Анализ данных анамнеза и объективного исследования

Топический диагноз

На основании того, что у больного наблюдается парез верхних и нижних отделов лицевой мускулатуры, асимметрия лица, опущен левый угол рта, на пораженной стороне сглажена носогубная складка, смыкание глазной щели слева неполное (лагофтальм), невозможно наморщивание лба, нахмуривание бровей на пораженной стороне, щека левая одутловата, свисает, слезотечение из левого глаза, в спокойном состоянии заметное перекашивание рта влево, надбровный и корнеальный рефлексы ослаблены на стороне поражения, а также наличие положительного симптома Хвостека - (Хвостек Ш), патологических синкинезии: подергивания верхней губы при мигании, подтягивание кверху угла рта во время зажмуривания, но не наблюдается гиперакузии, уменьшения слюноотделения, нарушения вкусовой чувствительности можно сделать заключение о том, что произошло поражение левого лицевого нерва в области шилососцевидного отверстия.

Дифференциальный диагноз.

Предположим, что у нашего больного стволовой инсульт с формированием альтернирующего синдрома Мийяра — Гюблера — Жюбле, который связан с сопутствующим поражением пирамидной си­стемы вблизи ядра лицевого нерва. При этом заболевании будут наблюдаться периферический паралич мимических мышц на стороне очага с лагофтальмом, симптомом Белла, слезотечением и нарушения функционирования пирамидного пути: спастический гемипарез на противоположной очагу стороне, а также характерные симптомы нарушения кровообращения в вертебробазилярной системе: зрительные и глазодвигательные расстройства; нарушения статики и координации движений, вестибулярные нарушения.

Для этого заболевания характерна артериальная гипертензия в анамнезе, у нашего больного она также есть. Но у нашего больного отсутствует спастический гемипарез, зрительные и глазодвигательные расстройства, нарушения статики и координации движений; вестибулярные нарушения. Следовательно, можно исключить альтернирующий синдром Мийяра — Гюблера — Жюбле.

Можно предположить, что у нашего больного синдром Рамзая Ханта- герпетическое поражение узла коленца. Заболевание вызывается вирусом herpes zoster. В анамнезе у таких больных часто предшествует респираторная инфекция, ангина. Начинается с интенсивной боли в области уха, иррадиирующей в затылок, лицо, шею. Обязательным клиническим проявлением данного синдрома являются герпетические высыпания, которые определяются зоной иннервации коленчатого узла: барабанная полость, барабанная перепонка, наружный слуховой проход, ушная раковина, область слуховой трубы, язычок, небо, миндалины, нередко лицо и волосистая часть головы, а также нарушения вкуса в области передних 2/3 языка, нарушение слезоотделения и слюноотделения, гиперестезия, а в дальнейшем гипестезия в области наружного слухового прохода, передней трети языка, всей половины лица. Иногда снижается слух, возникает звон в ушах, горизонтальный нистагм и головокружение.

У нашего больного нет в анамнезе перенесенных в последнее время респираторных заболеваний, ангин, а также нет герпетических высыпаний, болей, нарушения вкуса в области передних 2/3 языка, нарушения слюноотделения, гиперестезий, нарушения слуха, следовательно, это не синдром Рамзая – Ханта.

Можно предположить, что у нашего больного травматическое поражение лицевого нерва. Повреждение ствола лицевого нерва развивается при повреждении пирамиды височной кости и сочетается с поражением слухового нерва. Клинически проявляется параличем мимических мышц непосредственно после травмы, либо через 2-10 дней, что связано со сдавлением нерва, вследствие кровоизлияния в костный канал.

У нашего больного в анамнезе травма – упал, ударился головой, но травма от 12 марта 2012 года, что по времени не соответствует манифестации клинических проявлений. Также у нашего больного отсутствуют симптомы поражения слухового нерва, и местные симптомы травмы: боль, отек, нарушение целостности кожных покровов, крепитация (при переломах), соответственно у нашего больного не травматическое поражение лицевого нерва.

Можно предположить, что у нашего пациента синдром Меркельсона – Розенталя. Данный синдром характеризуется рецидивирующим параличем лицевой мускулатуры, развивающимся то на одной, то на другой стороне; ангионевротическим отеком лица, особенно губ, хейлитом, складчатостью языка.

У нашего пациента наблюдается левосторонний прозопарез, без перехода на противоположную сторону, отсутствует ангионевротический отек лица, губ, хейлит, складчатост языка. Следовательно, это не синдром Меркельсона – Розенталя.

Предположим, что у нашего пациента компрессионно – ишемическая невропатия левого лицего нерва. Для этого заболевания характерен парез верхних и нижних отделов лицевой мускулатуры, асимметрия лица, опущение угла рта на стороне поражения, неполное смыкание глазной щели (лагофтальм), положительный симптом ресниц, невозможность наморщивания лба, нахмуривания бровей на пораженной стороне, слезотечение из глаза на пораженной стороне (при повреждении выше отхождения стременного нерва), в спокойном состоянии заметное перекашивание рта в пораженную сорону, снижение надбровного и корнеального рефлексов на стороне поражения.

У нашего больного наблюдаются все данные симптомы, поэтому ставим ему диагноз компрессионно – ишемическая невропатия левого лицего нерва.

Клинический диагноз:

Основное заболевание: острая компрессионно – ишемическая невропатия левого лицего нерва с поражением его дистального участка на фоне артериальной гипертензии с умеренным парезом мимической мускулатуры

Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия II ст.,риск 3

Диагноз поставлен на основе жалоб: на слабость мышц левой половины лица и ассиметрию лица, слезотечение из левого глаза; данных анамнеза: артериальная гипертензия в течении 10 лет; данных объективного обследования: двигательные нарушения мимических мышц левой половины лица в виде их слабости, ассиметрии, сглаженность носогубной и лобной складок кожи на левой стороне, расширение левой глазной щели, перекашивание угла рта, наличие симптома ресниц, затруднение зажмуривания на левой стороне, ослабление надбровного рефлекса, положительный симптом Хвостека. На левой стороне плохо оскаливаются зубы, наморщивается лоб, нахмуривается бровь, раздувается щека.

Этиология и патогенез. Наиболее частой причиной развития поражений лицевого нерва является инфекция. Провоцирующим фактором может быть охлаждение (езда в автомобиле с открытым окном, сон вблизи открытой форточки и т.п.). Имеют значение травмы, нарушения артериального кровообращения при гипертонической болезни, атеросклерозе сосудов мозга и др. Отмечено избирательное поражение лицевого нерва при расстройстве кровообращения в позвоночной артерии. Иногда поражение лицевого нерва возникает как осложнение отита, паротита, воспалительных, неопластических и других процессов на основании мозга. Понтинная форма полиомиелита проявляется клиникой неврита лицевого нерва. В стоматологической практике может остро возникнуть паралич лицевого нерва при обезболивании нижнего альвеолярного нерва.

Клиническая картина поражения лицевого нерва в основном характеризуется остро развившимся параличом (парезом) мимической мускулатуры. Редко (около 2% случаев) встречаются двусторонние поражения нерва. В начале заболевания могут появляться легкие или умеренные боли и парестезии в области уха и сосцевидного отростка. Обычно боли возникают одновременно с парезом или за 1-2 дня до его развития. Боли характерны для поражения лицевого нерва до отхождения барабанной струны. Особенно сильные боли отмечаются при поражении лицевого нерва на уровне расположения узла коленца.

Клиническая картина зависит от уровня поражения лицевого нерва. При патологии в зоне ядра (понтинная форма полиомиелита) у больных развиваются лишь явления паралича мимических мышц. При поражении корешка лицевого нерва в мосту мозга вблизи ядра отводящего нерва к парезу мимических мышц присоединяется слабость прямой наружной мышцы глаза (нередко это бывает при стволовых инсультах с развитием альтернирующего синдрома Мийяра-Гублера). Если лицевой нерв нарушается в области выхода его из ствола мозга, клиническая картина состоит из сочетания симптомов нарушения функции VII и VIII пар черепных нервов. Особенно часто эти два нерва выключаются при невриноме (шванноме) VIII пары в зоне внутреннего слухового входа, клиническая картина сочетается с гомолатеральной глухотой. Поражение лицевого нерва в костном канале пирамиды височной кости до отхождения большого поверхностного каменистого нерва, кроме паралича мимических мышц, сопровождается уменьшением слезоотделения вплоть до сухости глаза (ксерофтальмия) и расстройствами вкуса, слюноотделения и гиперакузией. Патология этого нерва до отхождения стремянного нерва дает те же симптомы, однако вместо сухости глаза имеется слезотечение. При поражении ниже отхождения стремянного нерва гиперакузии не наблюдается. В случаях выключения проводимости нерва в зоне выхода его из шилососцевидного отверстия преобладают двигательные расстройства. Течение и прогноз. У большинства пациентов с невритом лицевого нерва клинический прогноз благоприятный. Полное выздоровление наступает примерно у 75% больных. Считают, что если паралич сохраняется более 3 мес., то шансы на полное восстановление значительно уменьшаются. Более благоприятен прогноз в случаях поражения нерва после выхода из шилососцевидного отверстия у пациентов с отсутствием отогенных факторов, хроническим воспалением околоушной слюнной железы, располагающихся в этой области лимфатических узлов. При отогенных и травматических невритах восстановление может не наступить. Относительно благоприятно течение рецидивирующих невритов лицевого нерва, однако каждый последующий рецидив протекает тяжелее предыдущего, а восстановление функций затягивается. Парез мимических мышц при проведении обезболивания нижнего альвеолярного нерва у нижнечелюстного отверстия обычно проходит быстро.

Лечение:

1) Противоотечная терапия - Магнезия, пентоксифиллин по 0,1, в\в растворив в физ. р- ре, трентал.

2) Противовоспалительная терапия – глюкокортикостероиды (преднизолон 16 таб. в день(1 мг/кг, в течение 10 дней)

3) Общеукрепляющая терапия- витамины группы В: В_1,В_6,В₁₂,С внутримышечно

4) Седативные препараты (бромиды, транквилизаторы - диазепам по 0,005 2 раза в день, мепротан по 0,2г. 2 раза в день)

5) Антиоксиднты (вит. Е)

6) Гипербарическая оксигенация.

7) С 7-8-го дня – парафиновые, озокеритовые и грязевые аппликации, на здоровую и пораженную части лица.

8) Средства, влияющие на тканевой обмен: неробол 0,005 2 раза в день

9) Лазеротерапия и магнитотерапия.

10) Постоянная гимнастика по 10 минут каждый час.

11) Массаж пораженной области лица

12) Лечение артериальной гипертензии

Рецепты:

Rp:Sol Trentali 2%-5 ml

D.t.d. 10 in amp

S: применять в\в капельно 1 раз в день. Содержимое ампулы растворив в 250 мл физ.раствора.

#

Rp:Sol Tiamini hloridi 5%-1ml

D.t.d.№ 20 in amp

S:вводить внутримышечно 1 раз в день по схеме.

#

Rp: Tab. Prednosoloni 0,005 № 20

D.S: принимать по 8 таб. 2 раз в день в 7 и 10 часов утра, запивая молоком

#

Rp: Tab. Diazepami 0,005 № 20

D.S: принимать по 1таб. 2 раз в день

#

Rp: Tab. Neroboli 0,005 № 20

D.S: принимать по 1 таб. 2 раз в день

#