Классификация кламмеров. Методы их изготовления

Под фиксацией понимают устойчивость протеза в по­лости рта в спокойном состоянии, вне выполнения функции жевания. Стабилизация — это устойчивость протеза во вре­мя выполнения функции жевания, которая достигается бла­годаря адгезии и когезии, т. е. наличию пунктов ретенции, и механическому креплению с помощью кламмеров.

Одним из основных элементов для фиксации и стабилизации частичных съемных пласти­ночных протезов являются кламмеры. Предложено множество разнообразных по форме и выполняемой функции кламмеров, которые делятся на четыре группы.

Первая группа — круглые, полукруглые, ленточные кламмеры, отличающиеся друг от друга по форме сечения.

Вторая группа — гнутые, литые и комбинированные, от­личающиеся друг от друга по способу изготовления.

Третья группа — одноплечие, двуплечие, кольцеобраз­ные, расщепленные, перекидные, двойные, многозвенье­вые — все они по-разному охватывают зуб.

Четвертая группа — опорные и опорно-удерживающие кламмеры, отличающиеся по выполняемой ими функции.

Рис. Различные виды удерживающих и опорно-удерживающих

кламмеров.

9 — спорно-удерживающий литой кламмер; 10 — опорно-удерживаю-щий проволочный кламмер; // — кламмер Бонвиля; 12 — кламмер Рейхель-мана; 13, /4 — перекидные кламмеры; /5 — непрерывный кламмер, соеди­ненный на концах с опорно-удерживающими.

И, наконец, в зависимости от конструкционного мате­риала кламмеры бывают металлические и пластмассовые. Наиболее часто в пластиночных протезах используются гнутые, круглые проволочные кламмеры. Они имеют пре­имущество перед ленточными кламмерами, так как облада­ют большей эластичностью, что позволяет гасить вредные давления зуба, при этом они достаточно хорошо прилегают к опорным зубам.

Наиболее часто в съемных пластиночных протезах используют гнутые проволочные кламмеры, в которых различают плечо, тело и отросток.

Рис.. Последовательность изгибания кламмера:

а — изгибание плеча (тела и отростка); б— положение рук при изгибании

Отросток вваривается в базис протеза. Тело соединяет отросток с плечом. Плечом кламмера называется пружинящая часть его, охватывающая коронку зуба и фиксирующая протез. Положение плеча на коронке зуба определяется ее формой. Принято делить коронку зуба на пришеечную и окклюзионную части. На границе между ними находится экватор, т. е. линия, про­ходящая по наиболее выпуклой час­ти зуба. У резцов и клыков экватор с губной стороны расположен ближе к десне, на жевательных зубах он проходит почти посередине, но не­сколько ближе к десне, чем к окклюзионной поверхности.

При изготовлении кламмера нужно соблюдать опреде­ленные правила. Плечо его должно располагаться между десной и экватором, касаясь поверхности зуба по всей длине. Плечо кламмера должно пружинить лишь при смещении протеза, при покое кламмер не должен оказы­вать на зуб давления, так как это вызывает перегрузку опорного зуба и разрушение его пародонта.

Рис. Экватор зуба.

Плечо кламмера охватывает коронку зуба с щечной или губной поверхности. При этом для выполнения ретенционной функции плечо располагают ниже экватора на нижней челюсти и выше экватора на верхней челюсти. Тело клам­мера располагают с аппроксимальной стороны над эквато­ром зуба, таким образом, оно соединяет плечо с отростком.

Отросток кламмера, являясь продолжением тела, заключен в базис протеза. Он предназначен для крепления кламмера в материале базиса протеза. Для улучшения сцепления отростка с материалом базиса кончик отростка должен быть расплющенным, в противном случае кламмер под влиянием нагрузки может смещаться, а в последующем приобрести подвижность в базисе протеза.

