I. Органоспецифические опухоли вилочковой железы

1. Тимомы. Наиболее часто встречающиеся опухоли средостения, составляющие 10-20% всех его новообразований. Для них типична локализация в верхнем отделе переднего средостения (рис. 78), хотя неоднократно описаны тимомы и в других его отделах, что обусловлено аберрантной локализацией тимоцитов.

Это своеобразные опухоли, к которым не применимы привычные понятия злокачественности и доброкачественности. Все они могут быть инвазивными или неинвазивными, причем эта важнейшая онкологическая характеристика определяется не морфологом, а хирургом во время операции.

Рис. 77. Классификация опухолей вилочковой железы.

Примерно в 2/3 наблюдений опухоли представляют собой солитарный узел, расположенный в нижних отделах или в центре долей вилочковой железы, но у 1/3 больных наблюдается мультицентрический рост опухоли, в основном в виде двух, реже – трех узлов, причем в разных участках органа.

Рис. 78. Тимома передне-верхнего отдела средостения в виде округлой солитарной опухоли, примыкающей к грудине. Компьютерная томография.

В преобладающем большинстве случаев тимома представляет собой образование округлой или овальной формы (рис. 78), ограниченное фиброзной капсулой неравномерной толщины. Полностью инкапсулированная тимома имеет гладкую или слегка бугристую поверхность. Капсула часто содержит макроскопически заметные

участки кальцификации. Величина узлов варьирует от микроскопических до 20 см, а в случаях с выраженным инвазивным ростом опухоль может занимать все средостение, вес опухоли в большинстве случаев варьирует в пределах 150-300 г.

Консистенция опухолей от мягкой до плотно-эластичной. Небольшие инкапсулированные узлы имеют как правило более плотную консистенцию, в отдельных случаях хрящевидную.

Вид тимом на разрезе различный, ткань опухоли серо-розового цвета, с мелкими кистами, плотными серыми прослойками, реже – слоистая, или с очагами бурого, желтого или черного цвета (рис. 79).

Рис. 79. Внешний вид тимомы на разрезе

Фиброзные прослойки, разделяющие основной узел на узлы и дольки различной величины, являются одним из самых характерных макроскопических признаков тимомы. Не менее характерным признаком является наличие кистозных полостей, чаще небольших размеров. Эти полости заполнены бесцветной или слегка желтоватой жидкостью. В крупных тимомах кистообразование связано с дистрофическими изменениями, в таких кистах могут обнаруживаться свертки крови или детрит различного происхождения. В подобных случаях также часто обнаруживаются очаги кальцификации.

В отдельных случаях целостность фиброзной капсулы тимомы может нарушаться, в тех участках, где капсула отсутствует, опухоль интимно спаяна с прилежащими тканями за счет инвазивного роста новообразования. Характер роста опухоли оказывает существенное влияние на прогноз, так как даже хорошо дифференцированные тимомы, инфильтрирующие капсулу, склонны к рецидивированию и иногда к внутриторакальному метастазированию.

По классификации, предложенной Monden Y. (1984), различают четыре стадии инвазии тимом:

1) полностью инкапсулированная опухоль без инвазии капсулы;

2) инвазия элементов опухоли в капсулу, окружающую жировую клетчатку и/или медиастинальную плевру;

3) инвазия элементов опухоли в прилежащие органы: легкое, перикард, крупные сосуды;

4) плевральная или перикардиальная дессиминация опухоли, интраторакальные органные метастазы.

Более поздняя классификация Американского ракового общества объединяет две последние степени инвазии в одну. Инвазивные тимомы (рис. 80) могут давать лимфогенное метастазирование, после удаления нередко рецидивируют в средостении, реже дают метастазы в других анатомических областях, причем обычно в мягких тканях. Еще реже наблюдается гематогенная диссеминация по паренхиматозным органам и костям скелета.

Рис. 80. Внешний вид инвазивной тимомы.

По морфологической структуретимомы классифицируются как.

1. Светлоклеточные:

а) с кортикально-клеточной дифференцировкой;

б) с медуллярно-клеточной дифференцировкой.

2. Темноклеточные:

а) с кортикально-клеточной дифференцировкой,

б) с медуллярно-клеточной дифференцировкой.

