З А Я В Л Е Н И Е. Я, ФИО, страдаю заболеванием (УКАЖИТЕ ДИАГНОЗ) с____года, регулярно прохожу лечение, состою на диспансерном учете у (УКАЖИТЕ

Я, ФИО, страдаю заболеванием (УКАЖИТЕ ДИАГНОЗ) с____года, регулярно прохожу лечение, состою на диспансерном учете у (УКАЖИТЕ, У КАКОГО СПЕЦИАЛИСТА) с 2____ года.

Согласно выписке из амбулаторной карты от (УКАЖИТЕ ДАТУ) я наблюдаюсь в СПб ГУЗ ГП №___ с диагнозом: УКАЖИТЕ ДИАГНОЗ, и в дополнительном обследовании в соответствии со Стандартами ненуждаюсь (копия выписки прилагается).

Согласно письму от (УКАЖИТЕ ДАТУ И НОМЕР) из страховой компании (УКАЖИТЕ НАЗВАНИЕ ВАШЕЙ СТРАХОВОЙ КОМПАНИИ) показания для стационарного обследования определяет лечащий врач (копия письма прилагается).

Объем необходимых обследований мной выполнен в соответствии со Стандартом. (НАПРИМЕР: оказания медицинской помощи больным с поражениями межпозвонковых дисков шейного отдела и поражениями межпозвонковых дисков других отделов утв. Приказ Минздравсоцразвития № 561 от 21 июля 2006 года). УКАЖИТЕ НОМЕР И НАЗВАНИЕ СТАНДАРТА ДИАГНОСТИКИ «ВАШЕГО» ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Решением призывной комиссии (УКАЖИТЕ ДАТУ) я был направлен в СПб ГУЗ ГП №____с рекомендацией о дальнейшем стационарном обследовании в ГУЗ ГБ «Мариинской больнице» (УКАЖИТЕ НАЗВАНИЕ БОЛЬНИЦЫ, КУДА ВАС НАПРАВИЛА ПРИЗЫВНАЯ КОМИССИЯ).

На основании вышеизложенного, ПРОШУ Вас:

1. Заполнить акт исследования состояния здоровья от (УКАЖИТЕ ДАТУ И НОМЕР) с указанием основного и сопутствующих заболеваний, согласно требованиям п. 38 Инструкции о порядке проведения медицинского освидетельствования, обследования граждан РФ при призыве на военную службу(утв. Приказом Министра обороны и Министерства здравоохранения № 240/168 от 23.05.2001 года);

2. В акте указать шифры заболеваний в кодах МКБ-10, стадии заболеваний, стадии компенсации, степень функциональных нарушений пораженного органа (системы);

3. Выдать мне на руки один экземпляр заполненного акта исследования состояния здоровья, не позднее срока указанного в акте;

4. Ответить на данное заявление по существу.

ПРИЛОЖЕНИЯ на__листах:

1. Копия выписки из амбулаторной карты от _______на 2-х листах;

2. Ответ из страховой компании (УКАЖИТЕ НАЗВАНИЕ) от______ № __ на 1 листе;

3. Подлинник акта исследования состояния здоровья от_______ года №__ в 2 экз.

Дата: Подпись: