З А П Р О С. Я, (указать ФИО, дату рождения), обслуживаюсь (обслуживался) в вашем медицинском учреждении с (укажите дату или период)

Я, (указать ФИО, дату рождения), обслуживаюсь (обслуживался) в вашем медицинском учреждении с (укажите дату или период).

В соответствии с Порядком прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них (Приложение к Приказу Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012 г. N 1346н) в различные возрастные периоды, в том числе в периоды 15, 16 и 17 лет должны проводиться профилактические осмотры.

На основании ст. 24 п. 2 Конституции РФ, ст.ст. 22, 54 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», п. 16 Приложения к Приказу Минздравсоцразвития от 2 мая 2012 года № 441н и п. 8 Порядка, утвержденного Приказом Минздрава РФ от 21.12.2012 № 1346н

ПРОШУ выдать мне на руки:

1. Заверенную надлежащим образом копию истории развития ребенка с результатами данных о прохождении профилактических осмотров в периоды 15, 16 и 17 лет.

2. Надлежащим образом заверенную копию Карты профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего (учетную форму 030-ПО/у-12), оформленную по результатам осмотров в периоды 15, 16 и 17 лет.

3. В 3-дневный срок выдать мне на руки заверенные копии указанных документов.

Напоминаю, что, в соответствии со ст. 22 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», каждый гражданин имеет право получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья. Обращаю Ваше внимание на то, что, в соответствии со ст. 5.39 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, отказ в предоставлении гражданину информации является административным правонарушением, влекущим наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от пяти до десяти минимальных размеров заработной платы.

Дата:

Подпись: (пациента или законного представителя – родителя