З А П Р О С. Я, ФИО, год рождения, состою на воинском учете в отделе военного комиссариата СПб (ЛО) по Вашему району (укажите район)

Я, ФИО, год рождения, состою на воинском учете в отделе военного комиссариата СПб (ЛО) по Вашему району (укажите район).

(Укажите дату и где) при проведении медицинского освидетельствования (контрольного медицинского освидетельствования) врачом-специалистом, ФИО (врачом-членом призывной комиссии СПб или ЛО, ФИО), мне была установлена категория годности (укажите, какая – А, Б, Г) на основании статьи (укажите номер статьи Расписания болезней) Расписания болезней (приложения к Положению о военно-врачебной экспертизе).

На основании п. 2 ст. 25 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», п. 16 Приложения к Приказу Минздравсоцразвития от 2 мая 2012 года № 441н,

ПРОШУ ВАС:

1. предоставить мне документ с клинико–экспертным диагнозом, который соответствует (укажите пункт) статьи (укажите статью) Расписания болезней;

2. данную информацию оформить на официальном бланке и заверить гербовой печатью военного комиссариата СПб или ЛО.

Сообщаю Вам, что данная информация требуется для предоставления в страховую компанию, с которой у меня заключен договор страхования жизни.

3. дать ответ по существу запроса в установленный законом срок (выдать на руки).

Приложения на___листах:

Копия решения ПК МО или ПК СПБ (ЛО)

ДАТА и ПОДПИСЬ

Запрос в детскую поликлинику о результатах плановых профилактических осмотров

(образец № 7)

Главному врачу ДПО №___ Санкт-Петербурга,

(адрес детской поликлиники)

Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга Санкт-Петербург, ул. Малая Садовая, д. 1

или Комитет по здравоохранению по ЛО г. Санкт-Петербург, Невский пр., д. 113.

Отдел по здравоохранению _____________ района

(почтовый адрес)

Территориальный фонд ОМС по СПБ

196084, СПб, Московский пр., 120

или Территориальный фонд ОСМ ЛО

197110, СПб, Крестовский пр., 18/а

От ФИО и адрес для ответа