В некоторых конструкциях протезов отросток не пол­ностью входит в базис протеза. Часть отростка, расположен­ная вне базиса протеза, приобретает пружинящие свойства. Кроме того, опорный зуб сам должен быть устойчивым, иметь правильную анатомическую форму. Зубы конусовид­ной формы, а также зубы с низкими коронками не удобны для фиксации кламмеров, так как в таких случаях кламмеры будут соскальзывать с зубов, травмировать слизистую обо­лочку при погружении протеза под действием функциональ­ной жевательной нагрузки.

Определение количества кламмеров и опорных зубов, а также расположение кламмеров зависят от топографии дефекта зубного ряда и количества отсутствующих зубов. Немаловажное значение также имеет состояние тканей парадонта опорных зубов и зубов-антагонистов. Фиксация частичных съемных протезов достигается правильным вы­бором опорных зубов, рациональным расположением кламмерной линии и самих кламмеров на опорных зубах. Для правильного расположения кламмера необходимо знать ана­томические особенности коронок зубов, используемых для удержания протеза и обеспечения опорной функции.

Для размещения кламмеров рекомендуют условно де­лить базис протеза пополам так, чтобы линия, соединяющая кламмеры, являлась воображаемой осью вращения проте­за. Расположить кламмеры в протезе можно по диагонали или по трансверзальной линии с учетом топографии дефек­та зубного ряда. Такое расположение кламмеров предупреждает расшатывание опорных зубов при рычагоо­бразных движениях протеза во время выполнения функции жевания. При этом надо иметь в виду также и то, что многокорневые зубы имеют большую устойчивость при воздей­ствии функциональной нагрузки, действующей на протез под углом к вертикальной оси. Расположение кламмеров по сагиттальной линии не рекомендуется, так как при этом страдает устойчивость протеза и могут расшатываться опор­ные зубы

Низкие коронки зубов, со слабовыраженным эквато­ром непригодны для расположения кламмеров, так как с них легко соскальзывает кламмер и, соответственно, про­тез. В таких случаях рекомендуется изготовить на зуб ис­кусственную коронку, иа которой близко к окклюзионной поверхности делают выступ, предохраняющий кламмер от соскальзывания. Зуб с длинной клинической коронкой очень удобен для расположения кламмера длинной океальвеолярной части он легко может расшаты­ваться. Поэтому, по показаниям, такие зубы стачивают по высоте, т. е. их укорачивают, и на них изготавливают ис­кусственные коронки. Кламмеры выпускаются заводским путем из нержавеющей стали или их выгибают из проволоки диаметром 0,8, 1,0 и 1,2 мм. Выгибание кламмера произво­дится по зубу на гипсовой модели. Берут заготовку из про­волоки в левую руку (большим и указательным пальцами) и крампонными щипцами выгибают плечо кламмера так, чтобы оно плотно прилегало к вестибулярной поверхности опорного зуба, переходя на его аппроксимальрую поверх­ность. Для предупреждения нарушения формы гипсового зуба модели необходимо припасовывать кламмер осторожно. Делают изгиб на аппроксимальной поверхности зуба вниз от экватора под прямым углом, затем изгиб, которым отросток кламмера входит в толщу базиса протеза.

В целом, выбор конструкции кламмера и его располо­жение необходимо проводить с учетом состояния зубов и зубных рядов у каждого пациента индивидуально.

Знание механических свойств тех или иных кламмеров также имеет при этом большое значение. Поэтому фиксация протеза является сложной биомеханической проблемой.

Выбор опорных зубов. К зубам, служащим опо­рой кламмерам, предъявляется несколько общих требо­ваний. Зубы должны быть устойчивыми и иметь здоро­вый пародонт. При наличии подвижности опорного зуба его следует блокировать с рядом стоящими спаянными вместе коронками. Это позволит создать устойчивую опор­ную группу зубов. Зубы с хроническими околоверхушеч­ными воспалительными очагами могут быть использова­ны для кламмерной фиксации лишь при особой необхо­димости и только при полноценном заполнении корневого канала пломбировочной массой.

