Глава 4. НЕПРОХОДИМОСТЬ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ 13 page

Рассечение латеральных поверхностей желчных протоков с под­шиванием их к капсуле печени предложил Kirtley (1960). Выде­ленную по Ру петлю тощей кишки подшивают к печени вокруг отверстия желчного протока (рис. 95).

Существуют различные мо­дификации гепатикоеюностомий (см. рис. 97—100).

Однако при этих операциях невозможно обеспечить точное сопоставление тка­ней в анастомозе и, кроме того, в анастомоз вовлекается рубцовая ткань, что ведет к быстрому рубцовому сужению созданных ана­стомозов и требует очень длительного каркасного дренирования. Более рациональными являются методики, предусматриваю­щие втяжение слизистой оболочки тонкой кишки в просвет культи печеночного протока в процессе создания гепатикоеюноанастомоза. Такую методику предложил Cole еще в 1948 г. (рис. 96).

При этом муфту слизистой оболочки тонкой кишки на «потерянном» дрена­же вводят в просвет печеночного протока, а саму кишку фиксиру­ют к капсуле печени и рубцовым тканям. Практически впервые был создан билиодигестивный анастомоз без швов. Однако «поте­рянный» дренаж не создает тесного контакта слизистой оболочки кишки и желчного протока, быстро инкрустируется и становится помехой для нормального формирования соустья. Smith (1967) за­менил в методике Cole «потерянный» дренаж на полууправляемый транспеченочный (рис. 97);

втяжение слизистой оболочки стало бо­лее эффективным и контакт слизистых оболочек более надежным. В дальнейшем Smith начал осуществлять втяжение слизистой обо­лочки при помощи того же транспеченочного дренажа, но с раздувным баллончиком. Такая методика обеспечивала тесный кон­такт слизистых оболочек и максимальное прижатие самой кишеч­ной петли к протоку и фиброзной оболочке печени. Кроме того, внедрение части баллончика вместе со слизистой оболочкой в культю протока способствовало формированию анастомоза с более широким просветом.

Изучив все виды анастомо­зов, мы пришли к заключению, что последняя методика при создании гепатикоеюностомии в зоне ворот печени является наиболее рациональной. По ме­тодике Smith через 3 нед после операции баллон спускают и удаляют, чего, по нашему мне­нию, явно недостаточно для на­дежного формирования анасто­моза и профилактики сужения анастомоза впоследствии. Ис­ходя из сказанного и на осно­вании собственного опыта опе­раций при Рубцовых стрикту­рах желчных протоков, мы раз­работали и внедрили в практи­ку дилатационный метод лече­ния и профилактики оубцовых

стриктур, в основе которого лежат предложения Smith.

Техника операции. После выделения культи общего пе­ченочного протока из рубцовых тканей и по возможности иссече­ния их до неизмененной слизистой оболочки внутри культи про­тока боковые поверхности протока рассекают в сторону ворот пе­чени на 3—4 мм для получения более широкого билиодигестивного соустья. На петле тонкой кишки, предназначенной для создания анастомоза и выключенной из пищеварения по Ру или Шалимову, у места создания анастомоза выкраивают серозно-мышечный диск диаметром 10—15 мм, в зависимости от ширины культи печеноч­ного протока. В центре этого диска в обнаженной слизистой обо­лочке делают небольшое отверстие (диаметром 2—3 мм). Такое же отверстие делают на боковой поверхности стенки отводящей петли кишки на 10—15 см ниже выкроенного диска. Через оба отверстия проводят хлорвиниловую трубку с раздувным баллончиком. Выше и ниже баллончика делают 5—6 боковых отверстий для оттока желчи. Диаметр трубки подбирают в соответствии с шириной куль­ти печеночного протока и на 0,5—1 мм меньше его. Проксималь­ный конец трубки выводят через отверстие, созданное в диске сли­зистой оболочки, и затем через один из печеночных протоков и пе­чень— на переднюю брюшную стенку наружу. Над баллончиком кисетным швом из тончайшего рассасывающегося шовного мате­риала на атравматической игле край слизистой оболочки фиксиру­ют вокруг трубки. Баллончик на трубке раздувают до диаметра 2—2,5 см. Потягиванием за наружный проксимальный конец труб-

