I. Врожденные кисты средостения

Это весьма разнообразная как морфологически, так и по своей локализации группа новообразований. Обычно в средостении выявляются следующие виды кист:

1) кисты тимуса обычно локализуются в верхнем отделе переднего средостения;

2) кисты перикарда и их разновидности – дивертикулы, обычно располагаются в нижнем отделе переднего средостения в кардиодиафрагмальных углах;

3) бронхогенные и энтерогенные кисты чаще в заднем и среднем средостении;

4) дермоидные кисты и тератомы обычно в переднем средостении;

5) кисты щитовидной железы обычно в среднем средостении, верхних отделах переднего и заднего средостения.

1. Целомические кисты и дивертикулы перикарда. Полые тонкостенные образования, по строению напоминающие перикард, возникают в результате порока развития. Целомические кисты и дивертикулы перикарда являются довольно редкими заболеваниями: выявляются у 3,3-14,2% больных, оперированных по поводу медиастинальных новообразований. Целомические кисты перикарда обнаруживаются у лиц обоего пола в возрасте от 30 до 50 лет. Наиболее часто кисты перикарда локализуются в переднем средостении справа.

По классификации Н.Г.Батищева (1967) выделяются следующие кисты и дивертикулы перикарда.

I. По строению (однокамерные и многокамерные кисты):

1) кисты, сообщающиеся с полостью перикарда;

2) кисты, связанные с перикардом ножкой или плоскостным сращением;

3) отшнуровавшиеся кисты.

II. По локализации:

1) в правом кардио-диафрагмальном углу;

2) в левом кардио-диафрагмальном углу;

3) в переднем средостении на уровне основания сердца;

4) в других отделах средостения.

Диаметр целомических кист перикарда колеблется от 3 до 20 см и более. Стенка целомических кист и дивертикулов перикарда как правило бывает прозрачной, тонкой, фиброзной. Наружная поверхность кист гладкая, серого или серовато-желтого цвета. В стенке кисты выявляются тонкие сосуды, расположенные в виде сетки. Содержимое кисты обычно бывает прозрачным, бесцветным или соломенно-желтым.

Основу стенки кист составляет волокнистая соединительная ткань, пронизанная эластическими волокнами. Внутренняя их поверхность выстлана плоским или кубическим мезотелием. Наружный слой стенки представлен богато васкуляризированной рыхлой соединительной тканью с включениями жировых клеток. Толщина стенок кист очень незначительная и обычно не превышает толщины писчей бумаги.

Клиническая картина целомических кист перикарда отличается скудностью симптоматики. Чаще всего больные жалуются на боли, интенсивность которых нарастает с увеличением размеров образования. При сообщении полости кисты с полостью перикарда (дивертикул перикарда) отмечаются периодические боли в области сердца, иногда носящие стенокардический характер. Возможна одышка при физической нагрузке, кашель с отделением мокроты.

Течение целомических кист перикарда гладкое, часто бессимптомное. Лишь в отдельных случаях оно может быть осложненным (например, провыв содержимого кисты перикарда в бронх, разрывы и нагноения кист средостения).

2. Бронхогенные кисты характеризуются общностью строения стенок со стенками дыхательных путей, чему обязаны своим названием. Они встречаются наиболее часто среди кист, происходящих из передней кишки. Частота бронхогенных кист по отношению к другим новообразованиям средостения не очень велика. В среднем составляют 4-4,5% от всех оперированных по поводу новообразований средостения. Бронхогенные кисты встречаются несколько чаще среди мужчин, во всех возрастных группах. Наиболее часто кисты локализуются в верхних отделах заднего средостения справа.

По локализации бронхогенные кисты подразделяют на 4 группы (Степанов Э.А., 1961):

1) паратрахеобронхиальные (паратрахеальные, бифуркационные, корневые);

2) параперикардиальные;

3) парапищеводные (околопищеводные, интрамуральные);

4) отшнуровавшиеся кисты, объединяющие кисты с необычной локализацией.

