Глава 4. НЕПРОХОДИМОСТЬ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ 6 page

Вместе с тем выписывали больных из стационара на 11—14-е сутки, то есть в те же сроки, что и после холедохолитотомии с глу­хим швом протока.

Следовательно, дренирование общего желчного протока после холедохолитотомии трубкой диаметром 2—3 мм по примененной нами методике способствует неосложненному течению послеопера­ционного периода, не удлиняет сроков стационарного лечения больных.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что холедохолитотомия явля­ется окончательным вмешательством на желчных протоках только у тех больных, у которых после удаления камней установилась сво­бодная проходимость дистального отдела общего желчного прото­ка. В противной ситуации в дополнение к холедохолитотомии вы­полняют так называемое внутреннее дренирование желчных про­токов.

Возможные осложнения после холедохотомии связаны с наруж­ным дренированием общего желчного протока.

Подтекание желчи в свободную брюшную по­лость проявляется как нарастание симптомов перитонита и (или) выделения желчи через дренаж, установленный в подпеченочном пространстве. Причинами такого осложнения может быть недоста-гочность швов желчного протока или неправильная установка и фиксация дренажа, когда одно из боковых отверстий его открывася а подпеченочное пространство или он выпал из общего желч­ного протока и др. Клиническая картина этого осложнения, а тактактика и методы его лечения описаны выше.

Отсутствие выделения желчи через дренаж обнаруживается сразу после операции. Если дренаж установлен правильно, он без промедления заполняется желчью, что проверя­ется во время вмешательства и перед зашиванием брюшной полос­ти. Отсутствие желчи в дренаже может наблюдаться при выпаде­нии дренажа из общего желчного протока, пережатии его лигату­рой во время фиксации к коже или перегибе его в брюшной полос­ти. Для уточнения причины отсутствия поступления желчи через дренаж снимают лигатуру, фиксирующую дренаж общего желчно­го протока к коже, и слегка подтягивают дренаж до ощущения со­противления. Это способствует расправлению трубки, если она пе­регнулась в брюшной полости. Затем шприцем медленно вводят через дренаж 4—5 мл изотонического раствора натрия хлорида. В том случае, если раствор не проходит через дренаж, следует полагать, что последний деформирован в брюшной полости (при условии, что во время операции он заполнялся желчью). Однако чрезмерно сильное потягивание за дренаж может привести к извле­чению его, а это вызовет более тяжелое осложнение— желчеисте-чение в свободную брюшную полость. Поэтому в данной ситуации целесообразно вновь фиксировать дренаж отдельным швом к коже и оставить его на 7—9 сут, а затем удалить.

Если изотонический раствор натрия хлорида свободно поступа­ет через дренаж, то отсутствие в нем желчи связано с тем, что дре­наж выпал из общего желчного протока. В этой ситуации необхо­димо проверить проходимость подпеченочного дренажа и контра­пертуры вокруг него. При непроходимости дренажа или недоста­точности контрапертуры под внутривенным наркозом расширяют разрез и под контролем пальца проводят в подпеченочное прост­ранство дополнительный трубчатый дренаж.

Таким образом, основным методом хирургического лечения холедохолитиаза является холедохотомия с последующим ушиванием холедохотомического отверстия и декомпрессионным дренировани­ем общего желчного протока тонкой полихлорвиниловой трубкой, желательно через культю пузырного протока. При значительном расширении общего желчного протока — до 2 см и более — лишь у 23 (14 %) из 160 больных не обнаружено патологии со стороны большого сосочка двенадцатиперстной кишки, у остальных 85,6 % больных наблюдался частичный или полный его стеноз, который корригировали с помощью транс­дуоденальной папиллосфинктеротомии либо с одновременным со­зданием холедоходуоденостомии (у 27 больных, или 16,9%). В редких случаях при наличии вы­раженного дуоденостаза создава­ли холедохоеюностомию (у 10 больных, или 6,3 %), у большин­ства же больных (123, или 76,9%) накладывали широкий холедоходуоденоанастомоз. Стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Основ­ной причиной непроходимости дистального отдела желчных прото­ков является стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Частота этой патологии колеблется в довольно широких преде­лах. Так, по данным W. Hess (1961), она составляет 29,4 % всех заболеваний желчных протоков неопухолевого характера, по дан­ным же P. Mallet-Guy (1962), выявляется всего у 7,2 % оперирован­ных на желчевыводящих путях.

Стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки может раз­виваться и без каких-либо явных патологических изменений со сто­роны желчевыводящих путей. В таких случаях говорят о первичном стенозе сфинктера. W. Hess (1961) наблюдал 10% первичных сте­нозов без желчных камней и 90 % вторичных, сочетающихся с хо-лелитиазом. По данным П. Н. Напалкова (1979), первичный стеноз встречается лишь у 1 % больных. На рис. 66 представлены наибо­лее часто встречающиеся типы стеноза большого сосочка двена­дцатиперстной кишки.

Этиология и патогенез. Несмотря на многочисленные исследо­вания, этиология стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки остается невыясненной. По-видимому, наиболее частой при­чиной стеноза служит воспаление, возникающее вследствие прохо­ждения желчных камней. Немаловажное значение имеют склерози-рующие воспалительные процессы в результате ущемления камней в сосочке, хронический холангит, дуоденит, операционная травма при удалении камней и особенно бужирование. Не удается уста­новить причину рубцовых изменений сосочка только у 10 % боль­ных. Некоторые авторы считают, что у лиц пожилого и старческого возраста закономерно наступает склероз мышц сфинктера печеноч-но-поджелудочной ампулы (W. Hess, 1961).

Патологическая анатомия. Патологические изменения в области сосочка обычно заключаются в сужении его просвета и ограниче­нии подвижности мускулатуры сфинктера леченочно-поджелудочной ампулы Для обозначения этих изменений предложено несколько терминов: «папиллосклероз», «папиллостеноз», «стенозирующий

папиллит", «фибротический оддит», «склерозирующий оддит», «стенозирующий оддит», «терминальный холедохит» и др. Мы различаем патологические состояния, связанные с пораже-нием только слизистой оболочки (стенозирующий папиллит) и мус-кулатуры сфинктера (стеноз сфинктера печеночно-поджелудочнои ампулы). Однако чаще всего патологическим изменениям подвергается одновременно и слизистая оболочка, и мускулатура сфинктера. В связи с этим мы называем патологию, связанную с воспалитель­ными и рубцовыми сужениями в области сосочка, стенозирующим оддитом, а протяженное сужение дистального отдела общего желчного протока, возникающее на почве хронического панкреатита,— стреловидным или тубулярным стенозом. Эти стенозирующие про-цессы могут протекать самостоятельно (первичный стеноз) или со-четаться с холелитиазом.

Несмотря на то что клинически наличие стенозирующего одди-та обычно не вызывает сомнений, патологическая картина его явля­ется неоднородной и трудной для диагностики, так как отсутствуют характерные признаки. Изменения могут быть различными — от преходящего воспалительного отека до плотного рубцового кольца.

Обращает на себя внимание то обстоятельство, что при гисто­логическом исследовании кусочков большого сосочка двенадцати­перстной кишки не всегда определяются патологические измене­ния.

Чаще определяются аденоматозные разрастания и кистозное перерождение папиллярных желез, рубцы, фиброз (склероз) сфинктера печеночно-поджелудочнои ампулы и ангиоматозные расшире­ния сосудов со значительным преобладанием аденоматозной мы­шечной ткани. При фиброзе толстые коллагеновые пучки разделя­ют и замещают мышцу сфинктера.

Наличие в каждом препарате острого или хронического воспа­ления с преобладанием одного из патологических признаков позво­лило Acosto и соавторам (1970) классифицировать оддит следую­щим образом: язвенный, гранулематозный, аденоматозный и фиб­розный, или склерозирующий. Авторы пришли к заключению, что оддит является хроническим заболеванием, возникающим на почве повторных острых приступов воспалительных заболеваний желче­выводящих путей и поджелудочной железы.

Но клиническим и патоморфологическим признакам Megyeri (l970) выделяют 3 вида доброкачественных стенозов большого со­сочка двенадцатиперстной кишки: хроническое воспаление при сравнительно нормальной анатомической структуре, гиперплазия желез в области сфинктера, гипертрофия мускулатуры сфинктера (с хронической воспалительной инфильтрацией или без нее). Чаще

всего встречается гиперплазия желез (44,9 %), иногда она сочета­ется с гипертрофией мышц сфинктера.