ки диск слизистой оболочки в виде муфты имеете с прилежащей частью стенки кишки вводят в просвет протока на глубину 2— 5 мм, остальная часть кишки прижимается к протоку и фиброзной оболочке печени, притом настолько плотно, что наложение до­полнительных швов становится излишним. И таком натянутом положении проксималь­ный конец трубки фиксируют на коже спе­циальным фиксатором. Дистальный конец трубки вместе с воздуховодом баллончика герметизируют у выхода из кишки двумя кисетными швами и выводят на боковую поверхность брюшной стенки (рис. 98) по типу дренажа Saypol.

Таким образом, дренаж становится пол­ностью управляемым, анастомоз формиру­ется без швов и максимально большого диа­метра соответственно ширине культи пече­ночного протока. Отток желчи осуществля­ется как наружу через проксимальный и ди­стальный концы трубки, так и в кишечник, через имеющиеся в трубке отверстия. Спустя 15 сут, когда петля кишки в достаточной степени срастается с фиброзной оболочкой печени, а слизистая оболочка кишки — со слизистой оболочкой про­тока, из баллончика удаляют жидкость или воздух и трубку вместе с баллончиком смещают в дистальном направлении до тех пор, пока в просвете анастомоза останется часть трубки без отверстий. Оба конца трубки укорачивают и соединяют между собой поверх брюш­ной стенки. Отток желчи в кишечник осуществляется, как оказа­лось, беспрепятственно через анастомоз вокруг трубки, так как диаметр анастомоза всегда больше диаметра трубки на 1—2 мм. Отсутствие отверстий в трубке исключает сообщение желчных про­токов с внешней средой, что уменьшает опасность инфицирования желчи, развития холангита и анастомозита. На этом первый этап лечения заканчивается. На втором этапе каждые 1—2 мес прово­дят дилатацию анастомоза стандартными пластмассовыми дила-таторами, применяемыми для ангиодилатации. Дилатацию выпол­няют под давлением 4—5 атм одноразово в течение 3—5 мин, рас­ширяя таким образом анастомоз в процессе его формирования до диаметра печеночного протока, а возможно, и больше, который был анастомозирован в процессе операции. Сеансы дилатации прекра­щают тогда, когда для расширения анастомоза не требуется высо­кого давления и у больного отсутствуют болевые ощущения. Обыч­но достаточно 3—4 сеансов дилатации, что занимает 6 мес. Техника

самой дилатации заключается в следующем: по трубке через ана­стомоз проводят проводник, трубку удаляют и по проводнику вво­дят дилататор. Под контролем рентгенотелевизионного экрана ман­жетку дилататора устанавливают на уровне анастомоза. После расширения анастомоза дилататор удаляют и по тому же провод­нику устанавливают старую трубку или новую такого же диамет­ра, если в этом есть необходимость (отложение желчных солей, жесткость трубки).

После окончания второго этапа лечения (6 мес после операции) старую трубку заменяют тонкой, диаметром 3 мм, для проведения контрольных исследований ширины анастомоза с помощью дила­татора в последующие месяцы (1 раз в 3 мес). По истечении 12— 24 мес со дня операции в зависимости от степени рубцовых изме­нений желчных протоков, обнаруженных во время операции, уда­ляют последнюю трубку, и лечение считается законченным. В тех случаях, когда нет уверенности в стабилизации процесса рубцева­ния в области анастомоза (увеличение давления при контрольных проверках ширины анастомоза), последнюю трубку заменяют труб­кой диаметром 2 мм и оставляют на неограниченное время для ди­латации в случае стойкого сужения анастомоза, избегая тем самым повторной операции. Такая тонкая трубка не беспокоит больного, не вызывает вспышек холангита и позволяет больному приступить к обычной для него работе; значительно сокращается срок инва­лидности.

Описанный метод лечения позволяет сократить срок каркасно­го дренирования и добиться более стойких результатов. Однако он громоздкий, требует постоянного контроля за состоянием больных, периодической госпитализации для проведения дилатации, которую часто необходимо проводить под рентгеновским экраном, что за­ставляет облучать больного и самого исследователя.

Мы разработали более простой метод лечения тех же пораже­ний желчных протоков. В основу метода положено наблюдение, заключающееся в том, что участок сужения анастомоза при реци­диве заболевания имеет ограниченную протяженность (2—3 мм) и относительно легко поддается расширению дилататором, но так же легко, хотя и не полностью, возвращается в прежнее состояние после удаления дилататора. Поэтому достаточно в область анасто­моза в процессе его формирования ввести какой-либо каркас из инертного материала, который бы не позволил рубцовым тканям вызвать сужение анастомоза, и рецидива заболевания не будет. В связи с этим был изобретен сетчатый каркас из тонкой танта­ловой проволоки специально для создания билиодигестивного ана­стомоза по типу «зонтика».

Техника операции. Иссекают рубцовую ткань, мобили­зуют культю печеночного протока и, если культя имеет длину 2—3—5 мм, то выполняют ту же операцию по типу вышеописан­ной гепатикоеюностомии на транспеченочном дренаже с баллон­чиком, но с введением в область анастомоза сетчатого металличе­ского каркаса. Для этого через отдельный разрез в подготовлен­ной для анастомоза петле кишки вводят сетчатый каркас, который надевают на проксимальный конец транспеченочного дренажа и располагают над баллончиком. Затем, как и в предыдущей мето­дике, проксимальный конец дренажа проводят через диск слизис­той оболочки и транспеченочно выводят наружу. Баллончик раз­дувают, над трубчатой частью каркаса кисетным швом фиксиру­ют слизистую оболочку в трубке. Потягиванием за проксималь­ный конец трубки петля кишки вместе с баллончиком и сетчатым каркасом, окутанным слизистой оболочкой, внедряется в культю печеночного протока. При более сильном потягивании кишка плот­но прижимается к протоку и фиброзной оболочке печени. В таком натянутом положении проксимальный конец трубки фиксируют на коже передней брюшной стенки (рис. 99).

Отток желчи осуществ­ляется по трубке как в кишечник, так и наружу. Через 15 дней баллончик спускают и удаляют вместе с трубкой в дистальном направлении. К этому времени шов, фиксирующий слизистую обо­лочку кишки к трубке, рассасывается или прорезывается, каркас,участка желчных протоков при всегда увеличенной печени создает и без того большие трудности в формировании билиодигестивного анастомоза. Значительным препятствием к адекватному созданию анастомозов в этой области является, как правило, малый диаметр долевых протоков, которые, в отличие от остальных желчных про­токов, при окклюзии дистальных отделов расширяются очень незна­чительно (до 4—5 мм) или вообще не изменяются, особенно при наличии наружного желчного свища. Создание анастомоза обыч­ным шовным способом представляет значительные трудности еще и потому, что толщина слизистой оболочки кишки в 3 раза боль­ше толщины стенки печеночных протоков и в этих условиях точное сопоставление слизистых оболочек невозможно. Поэтому всю на­дежду возлагают на каркасный дренаж с неограниченным сроком дренирования. Такое положение спасает жизнь больного, но дела­ет его инвалидом на долгие годы или навсегда. В тех случаях, ко­гда тщательная препаровка и иссечение рубцовой ткани в зоне во­рот печени приводят к мобилизации отдельных долевых протоков либо места их слияния, задача хирурга состоит в создании общего желчного канала, который затем уже соединяют с тонкой кишкой (первый, более легкий, вариант операции). Если место слияния до­левых протоков оказывается в ткани печени на глубине 10—15 мм, то достичь его можно лишь пункцией через рубцовую и изменен­ную ткани печени; затем по игле вскрывают полость (второй ва­риант операций). Такая патология является наиболее тяжелой и наименее перспективной в смысле излечения.

Первый вариант операций применяют в тех случаях, когда зо­на слияния долевых протоков сохранена либо разрушена, но удает­ся выделить долевые протоки, которых может быть 2, 3, 4 и более. К ним относятся: бигепатикоеюностомия с рассечением левого пе­ченочного протока и бигепатикоеюностомия без его рассечения.

Бигепатикоеюностомия с рассечением левого печеночного протока. Выделенные долевые протоки берут на боковые и верхние держалки, освобождают от замазкообразной желчи, гноя и мелких камней. Металлическим пуговчатым зондом исследуются оба протока. Левый проток, расположенный более по­верхностно, рассекают продольно влево от места слияния протоков на 10—15 мм (рис. 102).

Края рассеченного протока берут на верх­ние держалки. Очень часто в 5—6 мм от места слияния протоков левый проток перекрещивает собственная печеночная артерия или левая ее ветвь. Если последняя мешает продлить линию разреза, ее следует мобилизовать, взять на держалку и сдвинуть влево. Ес­ли этого выполнить нельзя из-за рубцового процесса, от дальней­шего рассечения протока следует отказаться. Полученное таким образом отверстие диаметром 10—15 мм уже пригодно для созда­ния бигепатикоеюностомы даже без каркасного дренирования (каркасный дренаж можно использовать для правого протока окутанный слизистой оболочкой, остается фиксированным в пече­ночном протоке (рис. 99—101).

По описанной методике выпол­нена гепатикоеюностомия у 6 больных с рубцовой стриктурой желчных протоков в зоне ворот печени. В течение 8 лет после опе­рации признаков рецидива забо­левания не обнаружено.

Бигепатикоеюностомия. Если все реконструктивные операции в зоне ворот печени составляют 40,1 %, то из них на до­лю бигепатикоеюностомий приходится 29 %, то есть почти у каж­дого третьего больного в рубцовый процесс вовлекается зона слия­ния долевых печеночных протоков. Высокое расположение этого (рис. 103).

Чаще всего в этих случаях применяют транспеченоч­ное дренирование по Smith или Saypol. Анастомоз формируют двухрядными швами: вначале се-розно-мышечную оболочку тонкой кишки отдельными швами из нeрассасывающихся нитей фиксиру­ют к рубцовым тканям и фиброз­ной оболочке печени ниже места зияния долевых протоков, затем вскрывают просвет кишки на рас­стояние, равное диаметру обоих протоков, и создают заднюю губу анастомоза швами из рассасывающегося материала на атравма-тической игле. Обычно применяют отдельные швы, которые накла­дывают на расстоянии 1,5—2 мм друг от друга; допустим и непре­рывный шов без захлестки. После установления каркасного дрена­жа создают переднюю губу анастомоза по типу задней узелками внутрь и укрепляют вторым рядом швов, фиксируя петлю кишки к капсуле печени и рубцовым тканям.

Бигепатикоеюностомия без рассечения левого печеночного протока. Этот вид вмешательства применяют при невозможности освободить и рассечь левый печеночный проток из-за мощных рубцовых напластований, содержащих сосуды. Если место слияния долевых протоков сохранено, создают обычный бигепатикоеюноанастомоз, но уже обязательно на 2 транспеченочных дренажах, по Smith или Saypol (рис. 104).

В тех случаях, когда устье долевых протоков разрушено, но тщательная препаровка все же позволила обнаружить оба прото­ка, следует стремиться к созданию анатомической ситуации, близ­кой к естественной, путем сшивания внутренних стенок долевых протоков (рис. 105).

В остальном операция не отличается от предыдущей. Предложенный в этих случаях U-образный транспече­ночный дренаж (Э. И. Гальперин, Н. Ф. Кузовлев, 1982), хотя и обеспечивает наружный отток желчи, но мало препятствует стено-зированию соустья, так как петля дренажа находится в центре печеночного соустья и не может служить достаточной защитой анастомоза со стороны кишечного соустья (анастомоз может пол­ностью отшнуроваться от зоны слияния протоков).

