисфункция надгортанника за счет вовлечения возвратных гортанных нервов.

Описан стойкий пилороспазм, вызванный компрессией блуждающих нервов образованием верхнего отдела заднего средостения и потребовавший гастроэнтеростомии. В случае большого образования нижних отделов средостения возможна компрессия и

дислокация сердца; клинико-гемодинамическая картина в подобных случаях напоминает таковую при сдавливающем перикардите.

Прочие осложнения. Из редких осложнений описаны прорывы кистозных образований средостения в полости плевры, бронхи и легкое, кровотечения из кист в средостение и плевральную полость. Необходимо особо подчеркнуть, что, вопреки распространенному мнению, все вышеперечисленные осложнения, включая синдром медиастинальной компрессии и самый драматичный его вариант - компрессию дыхательных путей, отнюдь не являются привилегией злокачественных или инвазивных опухолей средостения, но неоднократно описаны при тератомах, кистах и других доброкачественных новообразованиях крупных размеров.