Анатомия зрачка

Зрачок получает парасимпатическую иннервацию, обеспечивающую сужение зрачка, и симпатическую, обладающую противоположным эффектом. Путь зрачковой дуги состоит из афферентного и эфферентного колен Афферентная часть зрачковой рефлекторной дуги начинается рецепторами, заложенными в сетчатке глаза. Затем афферентные влокна проходят в составе зрительного нерва, частично перекрещиваясь в хиазме, вступают в зрительный тракт и заканчиваются в нижних слоях наружного коленчатого тела или у клеток претектальной области, расположенной оральнее четверохолмия под зрительным бугром. Здесь расположен второй нейрон, аксоны которого, частично перекрещиваясь в задней комиссуре, подходят к ядру Якубовича-Эдингера-Вестфаля своей и противоположной стороны. От ядер Якубовича-Эдингера-Вестфаля начинается эфферентная часть зрачковой рефлекторной дуги, состоящая из парасимпатических волокон. Они проходят в составе глазодвигательного нерва, входят в полость орбиты и здесь присоединяются к ветви глазодвигательного нерва к нижней косой мышце, отходя от нее в виде коротких корешков (radix brevis (motoria), которые направляются к ресничному узлу (ganglion ciliare), где| и прерываются. Постганглионарные волокна в виде коротких ресничных нервов (nn. ciliares) достигают сфинктер зрачка и цилиарную аккомода­ционную мышцу глаза.

Преганглионарные симпатические волокна глаза берут начало от цилиоспинального центра, расположенного в боковых рогах С8-Д1-Д2 сегментов спинного мозга. Волокна от клеток этого центра пересекают вещество мозга и выходят вместе с передними корешками, от которых отходят в виде белых соединительных ветвей (rr. communicantes albi), проходят, не прерываясь, через нижний и средний шейные симпатические узлы и заканчиваются в верхнем шейном симпатическом узле, от которого начинаются серые соединительные ветви (rr. communicantes grisei), образующие сплетение вокруг внутренней сонной артерии и глазничной артерии (plexus caroticus interior et a. opthalmica). От сплетения последней отходят симпатические волокна - симпатические корешки ресничного узла (radix sympaticus ganglion ciliare), которые, не прерываясь в ресничном узле, проходят к мышце, расширяющей зрачок (m. dilatator pupille), тарзальным мышцам, заложенным в верхнем и нижнем веках и напрягающим хрящи век, мышце Мюллера, обеспечивающей выстояние глазного яблока и располагающейся в жировой клетчатке орбиты.

Зрачок в норме круглый, с ровными краями. Поражение глаздвигательно нерва и заболевания радужной оболочки могут вызвать деформацию зрачка; края его становятся неровными, зазубренными, очертания – овальными, эллипсовидными. Величина зрачков в норме составляет 3-3,5 мм. Расширение зрачка (мидриаз) возникает при поражении глазодвигательного нерва или в результате раздражения симпатического нерва. Сужение зрачка (миоз) обуславливается раздражением глазодвигательного нерва или нарушением симпатической иннервацией глаза. Неравномерность ширины зрачков называется анизокорией она лучше выявляется при слабом освещении.

При анизокории следует определить уровень возможного поражения структур вегетативной иннервации глаза. Миоз вследствие нарушения симпатической иннервации обычно сочетается с экзофтальмом и сужением глазной щели (синдром Клода-Бернара-Горнера). Раздражение симпатического нерва сопровождается, помимо мидриаза, экзофтальмом и расширением глазной щели (синдром синдром Пурфюр-Дю Пти). Если зрачок расширен из-за поражения глазодвигательного нерва, то, одновременно ослабляется реакция его на свет и конвергенцию с аккомодацией, могут быть и другие симптомы поражения III нерва.

Важным является исследование зрачковых реакций на свет. Проверяется как прямая так и содружественная реакция каждого зрачка в отдельности. Лицо пациента обращено к источнику света, глаза открыты; Исследующий закрывая сначала плотно своими ладонями оба глаза пациента, отнимает быстро одну из своих рук, наблюдая прямую реакцию данного зрачка на свет; также исследуется другой глаз. В норме реакция зрачков на свет живая – затмение приводит к расширению зрачка, а освещение – к сужению. Для обнаружения содружественной реакции один глаз исследуемого закрывается ладонью; в другом, открытом глазу отмечается расширение зрачка; при отнятии руки от закрытого глаза в обоих наблюдается одновременное содружественное сужение зрачков. То же производится в отношении другого глаза. Удобным для исследования зрачковой реакции является карманный фонарик.

Для исследования конвергенции врач просит пациента посмотреть на молоточек, отодвинутый от исследуемого на 50 сантиметров и расположенный посередине. При приближении молоточка к носу пациента происходит схождение глазных яблок и удержание в положении сведения при точке фиксации на расстоянии 3-5 см от носа. Реакция зрачков на конвергенцию оценивается по изменению их величин по мере сближения глазных яблок. В норме отмечается сужение зрачков, достигающее достаточной степени на расстоянии точки фиксации 10-15 сантиметров. При исследовании реакции зрачков на аккомодацию один глаз пациента закрывают, а другим просят поочерёдно фиксировать на далеко и близко расположенных предметах, оценивая изменение величины зрачка. В норме при взгляде вдаль зрачок расширяется, при переводе взгляда на близко расположенный предмет суживается.

При отсутствии реакции зрачков на свет, сохранность их реакции на конвергенцию и аккомодацию говорят о синдроме Аргайла-Робертсона. При этом синдроме нередко наблюдается анизокория и неправильная форма зрачка – овальная, грушевидная, отмечается фестончатость его краёв. Синдром Аргайла-Робертсона является очень характерным для нейролюеса или внутренней гидроцефалии с расширением сильвиевого водопровода мозга.

Обратный синдром Аргайла-Робертсона: утрачивается реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию, и сохраняется их реакция на свет. Этот синдром характерен для эпидемического энцефалита.

Синдром Эйди (пупиллотония) – зрачок на поражённой стороне расширен и вяло реагирует на изменение освещённости и аккомодацию. Поскольку тонический зрачок медленно, но реагирует на свет, анизокория во время исследования может становиться менее заметной. Отмечается у молодых женщин, может сопровождаться ослаблением глубоких рефлексов на нижних конечностях, сегментарным ангидрозом, ортостатической гипотензией или вегетативной нестабильностью сердечно-сосудистой деятельности. Изменение зрачков вызвано дегенерацией ресничного узла. При синдроме Эйди в отличие от синдрома Аргайла-Робертсона отмечается живая реакция зрачков на закапывание вегетотропных медикаментов (расширение от закапывания атропина, сужение – от пилокарпина).

Форма, размер, симметричность зрачков, зрачковые реакции у пациентов в коме несут важную информацию о состоянии оральных отделов ствола головного мозга.

Так широкие зрачки с отсутствием зрачковых реакций у пациента в бессозна­тельном состоянии без резких нарушений витальных функций могут указывать на отравление барбитуратами или небарбитуровыми снотвор­ными; то же, но при наличии тахикардии – на нетяжелое отравление атропином или препаратами фенотиазинового ряда (Виленский Б.С., 2004).

Небольшие, хорошо реагирующие на свет зрачки у больного в коме, свидетельствуют, как правило, о метаболической природе комы.

Односторонний мидриаз с отсутствием зрачковых реакций у пациента с тахикардией, аритмией, артериальной гипо- или гипертензией, гипертермией, отсутствием сознания всегда является грозным признаком, угрожающим жизни и свидетельствующим о прогрессирующей компрессии ствола мозга со сдавлением корешка III нерва (травматической или нетравматической гематомой, опухолью, инфарктом и др.).

Односторонний мидриаз при сохранном или незначительно измененном сознании является локальным симптомом и свидетельствует о расположении очага в передней черепной ямке (при переломе основания черепа, аневризме).

Остро развившаяся утрата сознания с одновременным расширением зрачков может наблюдаться при остановке сердца.

Двустороннее резкое сужение зрачков - признак непосредственного поражения покрышки варолиева моста и мозжечка.

Двусторонний резкий миоз с отклонением глазных яблок вниз (синдром «заходящего солнца»), является признаком окклюзии ликворных путей на уровне сильвиева водопровода.

Односторонний миоз на стороне очага, переходящий в мидриаз, и затем аналогичная динамика величины зрачка на противоположной стороне с ослаблением, а затем выпадением зрачковых реакций с обеих сторон может служить начальным признаком вклинения ствола в вырезку мозжечкового намета.