Бронхогенные кисты бывают овоидной, реже неправильно шаровидной формы за счет возможных выбуханий стенки в отдельных участках (рис. 86). Размеры кист чаще большие, до 7-10 см в диаметре. Бронхогенные кисты, за редким исключением, однокамерные. Стенка кист неравномерна по толщине, имеет гладкую блестящую внутреннюю поверхность. Содержимое кист представлено прозрачной или мутноватой желатинозной, вязкой массой, которая может нагнаиваться (при наличии связи между кистой и бронхиальным деревом).

Рис. 86. Бронхиальная киста. Торакоскопическая картина.

Микроскопически в стенке бронхогенных кист может содержаться какая-либо одна ткань, характерная для трахеи и бронхов, или же все ткани, составляющие стенку (многоядерный цилиндрический эпителий, нередко реснитчатый, рыхлая соединительная ткань, содержащая слизистые железы, гиалиновый хрящ и гладкие мышцы). Наряду с указанными тканями в стенке бронхиальных кист выявляются нервные волокна, сосуды и элементы жировой ткани.

Наиболее яркая клиническая картина наблюдается в группе паратрахеобронхиальных кист. Соседство кист с бифуркацией трахеи вызывает надсадный кашель, одышку, дисфагию даже при малых размерах. Нередко больных беспокоят боли в задних отделах соответствующей половины грудной клетки. Клинические проявления болезни могут быть также обусловлены развитием воспалительных процессов в кисте, внезапным прорывом ее содержимого в дыхательные пути или различные органы, при сообщении полости кисты с бронхиальным деревом у больных возможны кровохаркания. Если киста одновременно прорывается в бронх и в плевральную полость, то развивается бронхоплевральный свищ и пневмоторакс.

3. Энтерогенные кисты. Включают врожденные кисты средостения, строение стенок которых напоминает строение стенок пищеварительного тракта. Медиастинальные энтерокистомы встречаются гораздо реже бронхиальных. Частота их среди различных новообразований средостения, по данным различных авторов, колеблется от 0,7 до 5%. Чаще встречаются у мальчиков до 2 лет. Характерна локализация энтерокистом в заднем средостении. Энтерокистомы образуются в эмбриональном периоде развития из первичной кишки зародыша. В зависимости от степени сходства их строения с различными отделами пищеварительного тракта принято выделять: 1) пищеводные, 2) желудочные и 3) кишечные кисты.

Желудочные кисты чаще встречаются у детей, локализуются преимущественно в задне-нижнем отделе средостения, справа от позвоночника. Кисты эти разнообразны по форме (шаровидные, овоидные, грушевидные) и величине. Желудочные кисты, как правило, однокамерные, с мутноватым слизевидным содержимым. Они плотно сращены с окружающими тканями.

Кишечные кисты сходны по строению со стенкой кишки. Они относятся к наиболее редким кистам средостения, имеют однокамерное строение. Пищеводные кисты в литературе почти не освещены и встречаются крайне редко.

Наиболее частыми клиническими симптомами энтерокистом средостения является кашель, одышка, цианоз, тахикардия, боли в груди, дисфагия и недомогание. Сдавление сосудов растущей кистой довольно рано приводит к различным нарушениям сердечной деятельности. Довольно часто при энтерокситомах развиваются различные по тяжести, порой угрожающие жизни осложнения. Наиболее опасные среди них: прорыв кисты в трахею, бронх или в плевральную полость, пенетрация язв слизистой кисты в позвоночник и пищевод. С развитием осложнений могут возникнуть кровохаркание, эмпиема, частые пневмонии и лихорадка, бронхоэктазии.

Рентгенологически энтерокистомы проявляются неправильно-округлым или овоидным образованием с вертикальным расположением длинного диаметра его. Энтерокистомы чаще располагаются в среднем и нижнем отделах заднего средостения. Контуры тени энтерокистом нечеткие.

4. Редкие формы врожденных кист. К редким формам относят: