Запрос о выдаче заверенной копии истории болезни

(образец № 13)

Главному врачу БОЛЬНИЦЫ №___

Санкт-Петербурга или ЛО

(адрес больницы)

Копия:

Отдел по здравоохранению Вашего

(указать район) района

(почтовый адрес)

От ФИО пациента

Адрес для ответа:

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, (ФИО юноши год рождения) был обследован (наблюдался, указать № истории болезни и период наблюдения) в (название медицинского учреждения).

На основании п. 2 ст. 24 Конституции РФ, п. 5 ст. 22 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ»,

ПРОШУ Вас:

1. Предоставить возможность ознакомиться с историей болезни № (ФИО и дата рождения гр.);

2. Выдать надлежащим образом заверенную копию истории болезни № (медицинской карты) на руки мне;

3. Ответить на данный запрос по существу в установленный законом срок.

Дата

Подпись пациента

Лист уточненного диагноза

(образец № 14)

Лист уточненного диагноза

Из детской амбулаторной карты ФИО гражданина год рождения

ГУЗ ГП №…. Детского поликлинического отделения №….

Адрес поликлиники …..

Лист 1

Листов 5

1. Беременность (через запятую перечислить)

2. Роды (через запятую перечислить)

Итого:

ОРВИ –

ЧМТ (черепно-мозговая травма) -

Приступов -

И т.д.

Если не один лист, то необходимо их прошить.

Запрос в поликлинику о предоставлении выписки из амбулаторной карты

(образец № 15)

Главному врачу ГУЗ ГП №

УКАЖИТЕ НОМЕР И

АДРЕС ПОЛИКЛИНИКИ

От ФИО и АДРЕС пациента

ЗАПРОС

Я, ФИО пациента, страдаю заболеванием (УКАЖИТЕ ДИАГНОЗ) с (УКАЖИТЕ ВРЕМЯ), регулярно прохожу лечение, состою на диспансерном учете у врача (УКАЖИТЕ ВРАЧА) с (УКАЖИТЕ ГОД) (если есть заключения с установленным диагнозом, то приложите его к запросу и сошлитесь на приложение).

ДАЛЕЕ ОПИШИТЕ КОГДА И ГДЕ ВЫ ОБСЛЕДОВАЛИСЬ, ЛЕЧИЛИСЬ, КАКУЮ ДИАГНОСТИКУ ВЫ ПРОХОДИЛИ В ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДНИХ ДВУХ ЛЕТ (если есть диагностика, то приложите к запросу и сошлитесь на неё).

На основании вышеизложенного, в порядке п. 2 ст. 24 Конституции РФ, ст.ст. 22, 37 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»,

ПРОШУ:

· Сообщить, нуждаюсь ли я в стационарном или амбулаторном обследовании, т.е. проведении дополнительной диагностики на данный момент в соответствии со Стандартами оказания медицинской помощи;

· Если нуждаюсь, то указать, какую диагностику необходимо провести в соответствии со Стандартами оказания медицинской помощи;

· Выдать мне надлежащим образом заверенную выписку из амбулаторной карты с указанием в ней

- полной информации о моем заболевании в соответствии с МКБ-10,

- срок диспансерного наблюдения,

- необходимости дополнительной диагностики на данный момент;

· Дать письменный ответ на данный запрос по вышеуказанному адресу (или письменный ответ на запрос выдать на руки).

Приложения на __ листах:

ДАТА: ПОДПИСЬ: