Глава 4. НЕПРОХОДИМОСТЬ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ 4 page

3. «Плавающие» камни в общем желчном протоке. Исследова­ние дистального отдела общего желчного протока эластическими зондами в этих случаях обязательно для выявления незамеченных камней и стенозирующего папиллита. При этом мы следуем просто­му принципу: если бы не было стенозирующего папиллита, камень не застрял бы в желчном протоке.

4. Наличие в общем желчном протоке застойной или замазкообразной желчи. Мы считаем, что застоя желчи без стенозирующе­го папиллита или какого-либо другого препятствия в дистальном отделе общего желчного протока не бывает. Поэтому во всех слу­чаях, когда из культи пузырного протока даже при нормальной ширине общего желчного протока поступает застойная или замаз­кообразная желчь, необходимо исследование дистальных его от­делов эластическими зондами.

Исходя из сказанного, можно установить следующее правило. Эластические зонды необходимо использовать для манипуляций в дистальном отделе общего желчного протока. Для исследования проксимальных отделов желчных протоков более оправдано при­менение металлических зондов.

Для введения зондов в желчные протоки надо стремиться во всех случаях использовать культю пузырного протока; если она узкая, ее расширяют зондом или рассекают до места впадения в общий желчный проток. К холедохотомии прибегают лишь в тех случаях, когда обнаружить культю пузырного протока или ее ос­татки практически невозможно.

В последние годы мы все чаще стали применять в диагностичес­ких целях зондирование желчных протоков и вполне согласны с мнением О. Б. Милонова и соавторов (1975) о преимуществе этого метода над функциональными, особенно в тех случаях, когда руб-цовый стеноз устья большого сосочка двенадцатиперстной кишки распространился настолько глубоко, что его сфинктеральные зоны уже не способны к сокращению (функциональная недостаточность) и не могут создать гипертензии в желчных протоках. По данным Е. А. Петрова и Э. И. Гальперина (1971), даже значительное су­жение (до 1 —1,5 мм) в области большого сосочка двенадцатипер­стной кишки при малой скорости желчеистечения не ведет к разви­тию желчной гипертензии. Желчные протоки остаются не расширенными и использование зонда в этих случаях является незамени­мым диагностическим методом.

В то же время нельзя считать, что диагностика патологии дистального отдела общего желчного протока после применения эла­стических зондов стала легкой. Зонд может задерживаться в изги­бах просвета общего желчного протока, в складках слизистой обо­лочки самого сосочка, создавая ложное впечатление непроходимос­ти, а иногда камень, располагаясь в дивертикулообразном углублении, не препятствует прохождению зонда и, следовательно, не диагностируется. Однако подобные случаи редки и по мере при­обретения опыта эти ошибки сводятся к минимуму. Не следует также забывать, что метод зондирования — это не метод бужиро-вания и поэтому калибр зондов должен использоваться от больше­го к меньшему, а не наоборот. Не следует также забывать, что как бы ни было осторожно проведено зондирование, оно все же травмирует сфинктеральную зону большого сосочка двенадцати­перстной кишки, поэтому эту манипуляцию следует выполнять пос­ле проведения функциональных методов исследования и даже хо-лангиографии, а за больным в послеоперационный период вести наблюдение, учитывая возможность обострения или даже вспышки острого панкреатита. По нашим данным, в тех случаях, когда зон­дирование эластическими зондами проводилось по показаниям и только как диагностический метод, осложнений со стороны желч­ных протоков и поджелудочной железы не было.

Возможно также образование ложного хода, наиболее часто встречающиеся варианты которого изображены на рис. 58.

В последние годы применяют зонд для желчных протоков типа Фогарти (рис. 59) с одной или двумя раздувными манжетками.

От­стоящий от манжетки конец зонда имеет длину до 3—4 см и диа­метр 2 мм; диаметр зонда на уровне манжетки составляет 4 мм. Зная эти параметры, мы довольно часто используем зонд для ис­следования дистального отдела общего желчного протока в диаг­ностических целях, так как его жесткость не превышает жесткости эластических зондов. Кроме того, этот зонд с успехом применяют для извлечения камней даже из внутрипеченочных протоков.

Зонд вводят через культю пузырного протока, предварительно захватив ее тонким зажимом для фиксации. Вначале зонд вводят в дистальном направлении. Перемещение зонда производят при не­значительном надавливании на него. Если зонд свободно проходит в просвет двенадцатиперстной кишки, значит проходимость боль­шого сосочка двенадцатиперстной кишки свободная. Не извлекая зонд, повторно пальпируем желчные протоки.

Затем зонд медленно подтягиваем до уровня, когда дистальный конец его пройдет через большой сосочек двенадцатиперстной киш­ки в общий желчный проток. Этот момент хорошо контролируется пальпацией области сосочка, а также внезапно исчезающим сопротивлением движению зонда. Разду­ваем баллон до таких размеров, что­бы зонд плотно прилегал к стенкам желчного протока, и постепенно из­влекаем его. При этом первый асси­стент, нагнетая шприцем воздух или раствор антисептика, поддерживает необходимое давление в баллоне зонда, а хирург правой рукой извлекает зонд, левой рукой пальпи­руя желчный проток над баллоном зонда. Камни можно удалить из желчного протока через культю пузырного протока. При малом диаметре последней производят продольный разрез культи пузыр­ного протока с переходом па общий желчный проток.

После ревизии дистального отдела общего желчного протока первый ассистент несколько сдавливает печеночно-дуоденальную связку, а хирург проводит катетер Фогарти в проксимальном на­правлении, насколько это возможно. Затем, как описано выше, раз­дувают баллон зонда и постепенно извлекают его, постоянно увели­чивая давление в баллоне, чтобы он плотно прилегал к стенкам протока. Эту процедуру повторяют, вводя катетер в другой пече­ночный проток.

Холедохоскопия является довольно старым методом опе­рационной диагностики, который, однако, и до настоящего времени не получил широкого признания хирургов. Известно, что еще Bokes (1923) осматривал общий желчный проток изнутри при помощи тубуса и лобного зеркала, a Antonuell (1932) и Malver (1941) создали для этой цели оптический инструмент, подобный современным жестким холедохоскопам. Жесткие травматичные холедохоскопы были заменены в 1970 г. гибкими фиброхоледохоскопами (Nishimuта, 1970), а затем более совершенными фиброхоледохоскопами с полужесткой средней частью и гибким дистальным концом (Stotter и соавт., 1975). Наряду с ними применяют и современные жесткие холедохоскопы с изгибом под углом, так как они имеют хорошую оптику, а наружный диаметр их составляет 0,5 см. Несмотря на их практическое удобство, совершенствование идет по линии создания гибких холедохоскопов. Отечественные модели фиброхоледохоскопов были разработаны В. С. Качуркиным и соавторами (1974).

Холедохоскопия позволяет выявить мелкие камни в желчных протоках, в том числе и во внутрипеченочных, обнаружить опухоль протоков и выполнить биопсию, определить состояние слизистой оболочки общего желчного протока, выявить сужение в терминаль­ном отделе желчных протоков, а также осуществить ряд лечебных манипуляций — удаление камней, промывание протоков, трансхоледохеальную папиллотомию (В. Р. Пурмалис, 1969). Холедохоскопия дает возможность получить натуральное фотографическое изобра­жение патологии, и этим выгодно отличается от всех других мето­дов операционной диагностики.

Показаниями к холедохоскопии являются неэффективность дру­гих методов исследования или отсутствие уверенности в устранении патологии во время операции. Некоторые хирурги считают холедо-хоскопию обязательным методом исследования во всех случаях первичной холедохолитотомии (Berci и соавт., 1977). О. Б. Милонов (1975) придерживается противоположного мнения и применяет бо­лее простые методы диагностики. Мы считаем, что холедохоскопию следует применять и как диагностический, и как лечебный метод, но при наличии определенных показаний и недостаточной информа­тивности других методов исследования (пальпации, дебитометрии, зондирования эластическими зондами, холангиографии).

В зависимости от способа введения холедохоскопа в желчные протоки различают чреспузырную, чресхоледохеальную и чреспапиллярную холедохоскопию.

В основном холангиоскопию выполняют путем вскрытия общего желчного протока и только в редких случаях холедохоскоп удается ввести через расширенную культю пузырного протока. Чреспапиллярную холедохоскопию применяют только при выполнении транс­дуоденальной папиллосфинктеротомии.