Стенозирующий процесс может локализоваться только в слизис­той оболочке у устья сосочка. В таких случаях определяются точеч­ное отверстие в самой слизистой оболочке на верхушке сосочка, расширение ампулы и образование «общего канала». Однако сте­нозирующий процесс поражает и мускулатуру; сфинктера, причем бывают следующие формы стеноза: стеноз сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы с застоем в обеих протоковых системах и образованием «общего канала», стеноз всех 3 отделов сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы с изолированным застоем в обе­их протоковых системах; стеноз сфинктера общего желчного про­тока, вызывающий застой желчи, без застоя в протоковой системе поджелудочной железы; изолированный стеноз сфинктера прото­ка поджелудочной железы с развитием хронического панкреатита, без застоя в желчевыводящих путях, стеноз сфинктера общего желчного протока и печеночно-поджелудочной ампулы при изо­лированном впадении общего желчного и главного протока подже­лудочной железы (в таких случаях возникает застой желчи без хронического панкреатита).

Как уже упоминалось, стеноз сфинктера печеночно-поджелудоч­ной ампулы развивается чаще всего как осложнение желчнокамен­ной болезни. Но, с другой стороны, и сам стеноз способствует обра­зованию камней. Так образуется своеобразный порочный круг, отягощающий течение заболевания. Стеноз и спазм сфинктера пече­ночно-поджелудочной ампулы приводят к нарушениям анатомичес­кого и функционального соотношения между системами желчных и панкреатических протоков, вызывают развитие холангиогепатита и хронического или острого панкреатита. Развитию панкреатита спо­собствуют, кроме застоя панкреатического сока, также рефлюкс концентрированной и инфицированной желчи, который обусловлен существованием «общего канала» при наличии стойкого препят­ствия в области сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы.

Клиника и диагностика. Клинически стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки проявляется явлениями частичной не­проходимости желчных протоков и только полная обтурация ам­пулы сосочка камнем проявляется полной непроходимостью его.

Наиболее характерным признаком стеноза является желтуха, стойкая при полной непроходимости сосочка и перемежающаяся при частичной, появляющаяся после болевого приступа и сопро­вождающаяся повышением температуры тела и ознобом. Так, по нашим данным, из 667 больных, которым были выполнены опера­ции на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, у 77 % к моменту поступления в клинику была желтуха или указания на нее в анамнезе. У 11 % больных была субклиническая желтуха, то есть отмечалось повышение уровня сывороточного билирубина без видимой желтушной окраски кожи и конъюнктивы, у 12% больных при поступлении и в анамнезе ее не было. У 89 % больных были отмечены явления холангита, сопровождающиеся жел­тухой.

Если же эти явления имеются у больных наряду с острым и хроническим холециститом, они трактуются обычно как холелитиаз, если больные уже перенесли холецистэктомию, указанные явления являются ведущими.

Для решения вопроса о вмешательстве на большом сосочке двенадцатиперстной кишки одних клинических данных недостаточ­но, необходимы специальные методы диагностики как в дооперационный период, так и во время операции.

В дооперационный период наиболее достоверные данные мож­но получить путем эндоскопической ретроградной холангиографии (рис. 67).

На рис. 68 представлена ретроградная эндоскопическая холангиограмма у больных со стенозирующим папиллитом и фиксиро­ванным камнем в большом сосочке двенадцатиперстной кишки.

Кроме того, при эндоскопическом исследовании двенадцати­перстной кишки производят осмотр самого сосочка, что помогает установить или исключить его опухолевое поражение. Следует иметь в виду тот факт, что стенозирующий папиллит рентгеноло­гически определяется по косвенным признакам (расширение обще­го желчного протока, плавающие камни, фиксированные или ущемленные камни). До операции установить диагноз трудно. Так, нами отмечено, что канюляция сосочка при оддите технически более легко осуществима, чем при отсутствии изменений со сторо­ны сосочка, а введенное под давлением контрастное вещество час­то изливается обратно в двенадцатиперстную кишку без особой задержки. То же можно сказать и об определении стеноза устья протока поджелудочной железы. Поэтому неудивительно, что час­тота расхождения клинического диагноза, подтвержденного опера­ционными методами, и рентгенологического достигает, по нашим данным, около 30 %.

