Коматозные состояния у детей

Кома — глубокое расстройство функции ЦНС, характеризующееся нарушением сознания с частичной или полной утратой адекватной реакции на внешние раздражители.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В зависимости от повреждающего фактора различают следующие виды ком.

- Метаболические комы (диабетическая, гипогликемическая, печёночная, уремическая).

- Неврологические комы (эпилептическая, травматическая, термическая).

- Инфекционные неврологические комы (при менингите и энцефалите).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В зависимости от глубины поражения ЦНС различают 4 стадии нарушения сознания.

Оглушение — снижение внимания, выраженная сонливость.

Сомнолентность — лёгкое нарушение сознания, повышенная сонливость; больной реагирует на словесные или тактильные раздражения лишь временно.

Сопор — глубокий патологический сон, который можно прервать лишь частично путём настойчивого раздражения.

Кома — состояние полного отсутствия сознания.

В соответствие со стадией нарушения сознания и с учётом других клинических признаков различают следующие степени комы.

- Кома I степени (лёгкая). Больной без сознания, произвольные движения отсутствуют, реакций на звуки и свет нет, но сохранена реакция на болевые раздражения; кожные и сухожильные рефлексы снижены реакции зрачков вялые, роговичные рефлексы сохранены.

- Кома II степени (умеренная). Реакция на внешние раздражители отсутствует, роговичные рефлексы снижены, нарушена функция глотания; отмечают патологическое дыхание, расстройства функций тазовых органов.

- Кома III степени (атоническая). Атония мышц, отсутствуют роговичные рефлексы, дыхание аритмическое, развиваются нарушения сердечно-сосудистой системы.

Кома IV степени (запредельная). Арефлексия, зрачки расширены, самостоятельное дыхание отсутствует, резкое падение АД.

Для оценки глубины комы используют балльные шкалы. Наиболее практичная из них — шкала Глазго. Детей, сумма баллов у которых менее 12, следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Гипергликемическая кетоацидотическая диабетическая кома. В основе комы лежит гипергликемия с развитием гиперкетонемии и кетонурии, следствием которых бывают нарушения водно-солевого обмена с развитием метаболического ацидоза. Клиническая симптоматика этого вида комы перечислена ниже.

Вялость, сонливость.

Жажда и полиурия.

Тошнота, рвота, боли в животе.

Кожа сухая, серовато-бледная, на лице «диабетический румянец».

Тахикардия, глухость сердечных тонов, снижение АД.

Запах ацетона изо рта.

Концентрация глюкозы в крови более 15 ммоль/л.

Наличие ацетона, глюкозы в моче.

При дальнейшем развитии комы возникают утрата сознания и рефлексов, нарушения гемодинамики (нитевидный пульс, гипотония, анурия), развивается патологический тип дыхания (дыхание Куссмауля), повышаются концентрации глюкозы в крови до 20—30 ммоль/л, мочевины, креатинина, появляется глюкозурия, ацетонемия, гипонатриемия, гипокалиемия, выраженный метаболический ацидоз (рН 7,3-6,8).

Гиперосмолярная некетоацидотическая диабетическая кома. В её основе лежат водно-электролитные нарушения в результате значительной гипергликемии и полиурии. Клиническая симптоматика представлена ниже.

Обезвоживание вплоть до развития коллапса, резких нарушений микроциркуляции и гиповолемического шока.

Неврологическая симптоматика: ригидность затылочных мышц, по мрачение сознания, судороги.

Уровень глюкозы в крови выше 50 ммоль/л, гипокалиемия.

Гипогликемическая кома развивается при нарушении снабжения головного мозга глюкозой и кислородом вследствие значительного падения концентрации глюкозы в крови. Возникают следующие симптомы.

Беспокойство, сильный голод, тошнота, гиперсаливация.

Дрожь, холодный пот, парестезии.

Тахикардия, боли в животе, полиурия.

Головная боль, нарушение внимания, чувство страха, галлюцинации, нарушения сознания, судороги.

В тяжёлых случаях клиническая картина отёка мозга.