Комитет по здравоохранению СПб

Санкт-Петербург, ул. Малая Садовая, д. 1

От ФИО И АДРЕС:

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОЦЕНКЕ

обоснованности проведения обследования

Я, ФИО, год рождения, состою на диспансерном учёте у хирурга в ГУЗ «Городская поликлиника №__» Санкт-Петербурга, с диагнозами: ПЕРЕЧИСЛИТЬ.

Данный диагноз неоднократно подтверждался: УКАЗАТЬ МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ И КОГДА.

Согласно заключению моего лечащего врачав дополнительном амбулаторном (стационарном) обследовании я не нуждаюсь. Объем диагностических процедуры выполнен в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи (ч.1,4 ст. 37 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»).

ДАТА мне было дано направление призывной комиссией отдела военного комиссариата по (УКАЗАТЬ РАЙОН) району на обследование в (УКАЗАТЬ МЕДИЦИНСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ).

ДАТА я обратился к лечащему врачу в поликлинику с просьбой заполнить акт исследования состояния по имеющимся результатам обследования без проведения повторных обследований. На мое обращение как устное, так и письменное я получил отказ на том основании, что направление выдано не в поликлинику, а в больницу. Также в поликлинике мне выдали направление в указанную призывной комиссией больницу в нарушение Стандартов оказания медицинской помощи и моего законного права на выбор медицинского учреждения.

В соответствии с частью 1 статьи 64 ФЗ «об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» экспертиза качества медицинской помощи проводится в том числе в целях оценки своевременности ее оказания.

Пункт 4.6 Приказа минздравсоцразвития от 5.05.2012 г. N 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» предполагает, что на врачебную комиссию, в том числе, возложены функции по оценке обоснованности лечебно-диагностических мероприятий.

На основании вышеизложенного прошу Вас:

1. Дать оценку действиям поликлиники с точки зрения обеспечения прав пациента (права на выбор медицинского учреждения) и целевого расходования средств внебюджетного фонда ОМС.

2. Провести экспертизу качества медицинской помощи в целях оценки своевременности ее оказания.

3. Осуществить врачебной комиссией возложенные на нее функции, в том числе оценку обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, назначенных мне.

4. Выдать выписку из протокола решения врачебной комиссии на руки мне или моему законному представителю.

5. Ответить на данное обращение по существу в установленный законом срок.

Приложения на ____ листах: ПЕРЕЧИСЛИТЬ.

Дата и подпись