Для кламмерной фиксации неудобны зубы с конусо­видной коронкой, обнаженной шейкой и большой клини­ческой коpoнкoй. Ho эти недостатки могут быть устране­ны путем специальной подготовки таких зубов, после чего зубы покрывают коронками, имеющими удобную форму для расположения кламмера.

Кламмеры при их неумелом использовании могут при­чинять большой вред пародонту опорных зубов и тканям протезного поля. Поэтому, кроме оценки состояния опор­ных зубов, нужно умело выбирать число опор и их рас­положение в сохранившейся части зубного ряда.

Разли­чают три вида крепления: точечное, линейное и плоскост­ное. При точечной фиксации протез удерживается только одним кламмером, при линейном — двумя, при плоскост­ном — многими кламмерами. При точечном креплении протез, отвисая с одной стороны, действует как рычаг. Вследствие этого создается опрокидывающий момент, расшатывающий зуб. В свя­зи с этим возникает первич­ная травматическая окклю­зия с необычным раздражи­телем, приводящая в конеч­ном счете к патологической подвижности зуба. Пользо­ваться точечной системой крепления можно лишь тог­да, когда в полости рта имеется только один зуб.

Более удобна линейная си­стема крепления протезов, при которой имеется две опо­ры. Линия, соединяющая опорные зубы, на которых расположены кламмеры, называется кламмерной. Она может идти в сагиттальном, трансверзальном и диагональном направлениях. Лучше всего распо­лагать кламмерную линию в диагональном или трансверзальном направлении. При сагиттальиом расположе­нии ее большая часть протеза оказывается расположен­ной по одну сторону от указанной линии. В результате этого, так же как и при точечной фиксации, создается опрокидывающий момент, вредно влияющий на опорные зубы. Поэтому строить крепления так, чтобы кламмерная линия лежала в сагиттальном направлении, можно лишь у тех больных, у которых зубы сохранились только на одной стороне челюсти.

Наиболее совершенным способом фиксации является плоскостное крепление протеза. При этом креплении в качестве опор выбирается несколько зубов. Это исключает опасность возникновения опрокидываю­щего момента вследствие вращения протеза и предохра­няет зубы от вредной перегрузки.

Подбор и постановка искусственных зубов на моделях.

При выборе зубов следует учитывать их размер, форму и цвет, руководствуясь при этом размером, формой и цветом сохранившихся естест­венных зубов, хотя здесь возможны и отклонения. При постановке передних зубов цвет их можно подобрать в соответствии с возрастом. Пожилым людям нужно ста­вить более темные зубы. Молочно-белые зубы в этом случае неестественны.

При подборе искусственных зубов для съемного протеза зуб­ной техник придерживается ориентиров, нанесенных врачом на окклюзионные валики (срединная линия, линия улыбки и линия клыков). Фасон и цвет зубов указывает врач. Широкие зубы на узком лице придают ему постоянно улыбающееся выражение, и наоборот, узкие зубы на широком лице придают неестественное выражение. Поэтому необходи­мо подбирать зубы с учетом формы и размеров лица. Высота подобранных зубов должна быть такой, чтобы искусственная десна не обнажалась при разговоре и смехе

Размеры зубов определяются величиной дефекта. Но иногда вместо трех зубов ставят два, вместо четырех — три. Часто вместо первого премоляра ставят клык. Это де­лают тогда, когда передние зубы поставлены на приточке или когда премоляр соприкасается с кламмером, распо­ложенным на естественном клыке. При постановке следу­ет создать множественные контакты. Каждый зуб при этом должен иметь два антагониста: основной и побоч­ный. Однако при сужении дефекта вследствие мезиального перемещения зуба выдержать это правило не всегда удается. Передние зубы можно пришлифовать непосредственно к наружной поверхности альвеолярного гребня гипсовой модели (постановка на приточке). При постановке на приточке искусственные зубы имеют более естественный вид. Показанием к ней являются сохранившийся аль­веолярный отросток и короткая верхняя губа. При боль­шой атрофии альвеолярного отростка передние зубы ста­вят на искусственной десне, а вестибулярные границы протеза доводят до переходной складки. Эта постановка позволяет врачу восстановить контуры верхней и ниж­ней губ.

Искусственные зубы обычно ставятся по центру альвео­лярного отростка. Но при постановке зубов в частичных съемных протезах при хорошей их фиксации возможны отступления от этого правила. Чаше всего так поступают при повторном протезировании, когда сужение искус­ственного зубного ряда в соответствии с уменьшенной альвеолярной дугой вызывает неприятные ощущения (стеснение языка утомляемость его мышц, нарушение речи и др.). В этом случае зубы ставят кнаружи от сред­ней линии альвеолярного отростка, расширяя, таким об­разом, искусственный зубной ряд до размеров старого протеза.

Во время подбора искусственных зубов следует обратить особое внимание на степень выраженности альвеолярного отростка в области передних зубов. Если альвеолярный отросток выпуклый, для пришлифовки (приточки) подбирают более скошенные и утонченные у шеек зу­бы. При более плоском альвеолярном отростке зубы должны иметь бо­лее утолщенные шейки.

Боковые зубы подбирают с таким расчетом, чтобы между ними и моделью осталось расстояние не менее 2 мм для базиса протеза. По форме боковые зубы должны соответствовать имеющимся естественным зубам, а по размеру — величине дефекта. При длительном отсутствии зубов оставшиеся естественные зубы, граничащие с дефек­том, передвигаются в сторону дефекта, суживая его.

Нередко искус­ственные зубы в переднем участке устанавливают на приточке, для того чтобы не была видна искусственная десна. Особенно это удобно при выраженном альвеолярном отростке.

Начинают постановку с передних зубов верхней челю­сти, пришлифовывая их к модели так, чтобы они получи­лись похожими на естественные зубы. Особенно это важно в тех случаях, когда у больных яри улыбке обнажаются шейка зубов и десна, прилегающая к этим зубам. В ряде случаев, ввиду имеющихся конституциональных особенностей или вследствие выраженной атрофии гребня альвеолярного отростка, постановку зубов приходится производить на искусственной десне.

С целью снижения объема видимой части искусственной десны искусственные зубы следует подбирать с утолщенной пришеечной частью и сошлифовывать их с губной стороны. Этим также достигается восстановление выпуклости зубной дуги, В случаях, когда в дистальной части переднего отдела имеется выраженная атрофия, подбирают искусственные зубы противоположной стороны, где мезиальная часть более выпуклее, чем дистальная.

При подборе зубов в переднем отделе верхней челюсти необходимо также обращать внимание и на альвеолярный гребень. Если он гладкий, невыраженный, то следует под­бирать широкие в пришеечной части слегка скошенные с внутренней стороны зубы. Такие зубы будут плотно при­легать к альвеолярному гребню всей пришлифованной по­верхностью. В случае высокого, выраженного альвеоляр­ного гребня лучший эстетический эффект достигается с помощью более узких в пришеечной части и скошенных с внутренней стороны зубов, так как удается установить их на уровень шеек естественных зубов и создать выпу­клость естественной зубной дуги. В переднем отделе зубы располагают на ²/₃ кпереди от центра гребня альвеолярного отростка.

В боковых отделах зубных рядов постановку зубов про­изводят на искусственной десне, что позволяетлучше рас­пределять жевательное давление и достичь большей устой­чивости протеза. Для эффективного укрепления искусствен­ных зубов в базисе протеза между зубами и альвеолярным гребнем следует оставить слой пластмассы не менее 2-3 мм. Боковые зубы должны располагаться по центру гребня аль­веолярного отростка.

Частичное отсутствие зубов нередко сопровождает­ся вторичными перемещениями естественных зубов, что затрудняет подбор и постановку искусственных зубов. В таких случаях вместо зубов, предписанных по зубной формуле, можно ставить другие. Например, при отсутствии двух премоляров и одного моляра и мезиальном смеще­нии оставшихся моляров можно ставить три премоляра.

Учитывая конкретную клиническую ситуацию, подход в кпждом случае должен быть индивидуальным и согласо­ванным с врачом.

