Анатомо-физиологические особенности тройничного нерва

Тройничный нерв (n.trigeminus) – V пара черепных нервов. Является смешанным, содержит чувствительные, двигательные и вегетативные волокна (Рис. 1,7). Первые нейроны поверхностной и глубокой чувствительности лица находятся в гассеровом узле, расположенного в углублении (полость Мекеля) на передней поверхности пирамиды височной кости. Дентриты клеток гассерова узла образуют три ветви тройничного нерва: I - глазную (n.ophtalmicus), II - верхнечелюстную (n.maxillaris), III - нижнечелюстную (n.mandilularis). Первая ветвь тройничного нерва через надглазничную вырезку (incisura supraorbitalis) вступает в глазницу, а затем в полость черепа через верхнюю глазничную щель fissura orbitalis superior). Вторая ветвь тройничного нерва через подглазничное отверстие (foram infraorbitale) вступает в подглазничный канал, а затем проникает в полость черепа через круглое отверстие (foramen rotunum). Третья ветвь тройничного нерва через подбородочное отверстие (foramen mentale) вступает нижнечелюстной канал, а затем через овальное отверстие (foramen ovale) проникает в полость черепа.

Аксоны клеток Гассерова узла в составе корешка тройничного нерва вступают в варолиев мост и синаптически переключаются на чувствительных ядрах тройничного нерва (вторые нейроны чувствительности). Поверхностную чувствительность обеспечивает ядро спинномозгового пути тройничного нерва (nucleus tractus spinalis n.trigemini) протяженностью до 2-го шейного сегмента спинного мозга. Верхняя часть данного ядра сегментарно связана с медиальными отделами лица, а нижняя часть – с наружными. Глубокая чувствительность связана с мезенцефалическим ядром (nucleus mesencephalicus).

Часть аксонов вторых чувствительных нейронов вместе с двигательным ядром образуют стволовые рефлекторные дуги. Основная же часть аксонов вторых нейронов переходит на противоположную сторону, и вместе с проводниками спинальной чувствительности, направляются к таламусу, где находятся третьи нейроны общей чувствительности. Аксоны третьих нейронов проходят через заднюю часть заднего бедра внутренней капсулы и заканчиваются в коре нижней части постцентральной извилины теменной доли мозга.

I-я ветвь тройничного нерва обеспечивает чувствительность кожи лба и передней половины головы, лобной пазухи, глазного яблока, слезной железы и верхней части слизистой оболочки носа, мозговых оболочек передней и средней черепных ямок; II-я ветвь - чувствительность средней части лица, включая гайморову пазуху, зубы верхней челюсти и нижнюю часть слизистой оболочки носа; III-я ветвь – чувствительность нижней части лица, включая зубы нижней челюсти, передние 2/3 языка и дно слизистой оболочки рта, переднюю часть ушной раковины и наружного слухового прохода и значительный участок височной территории.

Двигательное ядро (nucleus motorius) тройничного нерва располагается в покрышке варолиева моста. Его волокна, выйдя из моста, образуют двигательный корешок тройничного нерва, идут далее в составе III ветви (n. mandibularis) и иннервируют жевательную мускулатуру: mm. Masseter (собственно жевательные мышцы), temporalis (височные), pterygoideus lateralis et medialis (крыловидные латеральная и медиальная мышцы), mylohyoideus (челюстно-подъязычная), переднее брюшко m.digastricus (двубрюшной), tensor tympani, tensor veli palatini.

Жевательные, височные и крыловидные медиальные мышцы, сокращаясь, поднимают и прижимают нижнюю челюсть к верхней челюсти. Движение нижней челюсти в стороны обеспечивается крыловидными мышцами, а ее движение вперед – крыловидными латеральными мышцами. Сокращение латеральной и медиальной крыловидных мышц одной стороны приводит к отклонению нижней челюсти в противоположную сторону. Челюстно-подъязычные и двубрюшные мышцы, сокращаясь, удерживают подъязычную кость и способствуют опусканию нижней челюсти, а во время акта глотания – проталкиванию пищи в глотку. Сокращение M. tensor tympani обеспечивает необходимое напряжение барабанной перепонки, а m.tensor veli palatini – тонус мягкого неба, поднятие небной занавески и расширение евстахиевой трубы во время глотания и вхождение воздуха в барабанную полость.