Чрескожную чреслеченочную холангиографию для диагности­ки стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки практи­чески не применяют. Ультразвуковое сканирование в диагностике стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки неинформа­тивно. Релаксационная дуоденография позволяет обнаружить лишь сосочек диаметром 1,5 см.

Несколько более информативной является выделительная холангиография. Однако она не дает четкой информации о состоя­нии большого сосочка двенадцатиперстной кишки и о стенозе его судят в этих случаях по наличию расширения печеночно-желчного протока.

Стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки следует дифференцировать с так называемым тубулярным стенозом дистального, а точнее, интрапанкреатического отдела общего желчного протока. Эта патология возникает в результате сдавления общего желчного протока фибротической тканью поджелудочной

железы при хроническом псевдотуморозном панкреатите. По на­шим данным, тубулярный стеноз встречается реже. Соотношение частоты тубулярных стенозов и стенозов сфинктера печеночно-под-желудочной ампулы составляет 1: 10. Тубулярный стеноз, как и стеноз сфинктера большого сосочка двенадцатиперстной кишки, практически никогда не приводит к полной облитерации протока, если одновременно нет закупоривающего камня. В этом состоит главное отличие его от опухолей большого сосочка двенадцати­перстной кишки и головки поджелудочной железы, при которых быстро возникает тотальная и стойкая непроходимость общего желчного протока.

Кроме тубулярного стеноза стенозирующий папиллит необхо­димо дифференцировать с обтурациями общего желчного протока, фиксированными в различных его отделах (ретродуоденальном, интрапанкреатическом, устье сосочка).

Диагностика. Сходность клинических симптомов стеноза боль­шого сосочка двенадцатиперстной кишки и таких заболеваний, как калькулезный холецистит, холедохолитиаз, подострый и хро­нический гепатит, рубцовый стеноз желчных протоков, склерозирующий холангит, опухоли желчных протоков, не позволяют по­ставить точный диагноз без применения методов прямого контрастирования желчных путей (ретроградная эндоскопическая и чрескожная чреспеченочная холангиография, а также фистуло-холангиография при наличии наружного желчного свища или на­ружного дренажа желчного протока). Только прямая контрастная холангиография позволяет решить вопрос о необходимости опера­тивного вмешательства и о его характере.

Методы лечения. В зависимости от механизма нарушения про­ходимости большого сосочка двенадцатиперстной кишки и ди­стального отдела общего желчного протока различаем 3 группы патологических состояний, объединенных общностью клинико-рент-генологической семиотики и сходностью принципов хирургического лечения.

I группа — воспалительно-фиброзные изменения стенки боль­шого сосочка двенадцатиперстной кишки (стенозирующий папил­лит или папиллооддит). Нарушается сократительная способность мышц дистального отдела общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки с последующим развитием вос­палительно-склеротических изменений сосочка.

II группа — сдавление дистального отдела общего желчного протока увеличенной и фиброзно измененной поджелудочной же­лезой при хроническом панкреатите. Большой сосочек двенадцатиперстной кишки, как правило, сохраняет проходимость, однако из-за воспалительно-склеротического поражения стенок общего желчного протока в сосочке наступают вторичные функциональ­ные нарушения.

III группа — обтурационные нарушения проходимости большо­го сосочка двенадцатиперстной кишки и дистального отдела обще­го желчного протока. Наиболее частая причина — фиксированные в нем камни.

В настоящее время стеноз большого сосочка двенадцатиперст­ной кишки лечат только оперативным путем. Оперативные вмеша­тельства можно разделить на радикальные, направленные на пря­мое вмешательство на сосочке, и паллиативные, при которых сте­ноз не устраняется, но создается отток желчи в двенадцатиперст­ную или в тонкую кишку.

Радикальные методы оперативного лечения включают: 1) эндо­скопическую ретроградную папиллосфинктеротомию; 2) чрескожную чреспеченочную папиллосфинктеротомию и 3) трансдуоде­нальную папиллосфинктеротомию.

