Глава 4. НЕПРОХОДИМОСТЬ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ 10 page

Этиология и патогенез. Наиболее частой причиной развития Рубцовых стриктур желчных протоков является их травматиче­ское повреждение. Главным образом оно возникает после хирур­гических вмешательств на органах брюшной полости (холецистэктомии, резекции желудка) и крайне редко (у 1 % больных, по данным Г. Н. Цыбуляк, 1985) — при проникающих ранениях или тупой травме живота. В среднем, по данным многих хирургов, на 400—500 холецистэктомий приходится 1 повреждение желчно­го протока.

По данным нашей клиники, наиболее часто повреждения маги­стральных желчных протоков, которые впоследствии привели к Рубцовым сужениям, возникали во время холецистэктомий (85,1 %) и составляли при остром холецистите 31,5 %, хрониче­ском — 53,6 %. После операций на желудке (чаще резекции) они развивались у 9,1 % больных, в результате воспалительного про­цесса и механических воздействий — у 4,3%. Рубцовые стрикту­ры желчных протоков могут возникать также после холедохото-мии, выполненной без показаний, особенно при диаметре желчно­го протока не более 10 мм, при неправильно выбранном направ­лении или слишком большой длине разреза, при разрыве стенки протока в результате грубого нарушения техники интраопераци-онной холангиоскопии и зондирования, а также при попытках насильственного удаления дренажей, фиксированных к стенкам протока нерассасывающимся шовным материалом, склерозирова­нии клетчатки печеночно-дуоденальной связки при просачивании в нее желчи после холецистэктомий.

Среди общих причин интраоперационных повреждений желч­ных протоков McAllister и соавторы (1976), Burlui и соавторы (1982) О. Ю. Кушниренко и Г. Н. Суетин (1985) выделяют четы­ре основные: неадекватные условия операции, анатомические

вариации сосудов и протоков, плохо контролируемое кровоте­чение, невозможность иденти­фикации тканевых структур в результате активного воспали­тельного процесса. Под усло­виями операции авторы подра­зумевают глубину наркоза и мышечную релаксацию, удоб­ный доступ, достаточное осве­щение, проведение интраопера-ционной холангиографии.

Таким образом, наиболее частой причиной образования Рубцовых стриктур желчных протоков является ятрогенное повреждение их во время раз­личных вмешательств на орга­нах брюшной полости (по на­шим данным, 97,4 %, по дан­ным Э. И. Гальперина и соавторов (1982) и Littman (1982),—90— 99 %).

Характер повреждений желчных протоков во время операций на органах брюшной полости может быть различным. Иногда это захват протока в лигатуру при выполнении холецистэктомии (рис. 79, а), пересечение и перевязка протока при ошибочной иденти­фикации элементов печеночно-дуоденальной связки (рис. 79, б).

Желчный проток может быть травмирован во время операции на желудке (резекции, гастрэктомии, дренирующих операций пос­ле ваготомии). Риск таких осложнений особенно велик при пенетрации язвы в печеночно-дуоденальную связку, инфильтрации связки, низком расположении язвы в двенадцатиперстной кишке, когда ушивание культи производится атипично. При закрытой и открытой травмах живота среди повреждений органов брюшной полости повреждения внепеченочных желчных протоков состав­ляют 2,2 % (Fartmann, Kirchner, 1982).

Под нашим наблюдением находились 4 (1,5%) больных, у которых образование рубцовой стриктуры желчных протоков можно было связать с травматическим повреждением, вызванным закрытой травмой живота. Подобные повреждения желчных про­токов встречаются в 0,7—1 % случаев (Г. Н. Цыбуляк, 1985; Д. В. Усов, И. В. Литвиненко, 1985; Cavaliere и соавт., 1987, и др.).

Факторы, определяющие интенсивность и сроки эпителизации и образования соединительнотканного каркаса поврежденных участков стенки протока, еще недостаточно изучены. Экспериментальные исследования, проведенные Э. И. Гальпериным и соавто­рами (1980), показали, что при пластическом замещении желч­ных протоков васкуляризированным аутовенозным транспланта­том эндотелий на участке пересадки не образуется даже через 2 года после операции. Эпителизация по линии билиодигестивного анастомоза отмечена только через 1,5—2 года после операции (Э. И. Гальперин, Н. Ф. Кузовлев, 1978). Развитие соединитель­ной ткани на месте повреждения желчного протока происходит путем формирования грубого рубца, резко деформирующего про­свет протока.

Считают, что рубцовая стриктура желчных протоков развива­ется в результате задержки процессов созревания соединительной ткани, а последнее происходит вследствие постоянного действия желчи и инфекции (Э. И. Гальперин и соавт., 1982).

Следствием рубцового сужения желчного протока является на­рушение желчеоттока. Именно с этим обстоятельством связывают наступающие в дальнейшем патологические изменения — холан-гит, холелитиаз, печеночную недостаточность. Вопрос о том, ка­кая степень сужения желчных протоков вызывает существенное нарушение оттока желчи, изучен недостаточно. Ясно одно — чем уже проток, тем выраженней признаки холангита, тем быстрее развиваются холелитиаз и билиарный цирроз печени.

Длительность течения заболевания зависит от степени суже­ния желчных протоков, компенсаторных возможностей организма, а также от проводимого лечения. Нелеченый гнойный холангит уже через 1—3 мес приводит к возникновению множественных холангиогенных абсцессов печени. Сроки формирования билиар-ного цирроза печени колеблются в пределах 1 года — 2 лет, если сужение протоков осложнилось желтухой, а хирургическая кор­рекция не адекватна или не проводилась вовсе.

Холангит протекает более бурно, если сужение развилось на фоне уже созданного билиодигестивного анастомоза. Причинами этого служат рефлюкс кишечного содержимого в протоке, инфи­цирование желчи и раздражение слизистой оболочки желчных протоков кишечным соком.

Патологическая анатомия. Рубцовое сужение желчных прото­ков представлено утолщением и уплотнением стенки протока на ограниченном участке. Обычно идентификация такого участка не вызывает затруднений. Однако иногда, чтобы отличить доброкаче­ственное сужение от злокачественного новообразования, приходит­ся прибегать к гистологическому исследованию.

При изучении стриктур нужно обращать внимание на распро­страненность суженного участка, его диаметр, а также локализа­цию его по отношению к различным отделам желчных протоков. При степени сужения протока более 1/3 его диаметра возникают клинические проявления холестаза. Сужение протока на 2/3 его диаметра позволяет еще выполнить более простую пластическую операцию и восстановить проходимость протока. Сужение протока более чем на 2/3 его диаметра уже резко затрудняет выполнение восстановительных операций, а если протяженность поражения достигает 3 см и более, восстановительные операции становятся нерациональными. Поэтому целесообразно различать повреждения и сужения желчных протоков, захватывающие менее1/3 и более 2/3 диаметра.

Гистологические изменения на участке стриктуры характеризу­ются отсутствием эпителия и гиперплазией соединительной ткани с большим количеством коллагеновых волокон.

Изменения в печени зависят от степени нарушения желчеотто-ка и представлены холангиогенным гепатитом в различных ста­диях развития, вплоть до билиарного цирроза печени.

Клиника и диагностика. Первичные повреждения желчных протоков во время операции проявляются обильным желчеистечением в месте травмы, а при полном пересечении становится видным просвет протока. Опытный хирург непременно заметит это ослож­нение. В тех случаях, когда нарушение целости стенки остается незамеченным или недостаточно тщательно произведено устране­ние повреждения, развивается перитонит или в послеоперационный период формируется наружный желчный свищ. Если пересеченный проток перевязывают, как, например, культю пузырного протока, в послеоперационный период сразу развивается интенсивная жел­туха, которую не следует рассматривать как гепатит.

Повреждение желчных протоков вследствие закрытой травмы или ранения живота характерных клинических проявлений не име­ет, а выявляется во время операции, предпринятой по поводу пе­ритонита или в ходе обработки и ревизии раны.