Для проведения холангиоскопии желчные протоки заполняют изотоническим раствором натрия хлорида, который вводят непре­рывно.

Подачу раствора мы осуществляем с помощью системы для пе­реливания крови, соединенной с холангиоскопом. Флакон с раство­ром устанавливаем на высоте до 30 см над уровнем операционного стола. Изливающийся в подпеченочное пространство раствор уда­ляем электроотсосом.

Изотонический раствор натрия хлорида растягивает стенки желчных протоков и позволяет хорошо осмотреть их. Предложения некоторых хирургов (W. Т. Griffin, 1976; P. F. Nora и соавт., 1977), создаватать давление внутри желчных протоков до 150—300 мм рт. ст. (20—39,9 кПа) для лучшей визуализации протока нецелесообразно. Мы отмечали хорошую эндоскопическую картину при давлении внутри протока не более 300 мм вод. ст. (2,9 кПа).

Опыт использования жестких и гибких холангиоскопов позволил более четко определить показания к их применению (Д. Ф. Благовидов и соавт., 1979). Жесткие аппараты удобны в эксплуатации, легко стерилизуются, имеют большое поле зрения, высокую свето­силу. Инструментальный канал жестких холангиоскопов широкий, что дает возможность выполнять некоторые манипуляции под визу­альным контролем (смещение или дробление камней, биопсия и др.). Однако из-за жесткости конструкции такие аппараты можно применять только в случаях значительного расширения желчных протоков, а осмотр желчных протоков может быть проведен только на участке от бифуркации печеночных протоков до большого сосоч­ка двенадцатиперстной кишки. Недостатками гибких холангиоско­пов являются ограниченность поля зрения, а также сложность сте­рилизации. Поэтому при значительном расширении желчных про­токов осмотр их гибким холангиоскопом нерационален, так как можно не заметить мелкий камень. Однако такие аппараты высо­коинформативны при диаметре желчных протоков до 15 мм, а так­же позволяют осмотреть долевые и устья сегментарных желчных протоков.

Холангиоскопия не гарантирует обнаружение абсолютно всех камней желчных протоков. Несмотря на отрицательные результаты холангиоскопии, J. M. Schmid de Gruneck и P. W. Loup (1982) ди­агностировали холедохолитиаз во время послеоперационной холан­гиографии у 2,5 % больных.

Учитывая возможность ложноположительных результатов по данным холангиоскопии, J. J. Boner и соавторы (1981) рекоменду­ют после нее проводить дополнительную интраоперационную холан-гиографню.

Поиск камней значительно затрудняют воспалительные измене­ния желчных протоков, хлопья фибрина, являющиеся проявлением холангита.

Визуальный осмотр внутренней поверхности желчных протоков не только улучшает диагностику холангита, но и позволяет выде­лить различные формы его в зависимости от характера изменений слизистой оболочки. В. В. Виноградов и В. Л. Занделов (1981) диагностировали холангит до эндоскопического исследования у 83 (37,2%) больных, а после холангиоскопии — у 140 (62,8%).

Выраженные воспалительные изменения стенки желчных прото­ков (флегмонозный или флегмонозно-язвенный холангит) не сопро­вождаются повышением тонуса сфинктера ампулы большого сосоч­ка двенадцатиперстной кишки (С. И. Бабичев, А. В. Филонов, 1980). Более того, гипотонию сфинктера авторы отметили у 28, а атонию — у 10 больных с такой патологией. Гипертонус сфинктера, подтвержденный манометрией, сочетался с визуальной картиной катарального или хронического холангита.

В то же время на возможность затруднения желчетока, вызван­ную воспалительным отеком слизистой оболочки дистального отде­ла общего желчного протока, указывают Н. У. Усманов и Д. М. Ка­дыров (1980). Авторы отметили постепенное восстановление про­ходимости желчных протоков в послеоперационный период, по мере стихания холангита, у 14 больных.

На основании изложенного можно сделать вывод, что холангиоскопия жестким холедохоскопом целесообразна при диаметре общего желчного протока более 15 мм для контроля полноты уда­ления камней из дистального отдела протока, а также для диффе­ренциальной диагностики холедохолитиаза и опухоли желчного протока. Гибкие холангиоскопы применяют для контроля полноты удаления камней из внутринеченочных желчных протоков, а также из общего желчного протока при диаметре его менее 15 мм.

Установление диагноза холедохолитиаза является показанием к удалению камней из протока, которое может быть осуществлено либо путем операционной холедохолитотомии, либо методом эндо­скопической папиллотомии с последующей экстракцией камней.

Холедохотомия. Частота применения этой операции со­ставляет в среднем 24,6 %. Впервые операцию выполнил Kummel в 1884 г. По мнению большинства авторов, показаниями к холедо-хотомии являются: механическая желтуха, перемежающаяся жел­туха, холангит, сопутствующий панкреатит, расширение желчных протоков, камни в печеночных и общем желчном протоках, множе­ственные мелкие камни в желчном пузыре при широком пузырном протоке, патологические изменения большого сосочка двенадцати­перстной кишки.

По данным В. М. Ситенко и А. И. Нечая (1972), лишь в 70 % случаев при холедохотомии обнаруживают препятствия для отхождения желчи в кишечник. Обращает на себя внимание и тот факт, что 6 % больных, перенесших холедохотомию, приходится опериро­вать повторно, причем у 54 % обнаруживаются остаточные камни (W. Hess, 1971).

Риск оставления камней в желчном протоке после холедохоли­тотомии резко возрастает, если удалено более 4 камней, и мало зависит от диаметра камней.

Отмечается также увеличение летальности после операций с применением холедохотомии до 7—11 % (В. В. Вахидов, И. А. Рябухин, 1965; 3. А. Топчиашвили, 1965), хотя Б. А. Петров (1972) указывал, что повышение летальности связано не столько с самой холедохотомией, сколько с патологическим процессом, по поводу которого ее производят.

На основании данных литературы и собственного опыта мы считаем, что холедохотомию не следует производить по всем пере­численным показаниям. Вопрос о том, необходима ли холедохото­мия, должен решаться в каждом отдельном случае индивидуально. При этом учитываются в первую очередь данные анамнеза (посто­янная или перемежающаяся желтуха), дооперационных методов исследования и в первую очередь ретроградной холангиографии, а также данные ряда операционных исследований, осмотра, пальпа­ции, холангиоманометрии, дебитометрии, холангиографии, зондиро­вания протоков с пальпаторным их исследованием. Как оказалось, в 95 % случаев все операционные исследования удается выполнить через культю пузырного протока, что позволяет избежать холедо­хотомии. Лишь у 20 % больных мы были вынуждены произвести холедохотомию.

Техника операции. Первоначальная длина разреза стен­ки общего желчного протока может быть различной в зависимости от цели холедохотомии и ширины самого протока. Чем уже общий желчный проток, тем меньше и разрез стенки, но вместе с тем он должен быть не менее 5 мм, так как совсем маленькое отверстие может привести к нежелательному надрыву стенок при дальнейших манипуляциях.

Разрез делают по передней стенке общего желчного протока, ближе к наружному краю его и на расстоянии около 5 мм от края двенадцатиперстной кишки. Это дает возможность завершить опе­рацию холедоходуоденостомией, если она окажется необходимой.

В зависимости от ширины общего желчного протока и предпо­лагаемого способа завершения холедохотомии разрез стенки может быть продольным (относительно узкий общий желчный проток — до 1,5 см), косым (умеренно расширенный — до 2 см) и попереч­ным (резко расширенный — более 2 см). Перед вскрытием общего желчного протока стенку по обеим сторонам от предполагаемого разреза захватывают 2 нитями-держалками, помещенными друг против друга поперек его передней стенки. Чтобы убедиться в том, что это действительно общий желчный проток, хирург пунктирует его тонкой иглой. Натягивая держалки, между ними вскрывают проток тонким (глазным) скальпелем (рис. 60).

Вытекающую из протока желчь немедленно отсасывают электроаспиратором, конец которого помещают у разреза. После этого делают ревизию общего желчного протока, чтобы решить вопрос о том, каким способом завершить операцию — холедоходуодегюстомией или папилло-сфинктеротомией. При необходимости разрез продлевают в нужном направлении при помощи тонких ножниц, изогнутых по ребру.

Дальнейшее исследование общего желчного протока луч­ше всего проводить при помо­щи изогнутых кровоостанавли-в'ающих зажимов с длинными браншами. Зажим вводят в проток, его бранши несколько раскрывают и в таком положе­нии продвигают по протоку по направлению вначале к печени, а затем к большому сосочку двенадцатиперстной кишки. Применение зажима облегчает захват камней и сгустков желч­ного детрита и уменьшает опас­ность проталкивания их инст­рументом.

Исследование протоков при­водят осторожно повторно и настолько глубоко, насколько возможно ввести зажим. Если обнаруживаются камни, кото­рые не удается захватить зажи­мом, то, поместив четыре паль­ца левой руки позади печеночно-дуоденальной связки и мо­билизованной головки подже­лудочной железы, а большой палец — впереди них, хирург осторожными движениями сме­щает пальпируемые камни к

месту холедохотомии и удаляет. Перемещая камни, нельзя их сдав­ливать, так как мягкие камни под действием нажима могут раздро­биться, что резко усложнит их удаление. Если камни самостоятель­но не выходят через разрез стенки общего желчного протока, их извлекают пинцетом или мягким зажимом. Если в протоках име­ются мелкие камни и нет уверенности в полном их удалении, то их можно извлечь путем аспирации и промывания с помощью шприца через катетер или хлорвиниловую трубочку, которые вводят в про­свет протока кверху и книзу по несколько раз. Этот метод особенно ценен для удаления камней из внутрипеченочных протоков.

Для более полного удаления камней во время холедохотомии Wels и соавторы (1981) вводили в общий желчный проток фибрин. Методика операции заключалась в следующем. Через два раз­дельных катетера в общий желчный проток вводили раствор тромбина с кальция хлоридом и фибриногеном. В результате коагуля­ции образовывался сгусток, который заполнял общий желчный, общий печеночный и долевые печеночные протоки. Все мелкие камни, замазкобразная желчь оказывались заключенными в этот сгусток, через 7 мин, то есть после окончательного формирования сгустка, его удаляли через холедохотомическое отверстие. Авторы указывают на высокую эффективность удаления мелких камней и замазко-образной желчи таким способом.

камни большого сосочка двенадцатиперстной кишки обычно фиксированы за счет рубцового стеноза или располагаются в псев-

додивертикуле и их трудно сместить кверху, чтобы удалить через холедохотомическое отверстие. Не следует ценой грубых и опасных манипуляций пытаться это сделать. Гораздо безопаснее удалить камни и одновременно устранить стеноз терминального отдела общего желчного протока путем трансдуоденальной папилло-сфинктеротомии.

Ретродуоденальная и транспанкреатическая холедохотомия опаснее трансдуоденальной папиллосфинктеротомии и мы применя­ем ее только в тех случаях, когда камень фиксирован настолько прочно, что его невозможно сместить ни в супрадуоденальный, ни в дистальный отдел общего желчного протока.

Л. В. Поташов и соавторы (1982) для слепковой холангиолит-яктомии использовали затвердевающие смеси фибриногена и тромбина. Успешно применив этот метод у 2 больных, авторы считают его достаточно надежным способом санации желчных протоков, особенно при наличии мелких, трудно удалимых камней, и профи­лактики «забытых» камней.

После удаления камней и замазкообразной желчи из общего желчного протока обязательно проводят контрольное исследование протоков в дистальном направлении эластическими, а в прокси­мальном — металлическими зондами. Если же при небольшом на­жиме зонд не проходит в двенадцатиперстную кишку, необходима трансдуоденальная ревизия большого сосочка и двенадцатиперст­ной кишки и соответствующая коррекция существующих наруше­ний.

Когда возникает вопрос об операционной ревизии желчных протоков или извлечении мелких камней, мы всегда стремимся вы­полнить эти манипуляции через культю пузырного протока. Но диаметр пузырного протока редко позволяет извлечь даже неболь­шие камни. В этих случаях мы пользуемся методом цистикохоледо-хотомии — рассекаем переднюю стенку пузырного протока с про­должением его на общий желчный проток у места впадения пу­зырного протока (рис. 61).

Преимущество такого вида холедохотомии состоит в том, что длина разреза общего желчного протока обычно не превышает по­ловины его диаметра, так как устье пузырного протока само по

себе представляет значительное по размерам отверстие в стенке протока. В силу этого для зашивания холедохотомического отвер­стия достаточно наложить атравматической иглой несколько швов нитью 5/0, которые не приводят к сколько-нибудь значительной деформации протока.

Этот метод позволяет выполнить все инструментальные исследо­вания и удалить камни диаметром до 1 см.

Способы завершения холедохотомии. Продолжи­тельное время абсолютным правилом считалось введение Т-образ­ного дренажа в общий желчный проток после каждой холедохото­мии, так как после внутрипротоковых манипуляций всегда разви­вается «травматический холедохит» и отмечается выраженная желчная гипертензия (W. Hess, 1966, и др.).

В настоящее время, когда достаточно широко внедрены дрени­рующие операции, полностью устраняющие желчную гипертензию после холедохотомии и удаления камней, необходимость в дрениро­вании общего желчного протока абсолютно у всех больных отпала. Частота наружного дренирования в настоящее время составляет, по данным одних авторов, от 6,7 до 17,8 % (Л. А. Авдей, Г. П. Шо­рох, 1975; А. Ф. Греднев и соавт., 1976; Л. А. Збыковская, А. С. Гоф­ман, 1977; В. В. Радионов и соавт., 1977, и др.), других — 29—90 % (В. М. Ситенко и соавт., 1975,— 48%; Д. Л. Питковский и В. Е. Ефет, 1977,-90%, Л. М. Шор и соавт., 1977, - 73%; М. И. Лыткин и соавт., 1978,— 50 %; Д. Ф. Благовидов и соавт., 1979,-26,8 %; Mollet и Juy, 1977,-42,5 %).

Для дренирования используют дренажные трубки различных конструкций. Зарубежные и некоторые наши хирурги предпочитают Т-образный дренаж типа Кера с некоторыми изменениями (рис. 62).

Этот дренаж изготовлен из тефлона, что значительно облегчает его удаление.

Техника операции дренирования состоит в том, что через холе­дохотомическое отверстие вводят поперечное колено Т-образного дренажа, концы которого обрезаны на расстоянии 1—2 см от сты­ка, и отверстие герметически зашивают вокруг трубки с помощью непрерывного или П-образного кетгутового шва. Через 3—4 нед дренаж удаляют.

С. П. Федоров (1930) после одного несчастного случая, при котором потребовалась повторная операция из-за отрыва попереч­ной части дренажа, стал обвязывать ее шелковой нитью, которую выводил наружу вместе с длинным концом, и таким образом полу­чал возможность извлекать без повторной операции короткое коле­но Т-образного дренажа в случае его отрыва.

В нашей стране получил широкое применение дренаж Вишнев­ского. Он представляет собой простую резиновую трубку с косым срезом и боковым отверстием, расположенным на расстоянии 3— 4 см от конца. Ниже этого отверстия трубку обвязывают кетгуто-вой нитью, после чего конец трубки вводят через холедохотомичес­кое отверстие по направлению к печени. Оба конца кетгутовой нити выкалывают изнутри кнаружи у верхнего края холедохотоми-ческого отверстия и завязывают. Благодаря этому дренажную труб­ку укрепляют так, что боковое отверстие располагается внутри про­тока. Холедохотомическое отверстие зашивают герметически вокруг трубки, а ее другой конец выводят через отдельный прокол брюш­ной стенки наружу. Пришивать дренаж к брюшной стенке не ре­комендуется, так как при дыхательных движениях трубка может случайно выйти из просвета общего желчного протока в свободную брюшную полость.

Однако, как показали клинические наблюдения (П. А. Иванов, 1977), дренаж Вишневского имеет существенные недостатки. Во­круг него очень трудно или даже невозможно создать герметич­ность протока. Его трудно укрепить в общем желчном протоке, и часто при извлечении тампонов или даже самопроизвольно этот дренаж преждевременно выпадает и вызывает тяжелые осложне­ния из-за вытекания желчи в брюшную полость. Кроме того, при введении дренажа трудно проверить, как расположился его внут­ренний конец, а он может либо упереться в развилку и перегнуться, либо войти в один из печеночных протоков и перекрыть другой, вы­зывая тяжелые нарушения оттока желчи. И, наконец, дренаж Виш­невского вызывает деформацию и перегиб протока и отдавливает внутрь нижнюю часть его стенки. Вследствие развития грануля­ционной и фиброзной ткани проток фиксируется в таком положе­нии, и после удаления дренажа создается своего рода клапан, нарушающий отток желчи в кишку и создающий предпосылки для длительного желчеистечения и образования стойкого желчного сви­ща (рис. 63).

Некоторыми преимуществами обладает дренаж Hoisted, отли­чающийся от дренажа Вишневского тем, что его внутренний конец направлен вниз, в сторону большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Под контролем пальпации дренаж устанавливают таким образом, чтобы его кончик приблизительно на 1 см не доходил до большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Как подчеркивает П. А. Иванов (1972), при таком методе «обратного» дренирования общего желчного протока также образуется своеобразный клап.ан, но теперь он уже играет положительную роль, перекрывая ток жел­чи через свищ после удаления дренажной трубки.

R. Stith (1964) предложил своеобразный способ чреспеченочно-го дренирования печеночно-пузырного протока (рис. 64).

Этот спо­соб в 1969 г. был применен в нашей стране В. В. Виноградовым. Для проведения дренажной трубки через печеночную ткань исполь­зуют зонд Долиотти или специально созданные для этой цели зон­ды различной конструкции (рис. 65),

позволяющие проникнуть из левого печеночного протока на верхнюю поверхность печени. Зонд вводят в общий желчный проток после супрадуоденальнои холедо-хотомии, затем продвигают его в левый печеночный проток и выво­дят на поверхность печени. На конец зонда натягивают пластико­вую трубку, которую при обратном движении зонда вводят в желч­но-пузырный проток. Установив трубку на желаемом уровне, накладывают швы на разрез общего желчного протока. Трубку вы­водят на брюшную стенку через специальный разрез. Этот способ имеет большие преимущества перед другими.

Подобным чреспеченочным способом предлагают дренировать печеночно-желчный проток Soypol и Kurion (1969), но они приме­нили еще и чресхоледохеальный наружный дренаж, получив воз­можность двойного дренирования. Однако, несмотря на утвержде­ние авторов о безопасности проведения дренажа через паренхиму печени, подобные методы дренирования далеко не идеальны и не менее травматичны, чем описанные выше, в связи с чем примене­ние их для уменьшения временной гипертензии в связи с холедохотомией или другими манипуляциями на общем желчном протоке нецелесообразно. Такие дренажи-каркасы используют в реконст­руктивной хирургии при стриктурах желчных протоков.

Диаметр дренажа выбирают в зависимости от целей дренирова­ния. Если во время холедохолитотомии удалены единичные круп­ные камни, внутренняя поверхность желчных протоков и желчь не изменены, то целью дренирования является временная декомпрес­сия в протоках на период до 10—40 сут, то есть до заживления хо-ледохотомического разреза. В этой ситуации показано применение, дренажа диаметром не более 3 мм. Так как сроки дренирования невелики, дренаж фиксируют кетгутовой нитью. На расстоянии 3— 4 мм от конца трубки в ней делают 1—2 боковых отверстия. Кет­гутовой нитью обвязывают дренаж на уровне фиксации, то есть отступя 1 —1,5 см от конца его. Концы кетгутовой нити проводят раздельно через культю пузырного протока на расстоянии 2—3 мм одна от другой. Дренаж направляют в общий желчный проток и, подтягивая кетгутовые нити, фиксируют, концы нитей завязывают. Затем зашивают холедохотомическое отверстие; шов переходит на культю пузырного протока, как описано выше.

К месту шва общего желчного протока подводят перчаточно-трубчатый дренаж, который выводят через отдельный разрез брюш­ной стенки в правом подреберье. Дренаж общего желчного протока укладывают непосредственно поверх дренажа брюшной полости и выводят наружу также через контрапертуру в правом подреберье. Оба дренажа фиксируют к коже отдельными швами.