Эндоскопическая ретгоградная папиллосфинктеротомия. Впервые ее применили Classen и Demlin (1974), Canoi и соавторы (1974). С этого времени операцию стали быстро внедрять в практику и уже в 1977 г. Reiter и соавторы сообщили о 955 подобных вмешательствах.

Эндоскопической папиллосфинктеротомии подлежат все боль­ные со стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки как в сочетании с холелитиазом, так и без него. Выполняют ее сразу после эндоскопической ретроградной холангиографии, то есть после установления окончательного диагноза. Противопоказанием к этому вмешательству является только коматозное состояние, исключающее контакт с больным. По данным М. Д. Семина и со­авторов (1989, 1992), П. В. Огородника (1992), успешная катете­ризация сосочка возможна у 93—95 % больных. Неудачи с каню-лированием сосочка объясняются либо анатомическими особеннос­тями его, либо расположением его устья в полости парапапилляр-ного дивертикула, либо недостаточным опытом эндоскописта.

Чрескожная чреспеченочная папиллосфинкте-р о т о м и я относится к рентгенохирургическим методам лечения. Она представляет собой новый и оригинальный вид вмешатель­ства на большом сосочке двенадцатиперстной кишки и применяет­ся в тех случаях, когда эндоскопическая папиллосфинктеротомия не может быть выполнена по техническим причинам (резекция же­лудка по Бильрот-П и др.) Мы располагаем пока 3 наблюдения­ми. В основу метода положено электрорассечение стриктур желч­ных протоков с помощью эндоскопического папиллотома, введен­ного в общий желчный проток из чрескожного чреспеченочного доступа. Методика операции заключалась в следующем. У больного во время чрескожной холангиографии диагностирован стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки, который не был устранен во время ранее выполненной холецистэктомии. Учитывая, что ранее больному произведена резекция желудка по Бильрот-П, выполнение эндоскопической папиллотомии не представлялось воз­можным. Третье оперативное вмешательство в возрасте 71 года при наличии тяжелого сопутствующего заболевания было нежелательным. Чрескожная чреспеченочная дилатация эффекта не дала, что послужило показанием к чрескожной чреспеченочной папилло­томии. Для ее осуществления контрастировали желчевыводящие пути, транспеченочно по проводнику ввели тонкостенный катетер диаметром 4 мм без боковых отверстий, через который провели эндоскопический папиллотом в двенадцатиперстную кишку, рас­правленную воздухом. Больного перевели в левую косую позицию для того, чтобы проекция большого сосочка двенадцатиперстной кишки совпала с изображением дистального отдела общего желч­ного протока. Катетер подтягивали в общий желчный проток, а папиллотом приводили в рабочее положение до плотного сопри­косновения режущей струны с тканями большого сосочка две­надцатиперстной кишки. Полноту папиллотомии определяли по характеру поступления контрастного вещества в двенадцатиперст­ную кишку, а также с помощью катетера Gruntrig с баллоном диаметром 5 мм. В двенадцатиперстной кишке раздували баллон, который при подтягивании свободно проходил в общий желчный проток. Если баллон удерживается большим сосочком двенадцати­перстной кишки, папиллотомию повторяют. В профилактических целях в правом печеночном протоке оставлен тонкий наружный дренаж на 24 ч. Через 8 мес состояние больного хорошее.

Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия. Несмотря на огромный успех эндоскопической папиллосфинктеро­томии, которая стала операцией выбора при холедохолитиазе и стенозе большого сосочка двенадцатиперстной кишки, трансдуоде­нальную папиллосфинктеротомию применяют и до настоящего вре­мени, хотя более 90 °/о больных со стенозом сосочка в специали­зированных клиниках уже не оперируют, а подвергают эндоскопи­ческой папиллосфинктеротомии. В тех же клиниках и хирургических отделениях, где выполнить эндоскопическую папил­лосфинктеротомию невозможно, применяют трансдуоденальный метод коррекции стеноза сосочка. Следует также отметить, что не всем больным по техническим причинам можно выполнить каню-ляцию большого сосочка двенадцатиперстной кишки, а поэтому хирург, обнаруживший во время операции стеноз сосочка, не может быть абсолютно уверенным в успешной эндоскопической папиллосфинктеротомии и ограничиться лишь наружным дрениро­ванием общего желчного протока.

Идея применения трансдуоденальных вмешательств при патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки принадлежит Longenbuch (1884). Впервые операцию выполнил McBurney (1891, 1898). Таким же способом Kocher в 1894 г. удалял камни из дистального отдела общего желчного протока, назвав эту операцию ампулодуоденостомией. С. П. Федоров (1934), отмечая преиму­щества этого вмешательства при поражении дистального отдела общего желчного протока, назвал его трансдуоденальной холедохотомией. Перспективность таких операций при хроническом реци­дивирующем панкреатите признана В. А. Жмур и В. М. Работни-ковым (1960). Большой вклад в изучение проблемы сфинктерото-мии внесли Н. А. Захаров (1962, 1964, 1967), Я.. Р. Бялык (1964, 1968), К. Т. Овнатанян и В. В. Минин (1969). В настоящее время эту операцию применяют практически все хирурги.

Показаниями к трансдуоденальной папиллосфинктеротомии, являются: 1) стеноз сфинктера печеночно-поджелудочной ам­пулы (стенозирующий оддит); 2) ущемление или фиксация камня в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки; 3) холедохолитиаз; 4) хронический панкреатит, обусловленный стенозом устья протока, при невозможности корригировать указанную пато­логию методом эндоскопической папиллотомии.

Как правило, у одного и того же больного имеется сочетание нескольких факторов, указывающих на необходимость вмешатель­ства, но основным всегда является стенозирующий оддит, который может сочетаться с холелитиазом, холангитом, панкреатитом. Так, обнаружение мелких камней в общем желчном протоке, замазко-образной желчи, холангита является прямым указанием на нали­чие стенозирующего оддита. Однако и сам стенозирующий процесс в большинстве случаев является результатом травмы, возникаю­щей при прохождении через него мелких камней, попавших в об­щий желчный проток из желчного пузыря. Такие камни часто за­держиваются в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки, вызывая спазм его сфинктера. Вспышки холангита даже после отхождения камня в кишечник способствуют прогрессированию воспалительного процесса, и патологический круг замыкается. Первичный стенозирующий оддит, вызванный переходом воспали­тельного процесса двенадцатиперстной кишки, поджелудочной же­лезы, также впоследствии ведет к повышению давления в желч­ных протоках, застою желчи, вспышкам холангита и образованию камней. Как и при вторичном оддите, возникает тот же замкнутый круг, разорвать который как в первом, так и во втором случае можно, лишь устранив стеноз в области сфинктера печеночно-под­желудочной ампулы.

Стенозирующий оддит является абсолютным показанием к па-пиллосфинктеротомии эндоскопической либо операционной.

Наличие камней в желчных протоках может являться как абсо­лютным, так и относительным показанием к папиллосфинктеротомии. Абсолютные показания возникают при наличии ущемленного или фмксированного камня в области большого сосочка двена-дцатиперстной кишки. Эта патология является вторым наиболее частым показанием к операции (В. С. Савельев, М. И. Филимонов. 1978; С. А. Шалимов и соавт., 1988, 1991). Относительные показания возникают в тех случаях, когда в общем желчном протоке имеются плавающие камни, легко удалимые через культю пузырного протока при помощи цистикохоледохотомии или огра­ниченной супрадуоденальнои холедохотомии. В этих случаях после удаления камней вопрос о необходимости папиллосфинктеротомии решается в зависимости от того, имеется стенозирующий оддит или его нет, а холедохолитиаз является самостоятельным проявле­нием патологии. Обычно обнаружение мелких камней, диаметром до 0,5 см, всегда свидетельствует о наличии стенозирующего оддита, более крупные камни могут находиться в общем желчном протоке и без стенозирующего оддита. В этих случаях обычно нет значительного расширения протоков, и операция заканчивается удалением камня. Следует отметить, что если в общем желчном протоке имеется камень пузырного происхождения, то стенозирую­щего оддита может и не быть, но если камень мягкий, состоит из комочков замазкообразной желчи или имеет вид слепка из желчи, что свидетельствует о наличии выраженного желчестаза и холан­гита, всегда имеется стеноз в дистальном отделе общего желчного протока.