Передние зубы могут быть пришлифованы непосредственно к на­ружной поверхности альвеолярного отростка на гипсовой модели. При такой постановке зубы имеют более естественный вид во рту. Если имеется значительная атрофия альвеолярного отростка, передние зубы для восстановления нормальной конфигурации губ укрепляют на ис­кусственной десне. Искусственной десной восстанавливается убыль альвеолярного отростка в области передних зубов. Длина искусетвенных зубов должна быть такой, чтобы во время разговора или смеха ис­кусственная десна не обнажалась.

Боковые зубы устанавливают на искусственной десне в центре аль­веолярного отростка. Если бугры мешают полному контакту с антаго­нистом при смыкании артикулятора, то их необходимо сошлифовать. Каждый зуб верхней челюсти должен иметь контакт с одноименным зу­бом нижней челюсти и позадистоящим зубом. Установленные зубы при­крепляют к восковому базису при помощи расплавленного воска.

После того как постановку зубов заканчивают, в восковом базисе укрепляют изогнутую полукругом проволоку, что увеличивает проч­ность базиса и предупреждает возможность его деформации во время проверки центрального смыкания с искусственными зубами во рту больного. После проверки протеза во рту производят окончательную моделировку воскового базиса, отделяют модель от окклюдатора и при­ступают к гипсованию в кювете для замены воска каучуком или пласт­массой.

Контроль освоенных знаний:

Тестовые задания для контроля знаний

Выберите один правильный ответ:

1. Цвет искусственных зубов определяется:

А) произвольно

Б) по естественным зубам

В) по желанию пациента

1. Неплотный контакт между естественными зубами при проверке восковой конструкции протеза в полости рта устраняют путем:

А) повторной постановки искусственных зубов

Б) стачивания жевательных бугров

В) удаление естественных зубов

1. Отсутствие контакта между искусственными зубами при проверке восковой конструкции протеза в полости рта устраняют путем:

А) повторного определения центральной окклюзии

Б) стачивания зубов

В) удаления естественных зубов

Литература

1. Копейкин В.Н., Демнер Л.Н. Зубопротезная техника М.: «Медицина». 1998;

2. Смирнов Б.А. Щербаков А.С. Зуботехническое дело в стоматологии. М.: АНМИ, 2002;

3. Руководство по ортопедической стоматологии под редакцией член корреспондента РАМН Копейкина В.Н. М., «Триада-Х». 1998;

4. Ортопедическая стоматология. Прикладное материаловедение. Трезубов В.Н., Штейнгарт М.З., Мишнев Л.М.. 2-е издание исправленное и дополненное. СПб., «Специальная литература». 2001;

5. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Факультетский курс. Под редакцией профессора Трезубова В.Н. Издание 6-е, СПб., «Фолиант». 2002;

6. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология под редакцией Трезубова В.Н. СПб., «Спецлит». 2001.

7. Жулев Е.Н. Частичные съемные протезы, Н. Новгород, НГМА 2000.

8. В.С. Погодин «Руководство для зубных техников».

9. В.Н. Копейкин «Руководство по ортопедической стоматологии».

10. А.И. Дойников, В.Д. Синицын «Зуботехническое материаловедение».

11. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология М., «Медицина 1984;

12. В.Н. Копейкин «Ортопедическая стоматология».

13 Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. Часть 1., Часть 2. М.: ГОУ ВУМНЦ МЗ РФ 2001.

Дополнительные источники:

Э.Я. Варес «Литьевое прессование пластмассы».

Н.В.Калинина, В.А.Загорский Протезирование при полной потере зубов. Изд. Медицина, Москва, 1979, 1990г.

В.Н.Копейкин Ошибки в ортопедической стоматологии. М., Медицина, 1986г.

М.Г.Бушан, Х.А.Каламкаров Осложнения при зубном протезировании и их профилактика. Кишинев «Штиинца» 1980г.

Журналы «Новое в стоматологии», «Зубной техник»