Центральные двигательные нейроны для произвольного акта жевания находятся в 5-м слое коры нижней части обеих прецентральных извилин. Посредством кортико-нуклеарных путей они имеют двусторонние связи с тригеминальными двигательными ядрами. Поэтому при одностороннем поражении центрального двигательного нейрона нарушения жевания не возникает. Оно возможно только при двустороннем поражении кортико-нуклеарных путей.

Тройничный нерв имеет функциональные связи с вегетативными образованиями головы, лица и шеи: парасимпатическими узлами (ресничным, крылонебным, ушным, подчелюстным, подъязычным), а так же с верхним шейным симпатическим узлом, симпатическими периартериальными сплетениями ветвей наружной и внутренней сонных артерий. Патология вегетативных структур сопровождается развитием секреторных, вазомоторных и трофических нарушений.

Методика исследования. Уточняют у пациента наличие и характер болевых ощущений или парестезий в области лица. Пальпаторно определяется болезненность точек I, II и III ветвей тройничного нерва. Исследуют поверхностную и глубокую чувствительность в симметричных участках лица в зонах иннервации всех трех ветвей, а также в сегментарных зонах Зельдера. Отмечают, не происходит ли девиация нижней челюсти при открывании рта. Определяют степень напряжения жевательных мышц при стиснутых зубах.

Поражение отдельных ветвей V нерва проявляется расстройством всех видов чувствительности в зоне их иннервации. При поражении ядра спинномозгового пути нарушается поверхностная чувствительность по сегментарному типу на одноименной половине лица. Частичное же поражение данного ядра проявляется нарушением поверхностной чувствительности в зонах Зельдера: если поражается оральная часть ядра возникает гипестезия в участках лица, расположенных вблизи средней линии (лоб, нос, губы); при поражении каудальной части ядра полоска гипестезии выявляется на боковой поверхности лица, и проходит ото лба к уху и подбородку.

При поражении корешка тройничного нерва возникает расстройство всех видов чувствительности в зоне иннервации всех трех ветвей на стороне поражения. Такая же симптоматика отмечается при поражении гассерова узла, при этом могут наблюдаться герпетические пузырьковые высыпания.

Дисфункция двигательного ядра или двигательных волокон третьей ветви тройничного нерва ведет к развитию периферического пареза или паралича жевательных мышц на стороне очага: отмечаются атрофия и слабость жевательных мышц, девиация нижней челюсти в сторону поражения. При двустороннем поражении указанных структур тройничного нерва нижняя челюсть отвисает.

При раздражении нейронов двигательного ядра тройничного нерва возникает тоническое напряжение жевательной мускулатуры (тризм). При этом жевательные мышцы напряжены и тверды на ощупь, зубы настолько крепко сжаты, что раздвинуть их невозможно. Тризм может возникать также при раздражении центральных двигательных нейронов коры нижней части прецентральных извилин. Тризм развивается при столбняке, тетании, эпилептическом припадке, менингите, опухолях ствола мозга. При этом нарушается или совсем невозможен прием пищи, нарушена речь, наблюдаются расстройства дыхания.

Для оценки функционального состояния тройничного нерва исследуют также надбровный, корнеальный, коньюктивиальный и нижнечелюстной рефлексы. Надбровный рефлекс вызывается ударом молоточка по переносице или надбровной дуге, при этом происходит смыкание век (рефлекторная дуга V, VII нервы). Исследование корнеального и коньюктивиального рефлексов производится путем легкого прикосновения кусочком ваты или полоской бумаги к роговице или коньюктиве, при этом происходит смыкание век (рефлекторная дуга V, VII нервы). Нижнечелюстной рефлекс исследуют путем постукивания молоточком по подбородку при слегка приоткрытом рте: происходит смыкание челюстей в результате сокращения жевательных мышц (дуга рефлекса включает чувствительные и двигательные волокна V нерва).

При поражении I ветви тройничного нерва отмечается выпадение роговичного и надбровного рефлексов на стороне очага. При поражении III ветви тройничного нерва выпадает нижнечелюстной рефлекс.