Одной из трудных задач является хирургическое лечение внутрипеченочного холелитиаза (болезнь Кароли). Папиллосфинкте-ротомия в этих случаях является единственной эффективной ле­чебной мерой, так как позволяет максимально полно удалить через папиллотомическое отверстие, используя промывание, катетер Фогарти, петлю Дормиа, камни из всех отделов желчных протоков. В то же время эта операция является и профилактической, обе­спечивающей свободное прохождение мелких камней вместе с желчью из внутрипеченочных желчных протоков в полость две­надцатиперстной кишки. Папиллосфинктеротомию при наличии внутрипеченочного холелитиаза мы выполнили у 3 (0,4 %) боль­ных, получив хорошие результаты. К этой же операции в подоб­ных случаях прибегали и другие хирурги (О. Б. Милонов и соавт., 1982).

Наибольшее значение в этиологии и патогенезе острого и хро­нического панкреатита имеет затруднение оттока панкреатического сока. Провоцирующим фактором является рефлюкс желчи в про­ток поджелудочной железы.

Поэтому как стойкий спазм сфинктера печеночно-поджелудоч­ной ампулы, так и его рубцовый стеноз играют немаловажную роль в развитии панкреатита. Воспалительный процесс, распро­страняющийся на устье протока поджелудочной железы и его

сфинктер, еще больше усугубляет течение заболевания. Таким об­разом, может наблюдаться 2 типа поражения, требующего выпол­нения папиллосфинктеротомии. Первый тип — стеноз общего сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и собственного сфинк­тера общего желчного протока. В таких случаях после папилло­сфинктеротомии устье протока поджелудочной железы становится свободным и широко зияет, так как оно было лишь сдавлено в рубцовом кольце общего сфинктера, но само по себе не стенози-ровано. Это означает, что панкреатит был вызван билиопанкреатическим рефлюксом и гипертензией в протоках поджелудочной железы, возникающих во время приступов желчной гипертензии. Второй тип — истинный стеноз отверстия протока поджелудочной железы. Чаще всего он сочетается со стенозом сфинктера печеноч­но-поджелудочной ампулы, но бывает и изолированным.

Подозрение на доброкачественную или злокачественную опу­холь большого сосочка двенадцатиперстной кишки возникает при рентгенологическом, эндоскопическом или пальпаторном исследо­вании. Только с помощью трансдуоденальной папиллосфинктеро­томии с иссечением участка сосочка для срочной биопсии можно обнаружить раннюю стадию опухоли. Шаблонное наложение желч­но-кишечных анастомозов в подобных случаях может быть оправ­дано лишь как выполнение первого этапа лечения при наличии тяжелого состояния в связи с желтухой, холангитом, печеночно-почечной недостаточностью; во всех остальных случаях такой подход таит в себе опасность нераспознавания либо операбельной опухоли, либо доброкачественного поражения, легко устранимого трансдуоденальным путем.

Осложненная гидатидная киста печени у отдельных больных также может быть показанием к трансдуоденальной сфинктеропластике. Эта операция показана также при прорыве кисты в крупные желчные ходы и наличии стойкого послеоперационного желчного свища.

Мы с успехом применили трансдуоденальную сфинктеропластику у 1 больного с желчнобронхиальным свищом, сформировав­шимся на почве холедохолитиаза и панкреонекроза.

Противопоказания к трансдуоденальной папиллосфинк­теротомии встречаются крайне редко. К ним относятся резко вы­раженные явления дуоденостаза. Во всех остальных случаях мож­но лишь говорить о состояниях, при которых операция не ре­комендуется или не может быть выполнена.

Весьма осторожно следует выполнять папиллосфинктеротомию как первичную операцию, когда в общем желчном протоке имеет­ся один или несколько крупных камней, но желчь чистая, про­ходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки наруше­на, отсутствует вторичный панкреатит. В этих случаях можно ре­комендовать лишь холедохолитотомию.

Date: 2015-09-18; view: 726; Нарушение авторских прав