Сформировавшиеся рубцовые стриктуры желчных прото­ков проявляются желтухой и холангитом. Быстрота появле­ния и интенсивность желтухи прямо пропорциональны степе­ни нарушения желчеоттока. Стриктура, занимающая 1/3 диаметра желчного протока, вызывает желтуху через не­сколько месяцев, когда присое­диняется гнойный холангит, а в застойной желчи образуются хлопья и камни. Одновременно с иктеричностью кожи и склер появляются и другие признаки обтурационной желтухи — тем­ная моча, обесцвеченный кал. Холангит проявляется озноба­ми с повышением температуры тела до 39—40 °С. В промежут­ках между приступами темпе­ратура тела может быть нор­мальной или субфебрильной.

Непрерывное нарастание желтухи и холангита отмеча­ется только при полной закупорке желчных протоков. В остальных случаях течение болезни приобретает волнообразный характер — периоды обострения чередуются с периодами купирования всех кли­нических проявлений. Однако благополучие при этом мнимое — холангит продолжает существовать, а поэтому неизбежно возника­ет рецидив.

Диагностика рубцовых стриктур желчных протоков обычно не вызывает затруднений: операция в прошлом, перемежающаяся желтуха с постепенным переходом в стойкую, ознобы с повышени­ем температуры тела до 39—40 °С, в ряде случаев наличие наруж­ного желчного свища, спонтанное закрытие которого быстро ведет к прогрессированию желтухи. Обязательными являются ретроград­ная холангиография (рис. 80) и фистулография (рис. 81), позво­ляющие определить степень поражения желчных протоков и уро­вень непроходимости.

Однако иногда выполнение ретроградной холангиографии невозможно по техническим причинам (резекция желудка по способу Бильрот-П, анатомические особенности рас­положения большого сосочка двенадцатиперстной кишки или его дряблость в связи с отсутствием функции и др.), не всегда имеется желчный свищ. Во всех этих случаях можно воспользоваться чрескожной чреспеченочной холангиографией (рис. 82).

Перечисленные методы исследования дают лишь одностороннее представление о непроходимости желчных протоков, но не позволяют определить степень поражения протоков рубцовым процессом. Только при од­новременном выполнении фистулографии или чрескожной чреспе­ченочной холангиографии и эндоскопической ретроградной холан­гиографии, когда контрастируются оба конца желчных протоков, картина рубцового поражения становится более ясной (рис. 83).

Но, к сожалению, все эти исследования, кроме фистулографии, можно выполнить лишь при наличии определенной аппаратуры и специалистов высокой квалификации, поэтому нередко в дооперационный период ограничиваются лишь клиническим представлени­ем о диагнозе.

Классификация. Из множества предложенных классификаций Рубцовых стриктур желчных протоков наиболее удачна классифи­кация Э. И. Гальперина и соавторов (1982), но излишняя детали­зация усложняет ее практическое использование.

Мы пользуемся классификацией А. А. Шалимова (1975), в ко­торой рубцовые стриктуры желчных протоков различаются по характеру поражения: низкие, средние, высокие и по характеру оперативного лечения: 1) рубцовые стриктуры, требующие приме­нения восстановительных операций; 2) рубцовые стриктуры, при которых необходимо выполнение реконструктивных операций.

К низким мы относим стриктуры, располагающиеся в супра-дуоденальной части общего желчного протока, к средним — стрик­туры, захватывающие область гепатикохоледоха на 0,5—1 см выше края двенадцатиперстной кишки и на 0,5 см ниже места слияния долевых печеночных протоков (зона ворот печени), к высоким— все поражения общего печеночного протока, располагающиеся на расстоянии 0,5 см от места слияния долевых протоков и выше с переходом на последние. Все операции, выполненные на различ­ном уровне поражения желчных протоков, делят на восстанови­тельные и реконструктивные. Под первыми мы подразумеваем пла­стические операции, направленные на замещение дефектов при пристеночных поражениях, и операции создания прямых билиоби-лиарных анастомозов по типу «конец в конец» после циркулярного иссечения Рубцовых тканей. Эти операции предусматривают вос­становление непрерывности протока и нормального оттока желчи в двенадцатиперстную кишку с сохранением запирательного меха­низма сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Под вторыми мы подразумеваем операции, предусматривающие создание ана­стомоза между культей протока и каким-либо отделом пищева­рительного канала. Все остальные методы оперативного лече­ния стриктур являются модификациями одного из этих двух способов.

Такая классификация отвечает принципам хирургической кор­рекции и последующей реабилитации больных с рубцовыми стрик­турами желчных протоков.

Мы специально не выделяем группы больных с желтухой, хо-лангитом, циррозом печени, так как считаем, что у каждого боль­ного с рубцовой стриктурой желчных протоков имеются признаки этих состояний. Это тяжелобольные с высоким риском оператив­ного вмешательства. Явления печеночной недостаточности, кото­рые часто наблюдаются у таких больных, должны быть по возмож­ности устранены в дооперационный период.

Лечение. Единственным методом лечения Рубцовых стриктур желчных протоков является своевременная и полноценная хирур­гическая коррекция. Консервативная терапия может проводиться лишь как подготовительный этап к оперативному лечению. Глав­ным образом это относится к больным с явлениями печеночно-по-чечной недостаточности. X. X. Мансуров (1972) выделяет следую­щие формы ее: А — печеночная недостаточность преимущественно с явлениями экскреторных нарушений (повышение содержания би­лирубина, холестерина и щелочной фосфатазы в крови); Б — пе­ченочная недостаточность преимущественно с васкулярными нару­шениями (портальная гипертензия); В — печеночная недостаточ­ность преимущественно с нарушениями на уровне гепатоцитов (из­менение белковосинтезирующей функции печени, геморрагический диатез, коматозное состояние); Г — смешанные проявления недо­статочности печени (А + Б, А + В, Б + В).

Больных с явлениями печеночной недостаточности переводят на диету, которая включает 20 % белков, 75 % углеводов и 5 % жиров и содержит 8374—12 560 кДж в сутки. Для восполнения запасов гликогена в печени ежедневно внутривенно вводят до 100 г глюко­зы с соответствующим количеством инсулина (1 ЕД на 4 г глюко­зы). Своевременное восполнение запасов гликогена уменьшает ин­токсикацию, повышает устойчивость печени к операционной трав­ме, гипоксии, ацидозу. При наличии асцита прием натрия хлорида ограничивают до 0,5 г в сутки, так как вследствие гиперальдосте-ронизма происходит повышенная реабсорбция натрия в дисталь-ных канальцах почек.

Наиболее часто печеночная недостаточность сопровождается ги­поксией смешанного типа, включающей элементы гипоксической, циркуляторной, гемической и гистотоксической гипоксии. Соответ­ственно этому применяют патогенетически обоснованные меры ле­чения.

Для устранения гипоксической гипоксии производят коррекцию гипопротеинемии, вследствие чего уменьшается интерстициальный отек и улучшаются условия для альвеолярно-капиллярной диффу­зии.

По данным реогепатографии, полученным в нашей клинике (А. Е. Дубицкий, 1986), быстро развивающаяся обтурационная желтуха сопровождается уменьшением притока крови к печени, а длительно нарастающая — одновременно и ухудшением оттока. Повышение тонуса средних и мелких сосудов печени, снижение скорости их кровенаполнения прямо пропорциональны длительно­сти холестаза. Все это свидетельствует о резком ухудшении кро­вообращения в печени.

Циркуляторная гипоксия корригируется назначением препа­ратов, улучшающих микроциркуляцию печеночной ткани,— эуфил-лина, но-шпы, питуитрина, компламина, пентоксифиллина, гепа­рина, декстранов в общепринятых дозах.

Гемическая гипоксия у больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков обычно мало выражена в предоперационный период, однако значение ее резко возрастает во время операции и непосредственно после нее. В профилактике и лечении гемиче­ской гипоксии решающее значение имеет своевременное и адек­ватное восполнение кровопотери. Считаем недопустимым сниже­ние гемоглобина менее 80 г/л при гематокритном числе не ме­нее 35.

Наиболее эффективным методом удаления гистотоксических соединений является гемосорбция. Однако она связана с риском развития сепсиса при наличии в организме недренированных гной­ных очагов, которыми могут являться абсцессы при гнойном холангите. Поэтому в качестве предоперационной подготовки гемо-сорбцию следует проводить только у тяжелобольных, когда дру­гие лечебные мероприятия не эффективны.