Наиболее рациональным в этих случаях, по нашему мнению, является бесшовный анастомоз с втяжением слизистой оболочки тонкой кишки на 2 транспеченочных дренажах по Saypol с бал­лончиками (рис. 106). Техника операции состоит в следующем: на стенке петли тонкой кишки, выключенной из пищеварения по Ру или Шалимову, соответственно 2 протокам выкраивают 2 серозно-мышечных диска, в центре каждого делают отверстие диаметром 2 мм и через него проводят пластмассовую перфорированную труб­ку с баллончиком. Проксимальные концы трубок выводят через соответствующие долевые протоки транспеченочно, дистальные — через отводящее колено тонкой кишки раздельно. При потягива­нии за проксимальные концы трубок слизистая оболочка, фикси­рованная к трубке выше раздувных баллончиков, в виде муфты втягивается в проток. В это время слизистая оболочка по окруж­ности выкроенного диска вместе со стенкой кишки плотно прижи­мается к раневой поверхности печени и ее фиброзной оболочке. Наложение дополнительных швов не обязательно. Дальнейшая тактика такая же, как при создании гепатикоеюностомы.

Второй вариант операций применяют в тех случаях, когда вы­делить долевые протоки путем препаровки невозможно. Внутрипеченочное расположение протоков определяют путем пункции и перфорации тканей по игле зажимом. Говорить о какой-либо адап­тации слизистых оболочек протока и тонкой кишки при создании билиодигестивного анастомоза в этих условиях не приходится. Со­здается максимально тесный контакт между вскрытой полостью, содержащей желчь, и кишкой. Такие ситуации встречаются редко. Как правило, они возникают у больных, перенесших несколько не­удачных реконструктивных операций на желчных протоках, с тя­желым циррозом печени. Операция заключается в создании бес­шовного анастомоза с втяжением слизистой оболочки кишки на

дренаже Saypol с баллончиком. Методика создания соустья ничем не отличается от вышеописанных.

Резекцию участков печени или целой доли ее для создания би-лиодигестивных анастомозов по типу операций Dogliotti и Long-mire в настоящее время у больных с рубцовыми стриктурами желчных протоков не производят. Использование наружных сви­щевых ходов для создания билиодигестивных анастомозов в связи с ненадежностью последних также потеряло свое значение.

Таким образом, каркасное дренирование остается неотъемле­мой частью реконструктивных операций при рубцовых стриктурах желчных протоков. Без него можно обойтись лишь в тех случаях, когда ширина созданного анастомоза составляет не менее 15 мм. Даже при естественном сужении анастомоза в 2 раза сохраняется нормальный желчеотток. В остальных случаях операции, выпол­няемые без каркасного дренирования, могут вызывать рецидив заболевания.

Из 241 реконструктивной операции без дренирования выполне­но 132 (54,8%) вмешательства, с дренированием по Saypol—14 (5,8%), по Smith — 53 (22%), на нисходящем дренаже — 38 (15,8%). Причем 20 (8,3%) операций выполнено с созданием бесшовного анастомоза на дренаже с баллончиком и 1 (0,4 %) — на сетчатом каркасе из танталовой проволоки.

Без каркасного дренирования выполнены в основном операции, при которых для создания билиодигестивного анастомоза исполь­зовали двенадцатиперстную кишку, что составило 59,1 % по отношению ко всем операциям без дренирования. Техника выполнения таких операций более простая, ширина анастомозов достигает 15 мм и более, двенадцатиперстную кишку сшивали в основном с дистальными отделами желчных протоков, которые в меньшей сте­пени подвержены грубому рубцеванию. Следует отметить, что билиодуоденальные анастомозы менее склонны к рубцовому суже­нию, чем билиоеюнальные, и это следует всегда учитывать при вы­боре метода реконструкции. Остальные (49,9 %) операции без дре­нирования имели характер билиоеюнальных, но ширина анастомо­за составляла не менее 10—15 мм.

Применение каркасных дренажей оказалось необходимым при выполнении 45,2 % реконструктивных операций. Основным крите­рием являлась невозможность создания анастомоза шириной более 10 мм, точной адаптации слизистых оболочек кишки и желчных протоков, особенно при повторных операциях в связи с Рубцовыми изменениями старых анастомозов, выраженным рубцовым процес­сом в области окружающих анастомоз тканей.

Как уже отмечалось, бужирование не является самостоятель­ным методом лечения рубцовых стриктур желчных протоков, одна­ко оно может быть применено при рубцовых стриктурах билиоди­гестивных анастомозов как исключение у больных с выраженными билирубинемией и явлениями холестатического гепатита, когда на операции обнаруживается лишь сужение до 2—3 мм, но в связи с застоем желчи и вторичным холелитиазом наблюдается клини­ческая картина полной непроходимости желчных протоков. В этих случаях следует промыть протоки через вскрытую кишку вблизи анастомоза, расширить отверстие бужами и выполнить дилатацию анастомоза до ширины не менее 10 мм. После этого через просвет анастомоза устанавливают управляемый дренаж для последующе­го проведения сеансов дилатации на протяжении 1—1,5 года. Бу­жирование применено нами лишь у 7 (2,9 %) больных с неблаго­приятными результатами оперативного лечения рубцовых стрик­тур и поздно поступивших для повторных вмешательств.

Результаты реконструктивных операций. Непосредственные ре­зультаты операций, как правило, хорошие. По нашим данным, пос­леоперационная летальность составляет лишь 5,7 %. В послеопе­рационный период под воздействием интенсивной терапии быстро снижается содержание билирубина в крови, восстанавливается функция печени и исчезают явления печеночно-почечной недоста­точности даже у тех больных, которые неоднократно подвергались оперативным вмешательствам и операция длилась у них от 2 до 5 ч.

В ближайшие дни после операции могут наблюдаться следую­щие осложнения: 1) недостаточность анастомоза. Осложнение воз­никает редко и, как правило, поддается консервативному лечению; 2) печеночно-почечная недостаточность. Наиболее частое осложнение, которое может не проявляться клинически. Профилактика этого осложнения должна начинаться еще в дооперационый пе­риод; 3) холангит. Явление постоянное, особенно у больных, опе­рированных с применением каркасного дренирования. В редких случаях холангит ведет к образованию холангиогенных абсцессов печени, поэтому применение антибиотиков должно быть обяза­тельным; 4) желудочно-кишечное кровотечение. В редких случаях возникает в результате пролежня сосуда при транспеченочном дренировании. Даже небольшая, своевременно не замеченная, кро-вопотеря у больных с холангитом, печеночно-почечной недостаточ­ностью является грозным осложнением, иногда ведущим к смерти. В связи с этим необходим тщательный контроль отделяемого через дренаж. При появлении признаков кровотечения применяют гемостатическую терапию вплоть до удаления транспеченочного дрена­жа и тампонады канала гемостатической губкой; 6) обтурация одного из долевых протоков при транспеченочном дренировании. Признаками осложнения являются медленное уменьшение содер­жания билирубина в крови, некупирующийся холангит, появление или усиление признаков печеночно-почечной недостаточности. В этих случаях необходимы рентгенологический контроль с разве­денным контрастным веществом (1:2), смещение или замена транспеченочного дренажа другим с большим количеством боко­вых отверстий; 7) острая язва двенадцатиперстной кишки как ре­зультат недостаточной нейтрализации кислого содержимого желуд­ка, которая исчезает вскоре после коррекции желчевыводящих пу­тей и функции печени, поэтому оперативное лечение следует при­менять лишь при наличии некорригируемого язвенного кровоте­чения.

Из 211 больных, которым были выполнены реконструктивные операции, умерли 12 (5,7 %). Основной причиной смерти, как и при восстановительных операциях, была печеночно-почечная недо­статочность (9 больных); у 1 больной внезапно развилось профуз-ное аррозивное кровотечение из сосудов печени по ходу транспе­ченочного дренажа; 2 больных умерли от гнойно-септических ос­ложнений на почве холангиогенных абсцессов печени. Все эти больные подвергались неоднократным оперативным вмешательст­вам, которые не давали должного эффекта, в связи с чем прово­дились длительные курсы консервативного лечения. Очередные вмешательства оказались поздними.

Нами изучены результаты 204 реконструктивных вмешательств в сроки от 6 мес до 14 лет (табл. 19).

Неудовлетворительные ре­зультаты наблюдались после 39 (19,1 %) операций, причем 30 (14,7 %) из них были повторными в связи с рецидивами заболева­ния.

Хорошие и удовлетворительные результаты получены после 165 (80,9 %) реконструктивных операций.

Результаты реконструктивно-восстановительных операций пред­ставлены в табл. 20.

Хорошие и удовлетворительные результаты составили 79,4 % (215 операций), неудовлетворительные — 20,6% (56 операций). Повторные вмешательства выполнены у 44 (16,2 %) больных в свя­зи с рецидивами заболевания.

Среди больных, оперированных по поводу Рубцовых стриктур желчных протоков, рецидивы возникли у 34 (12,3 %). Этим боль­ным было выполнено 78 реконструктивно-восстановительных опе­раций, а в общем, учитывая и первую операцию, они были опери­рованы 112 раз, то есть каждый больной оперирован в среднем 3 раза.

У 21 больного рубцовое поражение находилось в верхней части желчных протоков, включая зону ворот печени. Наиболее часто рецидивы возникали после гепатикоеюностомии (20 больных).

Частота возникновения послеоперационных рецидивов была следующей: до 1 года — 28 случаев, от 1 года до 3 лет— 14 и пос­ле 3 лет — 2. Наиболее частое развитие рецидивов вскоре после операции объясняется погрешностями в технике оперирования и в послеоперационном лечении. Эти рецидивы наиболее опасны, так как развиваются вследствие истинного рубцового сужения, отлича­ются быстрым и тяжелым течением. Такие больные подлежат сроч­ному оперативному лечению.

Через 1 год после операции к рубцовому сужению присоединя­ется вторичный холелитиаз. В этих случаях после восстановитель­ных операций показаны эндоскопическая папиллосфинктеротомия и удаление замазкообразной желчи и камней с ревизией желчных протоков при помощи корзинки Дормиа и прямого промывания; после реконструктивных операций — чрескожная чреспеченочная холангиография, холангиостомия и дилатация анастомоза с после­дующим промыванием желчных протоков. Операцию выполняют при обнаружении стойкого сужения в области анастомоза, если электрорассечение при помощи чрескожной чреспеченочной холан-гиостомии по техническим причинам невозможно.

При рецидивах, возникающих через 3 года и более после опе­рации, все мероприятия должны быть направлены на устранение вторичного холелитиаза, так как чаще всего он является основной причиной клинических проявлений. Оперативное лечение показа­но только при полном заращении анастомоза.

Причиной рецидива стриктур у 32 из 44 повторно оперирован­ных было необоснованное кратковременное дренирование в связи с применением полууправляемых дренажей, у 11 больных — отказ от применения каркасных дренажей в связи с неправильной оцен­кой операционной ситуации, у 1 больного—применение скрытого дренажа, который последние 10 лет вообще не используют.

У всех больных с рецидивами произведены реоперации. У 4 больных результат остался неудовлетворительным, но от даль­нейшего лечения они отказались в связи с отсутствием у них стойкой желтухи и постоянных явлений холангита, 5 продолжают лечение, у 20 получен хороший и у 5 — удовлетворительный ре­зультат.

Таким образом, хирургическое лечение больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков является весьма сложным и не всегда приносит успех.

Все больные с впервые выявленными Рубцовыми стриктурами подлежат раннему оперативному лечению; при рецидивах заболе­вания производят чрескожную чреспеченочную дилатацию, на­правленную как на устранение рубцового сужения, так и на лече­ние вторичного холелитиаза.

Оперативное лечение должно включать элементы активного вмешательства в процесс формирования анастомоза путем управ­ляемого каркасного дренирования и баллонной дилатации. Необ­ходимо также внедрять в практику элементы защиты анастомозов от рубцевания путем использования эндопротезов.