3. Смешанноклеточные (из светлых и темных клеток)

Данная классификация основана на следующих критериях:

тимомой является опухоль вилочковой железы, состоящая из двух компонентов: эпителиального (опухолевые клетки без или с минимальной атипией) и

лимфоидного (не подвергающиеся опухолевой трансформации, обычные для вилочковой железы Т-лимфоциты на разных этапах созревания);

· варианты тимом выделяются на основании светооптического и/или ультраструктурного сходства эпителиальных клеток с кортикальными или медуллярными эпителиальными клетками неизмененной вилочковой железы;

· учитывается гормональная активность тимом, косвенным признаком которой является состояние сохранившейся ткани вилочковой железы;

· используются результаты клинико-морфологического анализа, выявившего связь между выделенными вариантами тимом, их клиническим проявлением и степенью злокачественности.

Светлоклеточные тимомы составляют около 60% (50% - инвазивные). Смешанноклеточные тимомы - 38% (50% - инвазивные). Темноклеточные тимомы составляют лишь 2% наблюдений, а инвазии среди них не наблюдалось.

Исходя из гистогенеза эпителиальных клеток опухоли, выделяют кортикальноклеточные, медуллярноклеточные и смешанноклеточные тимомы. Медуллярноклеточные тимомы в большинстве своем являются доброкачественными и могут быть причиной иммунных дефицитов с гипогамма-глобулинемией, гипопластической анемией. Кортикальноклеточные тимомы отличаются агрессивным течением, сопровождаются развитием аутоиммунных заболеваний, прежде всего миастении.

На основании последней гистологической классификации, предложенной ВОЗ в 1999 году, тимомы подразделяют на тип А и В на основании их гистологической и иммунофенотипической близости к клеткам кортикального или медуллярного слоев тимуса. В классификации ВОЗ разработанные гистологические типы обозначены буквенными индексами:

· тип А - медулярноклеточная тимома,

· тип АВ - смешанноклеточная тимома,

· тип В1 – тимома преимущественного кортикального типа,

· тип В2 – кортикальноклеточная тимома,

· тип В3 - высокодифференцированная карцинома,

· тип С - соответствует недифференцированным карциномам.

Преимущество новой классификации состоит в том, что выделенные варианты строения тимом сильно коррелируют с прогнозом заболевания, что помогает выбрать правильную тактику лечения. Так, например B2 и B3 опухоли отличаются агрессивным течением, инвазивностью и высокой вероятностью рецидивов при сравнении с опухолями типов A, AB и B1. Последние отличаются доброкачественным течением, протекают бессимптомно и сочетаются с иммунным дефицитом. Кроме этого, тимомам типов A, AB и B1 свойственна полная резектабельность, в отличие от типов B2 и B3.

По клинической симптоматикеможно выделить три группы больных:

1) с бессимптомно протекающей тимомой;

2) с наличием клинических признаков синдрома сдавления соседних органов;

3) с сопутствующими синдромами или с сочетанием синдрома сдавления и сопутствующих синдромов.

Другая важнейшая клиническая характеристика тимом - их возможная связь с миастеническим синдромом, в зависимости от чего их делят на миастенические и немиастенические. Этот признак имеет первостепенное прогностическое значение: если больные с инвазивными немиастеническими тимомами гибнут в основном от рецидивной опухолевой инвазии, то пациенты с миастеническими тимомами - от прогрессирования миастенической симптоматики.

Сопутствующие синдромы в виде аутоиммунных заболеваний сопровождают 40% опухолей тимуса. Наиболее часто наблюдается генерализованная миастения, реже – другие аутоиммунные заболевания, в частности системная красная волчанка, дерматомиозит, системная склеродермия, идиопатическая болезнь Аддисона, диффузный токсический зоб, гемолитическая анемия. Частота опухолей вилочковой железы у больных генерализованной миастенией составляет 10-20%. Несомненно, что развитие заболевания в большинстве случаев связано с опухолями вилочковой железы. На это указывает их необычайно высокая частота при генерализованной миастении, повышение титра аутоантител к антигенам мышечных клеток и ацетилхолиновым рецепторам у больных с тимомами, даже без клинических проявлений заболевания, положительный эффект операции тимэктом. Иногда генерализованная миастения может развиваться при неопухолевом поражении вилочковой железы, а опухоль возникнуть уже в ходе болезни.

Генерализованная миастения (Myasthenia gravis) – органонеспецифическое аутоиммунное заболевание из группы антительных болезней рецепторов, клинически проявляющееся слабостью и патологической утомляемостью разных групп поперечно-полосатых мышц. Частота генерализованной миастении в популяции составляет 0,1 на 1000 человек, соотношение мужчин и женщин 1:2, средний возраст 30-40 лет. Патогенез генерализованной миастении связан с аутоантителами к ацетилхолиновым рецепторам – гетерогенной группой поликлональных аутоантител классов IgG, реже IgM или IgA, способных блокировать, повреждать или ускорять деградацию ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны нервно-мышечных синапсов поперечно-полосатых мышц, что нарушает нервно-мышечную передачу.

Патологические изменения в вилочковой железе, согласно литературным данным, при генерализованной миастении отмечаются у 90-100% больных. Сопоставление результатов детального морфологического исследования вилочковой железы с клинико-иммунологическими показателями позволили выделить две формы генерализованной миастении при неопухолевом поражении этого органа:

1-я форма генерализованной миастении характеризуется гиперпродукцией тимических гормонов, гиперплазией или возрастной нормой объема истинной паренхимы вилочковой железы, чаще встречается у детей и женщин;

2-я форма – дефицитом тимических гормонов и атрофией истинной паренхимы вилочковой железы, встречается главным образом у взрослых больных.

Симптоматология миастении многообразна и выраженность миастенических расстройств различна у каждого индивидуума. Общим и классическим симптомом для всех больных является мышечная слабость и патологическая утомляемость, которая приводит к псевдопаралитическому состоянию отдельных мышечных групп либо мускулатуры в целом. Специфическая особенность утомления характеризуется исчезновением ее после отдыха и введения антихолинэстеразных препаратов. Наиболее частым начальным проявление миастении является птоз, диплопия, ограничение подвижности глазных яблок. Поражение мимической мускулатуры проявляется амимией либо гипомимией. Нередко встречается слабость жевательных мышц и отвисание нижней челюсти. Наиболее патогномоничными для миастении являются бульбарные нарушения – расстройства фонации, артикуляции, акта глотания. При тяжелых формах миастении и в терминальных стадиях поражается дыхательная мускулатура, что приводит к асфиксии. Со стороны опорно-двигательного аппарата описаны нарушения походки, выраженная мышечная слабость в конечностях, которая затрудняет обычные для больного процедуры.

Удаление тимуса ведет к частичной или полной ремиссии Myasthenia gravis, подтвержденной уменьшением или прекращением медикаментозной терапии у 60-80% пациентов.

2. Рак вилочковой железы. К органоспецифическим опухолям также относится рак вилочковой железы. В группу раков вилочковой железы входят опухоли из эпителиальных клеток, потерявшие признаки органоспецифичности. Все эти новообразования характеризуются обычными признаками злокачественности: выраженной анаплазией клеток, их полиморфизмом, большим количеством митозов. Большинство из них отличаются быстрым ростом, прорастают в окружающие органы, дают имплантанты по плевре и перикарду, метастазируют. В вилочковой железе встречаются различные варианты плоскоклеточного рака, аденокарциномы, недифференцированного рака и др.

Выделяют следующие разновидности раков вилочковой железы: 1) плоскоклеточный, 2) веретеноклеточный, 3) недифференцированный (анапластический), 4) лимфоэпителиальный, 5) светлоклеточный и 6) мукоэпидермальный.

Наиболее часто встречающейся разновидностью рака вилочковой железы является плоскоклеточный рак. Как и в других органах, следует различать: 1) высоко, 2) умеренно и 3) малодифференцированные варианты плоскоклеточного рака вилочковой железы. Высоко дифференцированный плоскоклеточный рак также обозначается как эпидермоидная тимома. Основанием для такого выделения является некоторое отличие клинического течения: имеются наблюдения длительного существования эпидермоидных тимом в виде солитарного узла с незначительными темпами роста. Строма плоскоклеточных раков, как правило, хорошо развита. Пласты опухолевых клеток окружены прослойками различной ширины, образованными либо рыхловолокнистой соединительной тканью, инфильтрированной различного типа лейкоцитами, либо гиалинизированной фиброзной тканью.

Date: 2015-10-18; view: 1255; Нарушение авторских прав