Обтурационная желтуха также вызывает увеличение продук­ции и выделения лимфы печенью. Поэтому временное дренирова­ние грудного протока и лимфосорбция патогенетически обоснованы как до операции, так и после нее. Максимальный лечебный эф­фект этих методов отмечается через 1—2 сут, и именно в этот период производят основную операцию.

Форсированный диурез — назначение мочегонных средств пос­ле водной нагрузки — также способствует выведению токсических продуктов метаболизма. Во время форсированного диуреза необ­ходима коррекция уровня калия в крови. Последнее особенно важно, так как желтуха сопровождается гипокалиемией.

Для коррекции окислительно-восстановительных процессов в печени назначают внутривенно аскорбиновую кислоту до 800 мг в сутки, цианокобаламин — до 500 мг в сутки, кальция пангамат — до 400 мг в сутки, кокарбоксилазу — до 150 мг в сутки. Для кор­рекции дефицита янтарной кислоты — одного из продуктов межу­точного обмена — назначают натрия сукцинат по 50—-100 мг/кг в сутки.

Повышению дезинтоксикационной функции печени способст­вует введение глутаминовой кислоты до 3 г в сутки. Последняя принимает участие в обезвреживании аммиака, способствует син­тезу ацетилхолина и переносу ионов калия через клеточные мемб­раны.

Для предотвращения жировой инфильтрации печени назна­чают метионин по 0,5—1 г внутрь 3 раза в сутки, липокаин по 0,5 г 3 раза в сутки.

Нормализации синтеза фосфолипидов в печени способствует эссенциале, вызывающий регенерацию липидных комплексов ми­тохондрий. Непосредственно перед введением разводят 10 мл пре­парата в 250—500 мл 5 % раствора глюкозы или фруктозы либо аутокровью 1: 1 и вводят внутривенно в дозе 2000 мг со скоро­стью 40—50 капель в 1 мин. В сутки делают 2—3 такие инфузии.

Обязательным компонентом предоперационной подготовки является викасол (до 30 мг в сутки) как источник витамина К, необходимого для синтеза протромбина.

При наличии цирроза печени показано применение гормонов (40—80 мг преднизолона в сутки).

Улучшение кислородного кровоснабжения печени вызывает гипербарическая оксигенация при давлении 1,8—2 атм с продол­жительностью сеансов 50—90 мин.

Особенности анестезиологического обеспечения операции со­стоят в том, что из числа препаратов, используемых для преме-дикации, исключают производные фенотиазина, для вводного наркоза применяют виадрил 500—1000 мг или натрия оксибутират по 50—100 мг/кг массы тела и седуксен по 10—20 мг. В качестве основного анестезирующего средства используют натрия оксибу­тират в сочетании с закисью азота или дроперидолом (0,2 мг/кг) и фентанилом (0,008 мг/кг).

Хирургическое лечение. Повреждения желчных протоков во время операции подлежат немедленной коррекции, если не раз­вился перитонит. В противном случае производят наружное дре­нирование желчных протоков, а основное вмешательство выпол­няют через 6—8 нед после ликвидации перитонита и формирова­ния наружного желчного свища.

Все сформированные стриктуры желчных протоков независимо от степени сужения, сопровождающиеся холангитом и желтухой, даже перемежающейся, подлежат хирургическому лечению. Чем раньше оно будет выполнено, тем благоприятнее исход. Операцию производят обычно незамедлительно после предоперационной под­готовки и выполнения специальных диагностических методов ис­следования.

Противопоказаний к хирургическому лечению рубцовых стрик­тур желчных протоков нет. Однако в зависимости от тяжести со­стояния больного операция может быть паллиативной или ра­дикальной.

Паллиативные операции у больных со стриктурами желчных протоков выполняют для создания временного наружного дрени­рования желчных протоков. Спустя 1—2 мес после устранения явлений холестаза и печеночно-почечной недостаточности произ­водят радикальную операцию.

Радикальные операции предусматривают одномоментное устра­нение патологии и создание оттока желчи в кишечник путем вос­становительных или реконструктивных вмешательств.

Операционный доступ. При операциях, связанных с повреждением желчных протоков, производят широкую лапаро-томию для ревизии органов брюшной полости в связи с травмой. Если повреждение желчных протоков наступило во время опера­ции, специального доступа не требуется. При операциях по по­воду сформированных стриктур желчных протоков мы предпочи­таем пользоваться тем доступом, который был применен во вре­мя первой операции.

Оперативные вмешательства у больных с Рубцовыми стрикту­рами желчных протоков требуют высокой техники и большой осто­рожности уже при вскрытии брюшной полости.

Длительно существующее нарушение проходимости желчных протоков, особенно у больных, перенесших неоднократные опера­ции, наряду с развитием мощных рубцов, приводит к значитель­ным нарушениям свертывающей системы крови. Разделение сра­щений вызывает значительную кровопотерю уже в начале операции. Такая кровопотеря особенно опасна у больных с желтухой, так как переливание крови у них связано с определенной опас­ностью. Поэтому следует постоянно тщательно перевязывать и ко­агулировать все кровоточащие сосуды.

После вскрытия брюшной полости отыскиваем и выделяем из сращений правый нижний край печени. Затем, разделяя сраще­ния, постепенно освобождаем всю нижнюю поверхность печени. Определяем место нахождения печеночной артерии и ее развет­влений, расположение воротной вены. Освобождаем печеночно-дуоденальную связку и приступаем к идентификации желчных протоков. Ориентиром могут быть культя пузырного протока, остатки шовного материала, подтекание желчи при случайном ра­нении желчного протока или через свищевое отверстие после ис­сечения свищевого хода. Через образовавшееся отверстие с помо­щью металлических зондов легче продолжать выделение и реви­зию желчных протоков из зоны рубцового сужения. В сомнитель­ных случаях прибегаем к операционной холангиографии. Однако почти у половины больных со стриктурами желчных протоков по­иски последних представляют огромные. трудности и занимают много времени. Часто приходится прибегать к нежелательным пункциям тканей печеночно-дуоденальной связки, которые по­вторяют, пока не будет получена желчь. После этого выполняем холангиографию, по игле производим ограниченное вскрытие протока, содержащего желчь, затем по зонду, введенному в про­свет протока, выделяем остальную часть протока и отыскиваем его рубцово суженную часть. При рубцовом сужении в области слияния долевых желчных протоков в зоне ворот печени для иден­тификации протоков приходится рассекать паренхиму печени на глубину 0,5—1,5 см. Иногда найти желчные протоки из-за мощ­ных сращений вообще не удается. В этих случаях необходимо произвести холангиографию, пунктируя желчный проток через па­ренхиму печени или выделив его в области III сегмента печени. План дальнейшего вмешательства составляют после изучения по­лученных холангиограмм.

После выделения хотя бы небольшого участка желчных про­токов дальнейшую идентификацию проводят по имеющемуся ори­ентиру и металлическому зонду, введенному внутрь протока. Для решения оперативно-тактической задачи необходимо иметь полное представление о протяженности стриктуры, степени циркулярного поражения, состоянии проксимального и дистального отрезков желчных протоков. Если состояние проксимального отдела можно изучить путем зондирования или холангиографии, то представле­ние о дистальном отделе можно получить только после визуаль­ного исследования, выделив его из окружающих тканей, что представляет значительные трудности и требует хорошего знания анатомии и опыта выполнения подобных операций, так как этот отдел желчного протока не содержит желчи, он спавшийся и ма­ло чем отличается от окружающих его Рубцовых тканей. В целях более быстрого выявления дистального отдела некоторые хирурги рекомендуют производить вскрытие просвета двенадцатиперстной кишки и ретроградное введение катетера в желчный проток (Dragstedt, Woodward, 1952). Однако такая методика не оправ­дывает себя, так как если концы желчных протоков выше и ниже стриктуры не удается четко идентифицировать простой диссек-цией элементов печеночно-дуоденальной связки, то использовать нижележащий участок протока для восстановления оттока желчи естественным путем практически не удается из-за значительной протяженности стриктуры. Кроме того, вскрытие двенадцатиперст­ной кишки и катетеризация большого сосочка ее — достаточно трав­матичные манипуляции и их не следует выполнять только в ди­агностических целях.

Изложим общие принципы, лежащие в основе выполнения вос­становительных и реконструктивных операций. Наиболее важным является принцип соединения тканей при создании анастомозов любого типа. Идеальным является бесшовный анастомоз, однако создать его нам удалось лишь при выполнении реконструктивных операций и наличии определенных условий. В остальных случаях анастомозирование производили шовным способом, так как клее­вые методики еще не нашли достаточного применения в хирургии желчевыводящих путей. Шовный способ предусматривает исполь­зование достаточно тонких (3/0, 4/0) нитей из рассасывающихся материалов на атравматической игле. Соединять ткани следует без всякого натяжения, тщательно сопоставляя их края. Все ана­стомозы с узкими протоками (диаметром 0,6 см и меньше) со­здают на каркасно-дренажной трубке, один конец которой выво­дят через ткань печени, другой — через прокол протока или киш­ки в зависимости от способа операции (возможны и другие варианты). Шов тканей должен быть узловым. Все каркасно-дренажные трубки должны быть управляемыми. Необходимо стремиться к периодическому расширению созданных анастомо­зов в целях профилактики рецидива заболевания. Доступ к со­зданному анастомозу должен сохраняться до окончания лечения. Для этого в канале, идущем к анастомозу, оставляют управляе­мую трубку меньшего диаметра, чем дренажная трубка, но до­статочного для того, чтобы сохранился канал, позволяющий про­вести дилататор.

Успех операции во многом зависит еще и от того, какая часть проксимального отдела желчных протоков пригодна для анасто-мозирования. Чем короче этот участок, тем труднее выполнить операцию и тем хуже прогноз. Если культя протока лежит глубо­ко в зоне ворот печени или в ее паренхиме, то операция оказывается в высшей степени трудной, анастомоз малонадежным, процент рецидивов и летальность высокими, а процент полного выздоров­ления крайне низким. Если же культя протока находится вне зо­ны ворот печени, то выполнить операцию гораздо легче, а прогноз более благоприятный.

Наиболее физиологичным методом хирургического лечения больных с рубцовыми стриктурами желчных протоков является создание билио-билиарных анастомозов, то есть выполнение вос­становительных операций, что, к сожалению, не всегда бывает возможным. Тем не менее каждый хирург должен стремиться ис­пользовать все возможности, чтобы восстановить естественный желчеток. Преимущества этого метода очевидны: при этом сши­вают однородные ткани, восстанавливаются физиологические усло­вия для оттока желчи, воссоздается вся нормальная система за­щиты вне- и внутрипеченочных желчных протоков от рефлюкса в них пищи и проникновения микроорганизмов из кишечника. Од­нако такие операции возможны только при ограниченных стрик­турах печеночно-желчного протока. Критерием является величина дефекта желчного протока после иссечения рубцовой стриктуры. По данным нашей клиники, для успешного выполнения этих опе­раций дефект не должен превышать 25—30 мм. При выполнении этих операций необходима также полная уверенность в достаточ­ной проходимости большого сосочка двенадцатиперстной кишки. В сомнительных случаях, но при наличии хороших условий для восстановительной операции, оправданным является одновремен­ное выполнение трансдуоденальной или эндоскопической папил-лосфинктеротомии.

Если дефект печеночно-желчного протока превышает 30 мм, то возникает серьезная опасность создания анастомоза с большим натяжением тканей, что является недопустимым, так как возни­кает угроза расхождения швов, подтекания желчи и рецидива за­болевания. В этих случаях или когда дистальный отдел желчных протоков вовсе не удается обнаружить, применяют реконструк­тивные операции.

Следует также подчеркнуть, что при наложении анастомоза необходимо сшивать здоровые ткани, а значит, величина дефекта должна быть определена после иссечения рубцовых тканей, так как первое зрительное впечатление о протяженности стриктуры до ее иссечения, как правило, бывает неправильным.

В последние годы появился еще один способ лечения всех видов рубцовых стриктур желчных протоков, который применяют независимо от их локализации, протяженности и даже состояния больного. Имеется в виду чрескожная чреспеченочная дилатация суженных участков желчных протоков, обусловленных либо руб­цовой стриктурой, либо возникшим сужением ранее созданного анастомоза в результате восстановительной или реконструктивной операции. Возможности этого метода наглядно демонстриру­ют рентгенограммы, представ­ленные на рис. 83 и 84.